風濕醫(yī)生為何都建議補維生素D？怎么補才正確？

板橋胡同37號 2023-07-30 發(fā)布于天津

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先盤一盤，維生素D缺乏與風濕病的發(fā)生有關系嗎？

撰文 | eggber

維生素D除了是身體不可或缺的營養(yǎng)素以外，還能提高機體對鈣、磷的吸收，促進身體生長、骨骼鈣化，以及維持血液中檸檬酸鹽的正常水平等等。維生素D的缺乏會給人體帶來許多危害，包括典型的骨內(nèi)效應（佝僂病、軟骨病、骨質(zhì)疏松）和非典型骨外效應（心血管疾病、糖尿病、腫瘤、高血壓、慢性腎病、自身免疫性疾?。?。

近年來，研究發(fā)現(xiàn)維生素D具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用[1]，說明補充維生素D可能對風濕免疫疾病的防治也有影響。我們到底該如何選用維生素D？缺乏它會有什么危害？今天，小編就來和大家說說關于維生素D的那些事～

先盤一盤，維生素D缺乏與風濕病的發(fā)生有關系嗎？

類風濕關節(jié)炎

舉例來說，人體內(nèi)維生素D含量水平與類風濕關節(jié)炎的發(fā)展發(fā)生關系密切。具有活性的維生素D與細胞內(nèi)的維生素D受體結(jié)合，既可以改善人體骨質(zhì)疏松，又可以增強類風濕關節(jié)炎患者的免疫調(diào)節(jié)作用，改善患者的病情[2]。并且研究發(fā)現(xiàn)飲食中富含維生素D的婦女，發(fā)生類風濕關節(jié)炎的比例最低[3]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

除此之外，一項對西班牙人群的研究[4]發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者的25（OH）D₃水平較低。在一項開創(chuàng)性的研究中，Amital等人[5]測量了來自以色列和歐洲隊列的378名患者的25（OH）D₃水平，發(fā)現(xiàn)維生素D水平與疾病活動度成反比。這些SLE患者中生素D的缺乏與疾病光敏性、補體水平、藥物使用（抗瘧藥）相關。

除了列舉出的兩種風濕病，強直性脊柱炎、白塞病、硬皮病等都與維生素D缺乏存在一定關系，補充維生素D可使自身免疫性疾病的風險下降22%，長期補充維生素D有助預防自體免疫疾病，尤其對于≥50歲人群[6]。

判斷維生素D缺乏的依據(jù)，究竟是什么？

眾所周知，在人體內(nèi)源性維生素D中，絕大部分（約90%）維生素D在陽光照射下再經(jīng)皮膚合成，其余（約10%）是從食物中攝取。表皮中的7-脫氫膽固醇經(jīng)陽光紫外線照射后轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素D，然后在肝臟轉(zhuǎn)變成25羥基維生素D[25（OH）D]。

25（OH）D不僅比較穩(wěn)定（半衰期約為2～3周），而且是血液中維生素D的主要循環(huán)形式，是目前診斷維生素D是否缺乏的常用指標。

2023年更新的《維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識》[7]（后簡稱共識）綜合中國及國際最新研究進展，并結(jié)合中國國情，對維生素D營養(yǎng)狀況評價的一系列問題作出了規(guī)范化建議。其中提出建議對所有維生素D消耗或缺乏風險的人群，進行維生素D水平測定，參考判定值如下：

1、維生素D水平正常：人體血清25（OH）D含量≥20μg/L（或≥50nmol/L）。

2. 維生素D不足：12μg/L≤人體血清25（OH）D含量＜20μg/L[或30nmol/L≤人體血清25（OH）D含量＜50nmol/L]。

3. 維生素D缺乏：人體血清（血漿）25（OH）D含量＜12μg/L（或＜30nmol/L），長期維生素D缺乏與兒童佝僂病、成人骨質(zhì)軟化癥、骨質(zhì)疏松癥有關。

直入正題，那么維生素D該如何補？

共識提出應針對不同維生素D缺乏水平的人群進行評估，做出對應干預措施，以預防和延緩維生素D相關營養(yǎng)疾病的發(fā)生。總的來說，補充維生素D的方法有內(nèi)源性和外源性兩種種。

▌一、對于維生素D水平正?；虿蛔闳巳海灶A防維生素D缺乏為主。可采取的措施包括：

1. 每日保證陽光直接照射皮膚30min。人體所需維生素D約90%由皮膚內(nèi)合成，每天接受日光照射（包括漫射）約30min即可滿足人體維生素D的需求。小編溫馨提示，即便使用防曬霜，陽光也能讓皮膚實現(xiàn)不錯的維生素D合成效果[8]。

2. 攝入富含維生素D食物。非強化食品中天然維生素D主要來源于動物性食品，如高脂海魚、動物肝臟、蛋黃等，強化食品如配方奶粉、維生素A/D強化牛奶等。

3. 補充維生素D制劑。針對一些特殊人群（如嬰兒、孕婦、乳母及老年人），應據(jù)情況予以維生素D制劑補充約400~800U/d。

▌二、對于維生素D缺乏性佝僂病者需要予以維生素D治療，可采取的措施包括：

1. 增加戶外活動和日光照射，保證平均戶外活動1~2h/d。夏秋季節(jié)多曬太陽，主動增加日光照射。

2. 攝入保證富含維生素D的食物。適當添加補充含鈣豐富食物，如奶及奶制品、豆制品、海產(chǎn)品等或鈣強化食品。

3. 補充維生素D制劑。

補充治療可選擇口服或肌肉注射，多以口服為主，也可予以每日療法或大劑量沖擊療法，維生素D 2000 U/d為最小治療劑量，療程至少3個月，之后評估治療反應，確定是否需要進一步治療。

若存在影響胃腸道吸收維生素D情況時，可予以肌肉注射維生素D制劑15~30萬U/次，并根據(jù)需要結(jié)合口服藥物治療，用藥2個月左右后隨訪監(jiān)測。若隨訪癥狀、體征無改善應考慮其他病因引起的佝僂病，做進一步檢查或轉(zhuǎn)診。

4. 保證充足的鈣量攝入。鈣的補充以從食物中獲取最好，必要時可補充鈣劑（需要注意的是鈣劑補充并不能替代維生素D的補充）。

5. 2022年ESPEN微量營養(yǎng)素指南建議對于反復缺乏維生素D的患者，應連續(xù)服用維生素D 2個月，劑量為每日4000~5000U（100~125μg），使血液中的25（OH）D水平達到40~60μg/L，必要時可能需要補充更多的劑量。

▌三、哪些食物富含維生素D？含量有多少？

脂肪含量高的海魚、蛋黃、動物肝臟和奶油中維生素D含量相對較多，奶和瘦肉中含量較少，強化維生素D食品中含量差異較大。常見食物中維生素D含量如下：

表1 常見食物中維生素D含量［μg（U）/100g可食部］

既然維生素D這么有用，那我大量吃補劑就好了？

這樣就錯了，過而不及的道理大家都知道，“補”也是同樣的道理。

長期大量攝入維生素D，腸道吸收的鈣與磷會增加，容易引起血鈣濃度過高，可能出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿、腎結(jié)石或鈣鹽沉著等高鈣血癥的表現(xiàn)、伴有高鈣尿和低甲狀旁腺素血癥，稱為維生素D中毒，此時血清25（OH）D>224μg/L（560nmol/L）。

其常見原因有：短期內(nèi)多次給予大劑量維生素D治療佝僂?。换蝾A防量過大，每日攝入維生素D過多；或大劑量維生素D數(shù)月內(nèi)反復肌肉注射；或誤將其他骨骼代謝性疾病或內(nèi)分泌疾病診為佝僂病而長期大劑量攝入維生素D等。

所以，患者有維生素D補充治療的需求，在醫(yī)生的指導下進行很重要，擅自補充大量維生素D有風險。不同年齡人群維生素D可耐受最高攝入量見表3。

表2.不同年齡人群維生素D的可耐受最高攝入量［μg（U）］

通過膳食攝入的維生素D，一般不會引起中毒。也就是說，正常吃飯是吃不出維生素D中毒的！只有患者在大劑量補充維生素D藥品或者保健品時，才可能引發(fā)維生素D攝入過量或中毒。

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參考文獻：

[1]孫明姝,王吉波.維生素D在類風濕關節(jié)炎治療中的作用[J].臨床薈萃,2004,19(016):930-931.

[2]Cvek, M.; Kali?anin, D.; Bari?, A.; Vuleti?, M.; Gunja?a, I.; Torlak Lovri?, V.; ?krabi?, V.; Punda, A.; Boraska Perica, V. Vitamin D and Hashimoto’s Thyroiditis: Observations from CROHT Biobank. Nutrients 2021, 13, 2793.

[3]Bikle, D.D. Vitamin D and the skin: Physiology and pathophysiology. Rev. Endocr. Metab. Disord. 2012, 13, 3–19.

[4]Ruiz-Irastorza, G.; Egurbide, M.V.; Olivares, N.; Martinez-Berriotxoa, A.; Aguirre, C. Vitamin D deficiency in systemic lupus erythematosus: Prevalence, predictors and clinical consequences. Rheumatology 2008, 47, 920–923.

[5]Amital, H.; Szekanecz, Z.; Szücs, G.; Dankó, K.; Nagy, E.; Csépány, T.; Kiss, E.; Rovensky, J.; Tuchynova, A.; Kozakova, D.; et al. Serum concentrations of 25-OH vitamin D in patients with systemic lupus erythematosus (SLE) are inversely related to disease activity: Is it time to routinely supplement patients with SLE with vitamin D? Ann. Rheum. Dis. 2010, 69, 1155–1157.

[6]Cantorna, M.T.; Snyder, L.; Arora, J. Vitamin A and vitamin D regulate the microbial complexity, barrier function, and the mucosal immune responses to ensure intestinal homeostasis. Crit. Rev. Biochem. Mol. Biol. 2019, 54, 184–192.

[7]中國營養(yǎng)學會健康管理分會. 維生素D營養(yǎng)狀況評價及改善專家共識[J]. 中華健康管理學雜志, 2023, 17(4): 245-252.

[8]https://www.ncbi.nlm./pmc/articles/PMC5336429/