眾所周知，在高血壓及各種心血管病的發(fā)生發(fā)展過程中，交感神經(jīng)興奮始終發(fā)揮著重要作用。心率可以作為反映交感神經(jīng)興奮性的一個直觀指標，但它能否作為高血壓治療的靶標，臨床上還存在爭議。為進一步探究心率與高血壓之間的關(guān)系，9月19日，在2015年中國高血壓年會與第17屆國際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會 上，“心在線”就這一話題專門采訪了南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院黃峻教授。黃峻教授的一些重要觀點，為我們澄清這一問題指明了方向。

采訪專家簡介

黃峻教授，現(xiàn)任南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（即江蘇省人民醫(yī)院）心內(nèi)科主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師；兼任中國高血壓聯(lián)盟副主席，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會心力衰竭專業(yè)組名譽組長，美國心臟病學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會專家會員（FACC、FESC）；主要從事心內(nèi)科臨床工作，尤其是心力衰竭、高血壓和高脂血癥的診治，以及心血管疾病的藥物治療及療效評價；主持了我國多部心力衰竭診斷和治療指南的編寫工作；主持和參與了數(shù)十項臨床研究，包括多項國際多中心研究；主編專著16部，參編教科書和專著18部。

我們知道，交感神經(jīng)興奮是高血壓發(fā)病的重要機制之一，并且貫穿于心血管事件鏈的發(fā)生發(fā)展過程中。交感神經(jīng)興奮在全身有多種表現(xiàn)，包括心率增快。請問心率能夠作為高血壓治療的靶標嗎？

心率與心血管病之間的關(guān)系是一個爭論了幾十年的話題。減慢心率能不能使心血管病的預(yù)后改善，還缺少充分證據(jù)。這其中最重要的原因是，之前沒有單純減慢心率的藥物。

現(xiàn)在有了伊伐布雷定這種新藥，它對心衰患者的治療作用基本肯定。伊伐布雷定通過減慢心率，使心衰患者的預(yù)后得到改善。它在冠心病治療中的證據(jù)不充分，有矛盾之處，甚至有負面的證據(jù)。在高血壓治療領(lǐng)域中，伊伐布雷定還缺乏證據(jù)。因為伊伐布雷定不屬于抗高血壓藥物，倫理上不能開展這樣的臨床研究。

所以，對于這一問題，如今仍然是個懸案。對于心率，我們還不能說它是心血管病的危險因素，但對心衰人群而言，它是重要的治療靶標。未來需要開展更多的研究。

為什么臨床上很重視心率這一指標？

這是因為心率在一定程度上可以反映交感神經(jīng)的興奮。我們知道，交感神經(jīng)興奮與多種心血管病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，如心肌梗死、心臟性猝死的發(fā)生。在心血管病的整個發(fā)展過程中，均有交感神經(jīng)興奮的作用在里面。各種心血管事件的發(fā)生，也有交感神經(jīng)過度興奮的作用在其中。

所以，在各種心血管病的防治中，不管是心肌梗死、心臟性猝死、還是冠心病的防治，我們還是希望可以控制交感神經(jīng)過度興奮。最簡單的例子，交感神經(jīng)過度興奮， 猝死的風(fēng)險就高?，F(xiàn)在我們經(jīng)?？吹矫蒜赖膱蟮?，這些名人多處于中青年期，其猝死多多少少有交感神經(jīng)過度興奮的因素在里面。

要預(yù)防交感神經(jīng)過度興奮，現(xiàn)在主要是使用β受體阻滯劑。β受體阻滯劑的本質(zhì)是抑制交感神經(jīng)興奮，有降低血壓和心率的作用。對于交感神經(jīng)興奮引起的各種問題，β受體阻滯劑均有一定的防治作用。

如何確定患者是否有交感神經(jīng)興奮？方法有很多。但是，臨床上適用的指標幾乎沒有。例如，可以測定血液中兒茶酚胺的水平，但測定方法通常很復(fù)雜，價格昂貴，而且也不一定準確。進行肌肉神經(jīng)微電極的刺激，更不容易做到。

因此，在排除其他可能導(dǎo)致心率增快的情況之后，對于同一個人，在不同情況下，其心率的快慢變化可以在一定程度上反映交感神經(jīng)的興奮程度。從這個角度來看，心率是一個比較直觀的反映交感神經(jīng)興奮的指標。所以，可以將心率作為防治心血管病的一個抓手；控制心率，控制交感神經(jīng)興奮，有助于心血管病的防治。

在冠心病和心衰的治療中，需要將心率降低到一定的目標水平，參考的就是安靜狀態(tài)下測得的竇性心率。所以，沒有必要爭論心率是否是一個精確的指標，但它有很重要的參考價值，是一個直觀、容易獲得的重要指標，而且不花一分錢。

那么，心率在多少次以上就需要控制？

對于心衰患者，要求將心率控制在55~60次/分，這是指南已經(jīng)明確規(guī)定的。對于冠心病患者，也要求將心率控制在55~60次/分。在心絞痛發(fā)作時，可以將心率控制得更低些，如50~55次/分。因為心率過快，心肌耗氧量增加，故心絞痛的情況下心率要控制得更低。在病情穩(wěn)定之后，將心率控制在55~60次/分就可以。

至于高血壓患者的心率控制，目前指南沒有明確規(guī)定，只有中國專家建議的目標。例如，心率超過80次/分，需要控制；心率超過75次/分，可以考慮控制。心率控制的目標是60~75次/分之間。從現(xiàn)有的資料來看，將高血壓患者的心率控制在60~75次/分之間比較合適。因為有證據(jù)顯示，心率超過80次/分，心血管事件的風(fēng)險將明顯增高。

對于心率超過80次/分的高血壓患者，需要使用β受體阻滯劑治療嗎？

靜息心率是在清晨起床前測得的心率，或者在安靜的環(huán)境中休息10~15分鐘，而后測得的心率。如果靜息心率超過80次/分，需要使用β受體阻滯劑治療。

如果高血壓患者之前未使用β受體阻滯劑，可以考慮加用；也可以減少原來藥物的用量，增加β受體阻滯劑。我們希望不僅將血壓降下來，而且也能將心率降下來，將血壓和心率控制在比較理想的水平。

現(xiàn)在包括美國JNC8在內(nèi)的多部指南，均強調(diào)對于心率偏快的患者，應(yīng)該使用β受體阻滯劑。按照指南，使用β受體阻滯劑有一些強制性適應(yīng)證，例如交感神經(jīng)興奮的人群，在心率偏快、焦慮緊張、工作壓力大等情況下，可以考慮加用β受體阻滯劑，在降低血壓的同時，也可以減慢心率。

在使用β受體阻滯劑的時候，它的劑量如何確定？

使用β受體阻滯劑應(yīng)該從小劑量開始。先觀察它的效果，看靜息心率的下降情況，然后再進行調(diào)整。β受體阻滯劑降低心率，事實上有一定的規(guī)律可循。以美托洛爾為例，如果患者的心率在80次/分以上，美托洛爾25~50 mg大概可使心率降低10次/分左右。如果患者的心率更高，美托洛爾50 mg可以將心率降低至75次/分左右。如果患者的心率在75~80次/分之間，半片美托洛爾可能就夠了。根據(jù)患者的靜息心率、使用β受體阻滯劑的劑量，可以大致判斷出能將心率降低多少。

不過，值得注意的是，不同于冠心病和心衰患者的嚴格心率控制，對高血壓患者的心率，我們不要求降得太低，使心率維持在適度的水平即可。