新一代中青年人得到了這個(gè)時(shí)代所贈(zèng)予的前所未有的紅利，也承受著這個(gè)時(shí)代所帶來(lái)的難以想象的壓力。然而，對(duì)于中青年人而言，“爆棚”的壓力并不僅僅危害精神健康，更是帶來(lái)了實(shí)質(zhì)性的軀體疾患，其中長(zhǎng)期精神壓力是公認(rèn)的高血壓患病的危險(xiǎn)因素。那么，高壓力時(shí)代下的中青年高血壓有何獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，管理上又有何特殊之處呢?

高交感狀態(tài)是心理壓力引起血壓升高的主要機(jī)制，也是中青年高血壓有別于老年高血壓的病理生理學(xué)改變。

當(dāng)暴露于反復(fù)的急性或慢性壓力和環(huán)境壓力時(shí)，交感神經(jīng)活動(dòng)頻繁增加，可直接通過(guò)血管收縮、血管緊張度增加導(dǎo)致血壓升高，另外還可激活兒茶酚胺、去甲腎上腺素和腎上腺素的分泌增加，進(jìn)一步地導(dǎo)致血壓持續(xù)升高。同時(shí)，大量研究表明交感神經(jīng)的過(guò)度興奮是高血壓靶器官損傷的重要原因，是影響長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵因素。因此，在臨床實(shí)踐中，尤其是中青年高血壓患者管理中，應(yīng)重視交感神經(jīng)過(guò)度激活的問(wèn)題。

交感神經(jīng)過(guò)度激活可引起多種主觀癥狀和客觀體征變化，包括呼吸增快、腳踝水腫、頭痛頭暈、瞳孔散大、視物模糊、牙齦增生、發(fā)汗障礙及心率增快等，其中心率的變化更易觀測(cè)和察覺，心率增快視為交感神經(jīng)活性的“窗口”。

除了作為交感神經(jīng)評(píng)價(jià)的客觀指標(biāo)，靜息心率還是高血壓患者的心血管疾病和致命事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。一項(xiàng)橫斷面研究結(jié)果顯示，與血壓正常且靜息心率≤80次/分受試者相比， 靜息心率>80次/分的高血壓患者卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高(OR=5.47，95% CI 3.13-9.56)。

因此，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均強(qiáng)調(diào)心率血壓雙重管理的重要性。

在多重因素影響下，目前我國(guó)中青年高血壓形勢(shì)不容樂觀，患病率逐年升高，而知曉率、治療率及控制率偏低。而且中青年高血壓具有隱匿性、易被忽視及長(zhǎng)期預(yù)后差等特點(diǎn)。因此，加強(qiáng)中青年高血壓管理迫在眉睫。

高交感狀態(tài)是中青年高血壓獨(dú)特的病理生理學(xué)機(jī)制，中青年高血壓患者常常合并心率增快，因此在中青年高血壓患者的治療中在關(guān)注血壓達(dá)標(biāo)的同時(shí)也需兼顧心率管理，而β受體阻滯劑能夠有效抑制交感活性，促進(jìn)中青年高血壓患者的血壓心率雙重達(dá)標(biāo)，改善中青年高血壓患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

一項(xiàng)單中心、雙盲、隨機(jī)、交叉研究的結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片較苯磺酸氨氯地平顯著降低清晨、24h、覺醒和睡眠時(shí)的率壓乘積(心率與收縮壓相乘)，P值均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Maphy研究則進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，與利尿劑組相比，美托洛爾組顯著降低猝死風(fēng)險(xiǎn)30%，顯著減少總死亡風(fēng)險(xiǎn)22%。鑒于這些充分、明確和全面的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)內(nèi)外指南均一致推薦β受體阻滯劑適用于中青年高血壓患者。

需要注意的是，β受體阻滯劑是一類異質(zhì)性藥物，β受體阻滯劑本身之間有差別，同類之間也存在差別，臨床應(yīng)用中應(yīng)注意合理選擇。

一項(xiàng)納入13個(gè)試驗(yàn)的90935例受試者的薈萃分析顯示，以美托洛爾為代表的親脂性β受體阻滯劑較以阿替洛爾為代表的親水性β受體阻滯劑可顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)37%。此外，即使都是美托洛爾，不同劑型(琥珀酸美托洛爾緩釋片和酒石酸美托洛爾片)兩者之間也存在顯著的差異。

琥珀酸美托洛爾緩釋片是多單位微囊系統(tǒng)設(shè)計(jì)，進(jìn)入胃內(nèi)可迅速崩解，微囊釋放并廣泛分布于消化道中，隨后微囊中藥物被滲入的消化液溶解，形成飽和溶液，以零級(jí)釋放，因此服藥后血藥濃度無(wú)明顯峰谷，確保24小時(shí)平穩(wěn)釋放，即使在目標(biāo)劑量應(yīng)用時(shí)也能保持良好的β1受體選擇性，不易干擾β2受體阻滯，所以能平穩(wěn)、持續(xù)、安全降壓。

酒石酸美托洛爾片則是短效制劑，起效快，作用時(shí)間相對(duì)較短，從而更容易調(diào)整劑量，可用于急性期病情不穩(wěn)定的患者初始應(yīng)用時(shí)，以及劑量的快速滴定。

迄今為止，高血壓的控制依然是一大世紀(jì)難題，《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示：我國(guó)高血壓患病率高達(dá)23.2%，而控制率卻僅僅為16.8%。因此，對(duì)于大多數(shù)高血壓患者而言，包括中青年高血壓患者，國(guó)內(nèi)外指南均表示聯(lián)合降壓可作為初始治療。

C+B聯(lián)合，是各指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合方案之一，其在作用機(jī)制及臨床療效上具有明確的互補(bǔ)性，能夠減輕彼此的不良反應(yīng)，同時(shí)有利于血壓、心率的雙重達(dá)標(biāo)。

一方面，CCB可引起反射性交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率增快、心肌耗氧增加，而β受體阻滯劑抑制交感激活抵消這一不良反應(yīng)。

另一方面，β受體阻滯劑可收縮外周血管，而CCB恰能擴(kuò)張外周血管。因此C+B能夠有效減輕彼此的不良反應(yīng)。HOT-China研究是在53040例中國(guó)高血壓病患者中進(jìn)行的HOT研究治療方案(美托洛爾聯(lián)合非洛地平)的短期臨床觀察試驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)C+B在顯著降低高血壓患者血壓水平的同時(shí)，還可顯著降低高血壓患者心率達(dá)7%。

總 結(jié)：心率增快標(biāo)志交感神經(jīng)過(guò)度激活，與心血管疾病發(fā)生顯著相關(guān)，國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均強(qiáng)調(diào)高血壓患者降壓的同時(shí)應(yīng)管理心率。我國(guó)中青年高血壓已占高血壓總?cè)巳旱?1%，且治療和控制現(xiàn)狀差，常伴心率增快，心血管風(fēng)險(xiǎn)更高。權(quán)威指南一致推薦，β受體阻滯劑優(yōu)先用于中青年、交感神經(jīng)過(guò)度激活/心率增快的高血壓患者。此外，多項(xiàng)研究證實(shí)，β受體阻滯劑聯(lián)合CCB治療，顯著改善患者血壓達(dá)標(biāo)率、降低心率，是為優(yōu)化聯(lián)合治療方案之一，