（作者：北京大學(xué)人民醫(yī)院 孫寧玲，轉(zhuǎn)自《中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)》2015-1-15 C8版）

依據(jù)高血壓發(fā)病的神經(jīng)體液學(xué)說(shuō)，交感神經(jīng)過(guò)度激活是高血壓發(fā)病的重要機(jī)制之一。研究顯示，與正常人群相比，高血壓患者的肌肉交感神經(jīng)活性顯著增加；中國(guó)學(xué)者葉亮等進(jìn)行的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群相比，高血壓患者總?cè)ゼ啄I上腺素釋放顯著增加。同時(shí)，交感神經(jīng)過(guò)度激活在高血壓患者中普遍存在，研究發(fā)現(xiàn)，有40%~65%的高血壓患者存在肌肉交感神經(jīng)活性增加。

對(duì)不同年齡段的高血壓患者和對(duì)照人群進(jìn)行分層分析（n=106）發(fā)現(xiàn)，年輕患者（≤30歲）、中年患者（31~50歲）和偏老年>51歲的患者與正常同年齡段人群相比均存在交感神經(jīng)過(guò)度激活，提示各年齡組高血壓患者都存在交感神經(jīng)過(guò)度激活（Hypertension 1989,13:870）。此外，另有研究發(fā)現(xiàn)中青年高血壓患者更易伴發(fā)交感神經(jīng)活性的增加。戈?duì)柎奶梗℅oldstein DS）等針對(duì)78項(xiàng)研究的匯總分析發(fā)現(xiàn)，40歲以下年齡的高血壓患者中68.75%存在交感神經(jīng)過(guò)度激活，年齡≥40歲的患者該比例為23.53%，提示青年患者中交感神經(jīng)過(guò)度激活更加常見(jiàn)（Hypertension 1983,5:86）。

交感神經(jīng)過(guò)度激活與高血壓患者的非心血管事件（高血壓腎?。┖托难苁录ㄗ笫曳屎襁M(jìn)展、動(dòng)脈粥樣硬化和猝死）相關(guān)，說(shuō)明交感神經(jīng)過(guò)度激活有多方面的危害。鑒于交感神經(jīng)激活是高血壓患者常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，且在40歲以下的青年患者中較普遍存在，同時(shí)由于交感神經(jīng)激活的危害是多方面的，因此我們?cè)谂R床實(shí)踐中應(yīng)重視交感神經(jīng)過(guò)度激活的問(wèn)題。尤其研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)高血壓人群存在較多的低腎素、高交感活性，所以我們更應(yīng)多關(guān)注高交感活性高血壓患者的治療問(wèn)題（中華高血壓雜志 2011,19:701）。

交感神經(jīng)激活可引起患者多種主觀(guān)不適癥狀，包括呼吸加快、多汗、面部潮紅、瞳孔擴(kuò)大和眩暈等。這些主觀(guān)癥狀有助于我們判斷是否存在交感神經(jīng)激活，但是我們需要更為客觀(guān)地反映交感神經(jīng)激活的標(biāo)志。研究顯示，心率是反映交感神經(jīng)活性的重要客觀(guān)標(biāo)識(shí)。一項(xiàng)研究共納入243位年齡為（50.0±12.1）歲的受試者，其中38位是血壓正常的健康對(duì)照，113例是未經(jīng)治療的嚴(yán)重高血壓患者，27 例是血壓正常的肥胖患者，65 例為充血性心衰患者。測(cè)量每位受試者在10分鐘仰臥后的平均動(dòng)脈壓、心率、靜脈血漿去甲腎上腺素水平和節(jié)后傳出肌肉交感神經(jīng)活性。結(jié)果顯示，心率與肌肉交感神經(jīng)活性和去甲腎上腺素水平均顯著相關(guān)（P值均＜0.0001）（J Hypertens 1998,16:1635）。臨床實(shí)踐中，在交感激活狀態(tài)的一系列表現(xiàn)中，心率的變化更易觀(guān)測(cè)和察覺(jué)，因此被視為評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性的窗口。

除了能夠反映交感神經(jīng)活性之外，心率還與高血壓患者的心血管事件相關(guān)。2012年發(fā)表的一項(xiàng)研究分析了VALUE試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)共納入15193例高血壓患者并隨訪(fǎng)5年，根據(jù)患者1年時(shí)的心率進(jìn)行分組，評(píng)估心率與心血管事件的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在血壓控制良好的患者中（＜140/90 mmHg），心率處于五等分位最高組（> 80 次/分）的患者比其他4組的心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加53%（P＜0.001）。血壓未得到良好控制的患者中，心率處于五等分位最高組的患者較其他4組患者的心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增加34%（P=0.002），這提示心率可有效預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管事件，且該預(yù)測(cè)作用獨(dú)立于血壓水平（Am J Cardiol 2012,109:685-92）。經(jīng)典的弗雷明漢研究納入4530例年齡在35~74歲，收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg且不使用降壓藥物的患者，隨訪(fǎng)36年，評(píng)估這些患者心率與心血管死亡和非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。結(jié)果也顯示，無(wú)論是男性還是女性高血壓患者，冠心病死亡率、心血管死亡率和全因死亡率均隨著心率增快而增加。

心率增快參與并促進(jìn)心血管事件發(fā)生的主要機(jī)制為：①心率增快在增加心肌氧耗量的同時(shí)，因降低側(cè)支灌注壓和減少側(cè)支循環(huán)會(huì)引起心肌供氧減少，這可能會(huì)促進(jìn)心肌缺血、心律失常、左室功能障礙、急性冠脈綜合征、心衰和猝死的發(fā)生；②心率增快時(shí)，心臟舒張期灌注時(shí)間縮短，同時(shí)舒張期峰值冠脈流速明顯增加，使得冠脈內(nèi)皮切應(yīng)力增加，冠脈血管壁應(yīng)力增加，內(nèi)皮進(jìn)而釋放生長(zhǎng)激素（如轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β）和縮血管肽（如內(nèi)皮素），這些物質(zhì)會(huì)增加血小板聚集并使一氧化氮合成相對(duì)減少，同時(shí)，血管搏動(dòng)的快速變化增加了對(duì)內(nèi)皮的機(jī)械損傷，上述因素共同促成了動(dòng)脈粥樣硬化病變的形成；③長(zhǎng)期心率增快會(huì)引起心臟合成去甲腎上腺素增加，交感神經(jīng)活性增加和心肌氧耗量增加可能對(duì)心肌細(xì)胞具有直接毒性作用，增加細(xì)胞凋亡且對(duì)心室重構(gòu)有不良影響。

2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESH/ESC）指南強(qiáng)調(diào)了積極管理心率對(duì)高血壓患者的重要意義。該指南推薦所有高血壓患者需進(jìn)行脈搏觸診以了解心率，并發(fā)現(xiàn)是否存在心律失常，尤其是房顫（ⅠB級(jí)建議）。該指南指出，在監(jiān)測(cè)血壓時(shí)應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)心率，因?yàn)殪o息心率可獨(dú)立預(yù)測(cè)嚴(yán)重情況下的心血管致死性事件的發(fā)生率，包括高血壓。

2014年庫(kù)蘭德（Courand PY）等最新發(fā)表的一篇綜述指出，“雖然很難界定靜息心率升高的閾值，但是綜合目前研究來(lái)看，當(dāng)靜息心率＞80~85次/分時(shí)，應(yīng)該予以臨床重視。”這是因?yàn)楹芏嘌芯恳呀?jīng)證實(shí)，當(dāng)心率＞80次/分時(shí)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。如托馬斯（Thomas F）等開(kāi)展的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列分析研究顯示（n=60343），心率超過(guò)80次/分與總膽固醇＞2.5 g/L、體重指數(shù)＞25 kg/m2、合并糖尿病和吸煙并列為高血壓患者心血管死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

國(guó)內(nèi)外高血壓指南（歐洲、加拿大、中國(guó)、日本等高血壓指南）均將β受體阻滯劑作為與其他4類(lèi)降壓藥物一樣地位的初始或聯(lián)合治療的藥物。β受體阻滯劑具有抑制交感神經(jīng)活性的作用。2010年中國(guó)高血壓防治指南明確指出，β受體阻滯劑主要通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。β受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動(dòng)力狀態(tài)的高血壓患者。β受體阻滯劑有助于高血壓患者實(shí)現(xiàn)心率、血壓的雙達(dá)標(biāo)。2015年中國(guó)臺(tái)灣高血壓指南也明確推薦β受體阻滯劑適用于心率＞80次/分的高血壓患者。同時(shí)，β受體阻滯劑還有顯著降低高血壓患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益。MAPHY研究將3234例男性高血壓患者用分層、隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照的方法分為兩組，分別接受美托洛爾（平均劑量為174 mg/d，n=1609）或利尿劑（氫氯噻嗪平均劑量46 mg/d或芐氟噻嗪平均劑量4.4 mg/d，n=1625）治療，共隨訪(fǎng)4.2年。顯示美托洛爾相比利尿劑可使總體死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低22%（P=0.028），單獨(dú)分析顯示心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)、致死性冠心病和致死性卒中風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低（圖，JAMA 1988,259(13):1976）。

交感神經(jīng)激活是高血壓的重要發(fā)病機(jī)制之一，在中青年高血壓患者中普遍存在，并可加速高血壓患者的靶器官損害。心率加快是交感神經(jīng)激活的重要標(biāo)志，結(jié)合其他主觀(guān)表現(xiàn)，正確識(shí)別交感神經(jīng)興奮性增高的高血壓患者至關(guān)重要。心率是高血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，對(duì)于心率＞80次/分的高血壓患者，積極開(kāi)展心率管理，抑制其交感神經(jīng)活性，是高血壓患者綜合管理的重要措施之一。β受體阻滯劑作為一種可降低心率、改善交感活性藥物受到指南推薦，在臨床實(shí)踐中對(duì)高交感心率增快（> 80 次/分）的患者，應(yīng)合理應(yīng)用并進(jìn)行有效的血壓和心率管理，這將為高血壓及心血管患者的預(yù)后帶來(lái)益處。