第二十九屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議（GW-ICC）于 2018 年 10 月 11～14 日在北京國(guó)家會(huì)議中心盛大召開(kāi)。與會(huì)期間，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院尹新華教授做了題為「如何看待心率成為高血壓的危險(xiǎn)因素」的專(zhuān)題報(bào)告，詳細(xì)講述了心率與血壓的密切關(guān)系及高血壓患者的心率管理。

心率增快是否成為高血壓的危險(xiǎn)因素存在爭(zhēng)議

心率和血壓是人體最重要的兩個(gè)生理指征，目前研究認(rèn)為心率是心血管事件的危險(xiǎn)因素，血壓則是心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心率增快很可能是一項(xiàng)重要的高血壓危險(xiǎn)因素，但國(guó)內(nèi)、外對(duì)此觀點(diǎn)都存在很大的爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要在于以下幾點(diǎn)：

第一，心率增快與高血壓之間的機(jī)制尚不明確；

第二，對(duì)伴有心率增快的高血壓患者是否需要進(jìn)行心率管理；

第三，高血壓患者進(jìn)行心率管理的心率切點(diǎn)是多少；

第四，高血壓患者心率管理的方法。

目前尚無(wú)臨床研究證據(jù)說(shuō)明對(duì)高血壓患者獨(dú)立控制血壓之外的心率管理是否能帶來(lái)臨床獲益，但多年的心率和血壓研究的循證證據(jù)已為這些爭(zhēng)議點(diǎn)提供了一些解決思路。

心率增快與高血壓的密切關(guān)系

臨床上許多高血壓患者伴有心率增快。一項(xiàng)國(guó)外的薈萃研究納入了 7735 例 40～59 歲男性受試者，并按照心率將研究對(duì)象分為 5 組，計(jì)算各組研究對(duì)象的收縮壓、舒張壓平衡值。研究發(fā)現(xiàn) 30% 以上的高血壓患者合并心率增快，且心率超過(guò) 80 次/分靜息心率的人的收縮壓和舒張壓都較高。這項(xiàng)研究顯示心率與高血壓的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。我國(guó)的臨床研究結(jié)果也證實(shí)了心率與高血壓嚴(yán)重程度有較強(qiáng)相關(guān)性。我國(guó)年齡 ≥ 65 歲人群或年齡＜65 歲人群中，收縮壓和舒張壓均隨心率的增快而增高。2015 年由孫寧玲教授牽頭的中國(guó)高血壓患者心率現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國(guó)約 1 / 3 以上的高血壓患者合并有心率增快；其中心率大于 80 次/分以上的高血壓患者占 38.2%。

國(guó)外 2017 年進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究納入了 4331 名正常人群并隨訪 3 年，對(duì)受試者基線時(shí)的心率采取分層分析。研究結(jié)果顯示，隨著心率增快，發(fā)生高血壓的比例逐漸增加，心率較快的成年人 3 年后進(jìn)展為高血壓風(fēng)險(xiǎn)較心率較慢組增加 61%（p＜0.05）。該項(xiàng)研究說(shuō)明了心率增快可預(yù)測(cè)正常血壓人群高血壓的發(fā)生。

多項(xiàng)臨床研究證明了心率增快是高血壓患者的一個(gè)重要特征，2016 年的歐洲高血壓指南也提出了該觀點(diǎn)。HARVEST 研究是一項(xiàng)前瞻性的隊(duì)列研究，該研究入組了 1103 名未接受抗高血壓治療的 1 級(jí)高血壓患者，平均隨訪 6.4 年，觀察基線診室心率和動(dòng)態(tài)心率是否為后續(xù)高血壓發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)基線心率增快者發(fā)生持續(xù)性高血壓的相對(duì)危險(xiǎn)是正常心率者的兩倍。

INVEST 研究把高血壓的人群按照心率分成多組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心率為 55～100 次/分的患者，心率每增加 5 次/分，主要終點(diǎn)事件（死亡、心肌梗死或卒中）增加 6%；心率＞75 次/分與心血管事件增加相關(guān)。Syst-Eur 研究以 79 次/分為切點(diǎn)，結(jié)果說(shuō)明心率升高顯著增加老年高血壓患者的全因死亡率達(dá) 89%。

VALUE 研究也發(fā)現(xiàn)心率可有效預(yù)測(cè)高血壓患者的心血管事件且獨(dú)立于血壓控制之外；該研究還發(fā)現(xiàn)在血壓控制良好的患者中，心率五等位分組最高組的患者比其他四組的心血管終點(diǎn)事件顯著高 53%（p<0.001）；在未控制血壓組，心率五等位分組最高組的患者比其他四組患者心血管終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)顯著高出 34% (p = 0.002)。I-SEARCH 研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者心率＞80 次/分與微量蛋白尿風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)。

高血壓患者心率增快也與主動(dòng)脈僵硬顯著相關(guān)，心率越快的 75 歲以上高血壓患者主動(dòng)脈僵硬度 PWV 每年的進(jìn)展情況更加嚴(yán)重。目前已有 12 項(xiàng)有關(guān)高血壓伴有快心率導(dǎo)致心血管事件及死亡率增加的研究，其中 11 項(xiàng)的結(jié)果說(shuō)明高血壓伴有快速心率可以增加心血管事件和死亡率。其中 Framingham 研究（一項(xiàng)權(quán)威性的研究）入選了 4530 例高血壓患者，隨訪了 36 年，結(jié)果顯示患者心率每增加 40 次/分，男性全因死亡率增加 118%，女性全因死亡增加 114%。

上述臨床研究證據(jù)顯示心率與血壓密切相關(guān)，有 30% 的高血壓患者伴有心率增快；心率增快的正常人群未來(lái)也有較大風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性高血壓人群。高血壓伴有心率增快會(huì)增加靶器官損害、心血管死亡和全因死亡。

心率增快和高血壓的共同機(jī)制

心率增快和高血壓的共同機(jī)制目前尚不明確，但交感神經(jīng)過(guò)度激活是其中的一個(gè)重要因素。心率增快是交感神經(jīng)過(guò)度激活的標(biāo)志。一項(xiàng)納入了 243 位受試者的臨床研究結(jié)果顯示隨著心率的增快，肌肉的交感神經(jīng)活性以及血漿中的去甲腎上腺素水平都顯著增加，而心率增加的快慢可作為評(píng)估交感神經(jīng)活性的簡(jiǎn)易臨床指標(biāo)。

心率增快之后交感神經(jīng)活性強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致心臟和血管的損害，交感神經(jīng)過(guò)度激活與高血壓發(fā)病和進(jìn)展顯著相關(guān)。臨床研究發(fā)現(xiàn)血壓越高的病人肌肉交感神經(jīng)活性的平均值越高。同時(shí)干預(yù)性研究中使用不同降壓藥物后仍然觀察到有主要心血管事件發(fā)生，這種高血壓治療中的「殘留風(fēng)險(xiǎn)」與血壓和交感神經(jīng)活動(dòng)未能正?；嘘P(guān)。

高血壓患者心率管理的切點(diǎn)

高血壓患者的心率管理切點(diǎn)依然是一個(gè)非常有爭(zhēng)議的問(wèn)題。臨床研究證明心率在 81～90 次/分的高血壓患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。故 2016 年歐洲高血壓伴心率增快專(zhuān)家共識(shí)推薦單純高血壓心率干預(yù)切入點(diǎn)為 80～85 次/分。

我國(guó)大樣本高血壓的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)心率 60～79 次/分的患者平均血壓最低且血壓達(dá)標(biāo)率最高。我國(guó)控制高血壓的綜合防治研究（CHIEF）顯示心率＞80 次/分時(shí)，心血管事件和全因死亡率均有顯著增加。因此，2017 年出臺(tái)的高血壓患者心率管理中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中提出我國(guó)高血壓患者心率干預(yù)的切入點(diǎn)為靜息心率＞80 次/分，24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心率＞75 次/分，超過(guò)該界值就需要對(duì)高血壓患者進(jìn)行心率管理。同時(shí)該共識(shí)也指出所有的高血壓患者在測(cè)量血壓的同時(shí)應(yīng)測(cè)量診室靜息心率。測(cè)量心率的流程為：

測(cè)量前應(yīng)至少休息 5 分鐘；聽(tīng)診觸摸脈搏計(jì)數(shù)心率時(shí)測(cè)量時(shí)間不應(yīng)短于 30 秒；診室測(cè)量心率＞80 次/分時(shí)，建議患者進(jìn)行家庭靜息心率策略測(cè)量；同時(shí)給予動(dòng)態(tài)心率監(jiān)測(cè)，以除外白大衣效應(yīng)。

高血壓患者的心率管理方法

高血壓患者的心率管理辦法亦存在一些爭(zhēng)議。2013 年，歐洲 ESH/ESC 高血壓指南提出高血壓患者需積極管理心率。指南推薦所有高血壓患者需進(jìn)行脈搏觸診以了解心率，并發(fā)現(xiàn)是否存在心率失常，尤其是房顫。2016 年歐洲高血壓伴心率增快患者管理的專(zhuān)家共識(shí)也提出高血壓患者心率管理應(yīng)受到更多關(guān)注，并明確指出心率增快是高血壓患者的普遍特征，控制心率增快可以使大部分高血壓人群獲益。

對(duì)于高血壓患者的心率管理，首先要分析高血壓患者心率增快的原因，有生理性原因、病理性原因、藥物性原因及心血管疾病。對(duì)于確認(rèn)高血壓伴靜息心率增快的患者，應(yīng)首先排查引起心率增快的基礎(chǔ)疾病及其他因素，如貧血、甲亢、焦慮等，如存在，宜首先針對(duì)原發(fā)疾病和因素進(jìn)行治療。

對(duì)于高血壓伴有單純心率增快的患者的治療，首先推薦非藥物治療，如漸進(jìn)性的增加體育鍛煉，尤其是有氧運(yùn)動(dòng)；進(jìn)行膳食干預(yù)，控制體重，戒煙戒酒，不宜大量飲用咖啡和濃茶。對(duì)于非藥物治療不能緩解或不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者，推薦藥物治療。藥物治療主要推薦β受體阻滯劑和非二氫吡啶類(lèi) CCB，其中β受體阻滯劑是首選，其作用主要是抑制交感神經(jīng)的活性；非二氫吡啶類(lèi) CCB 沒(méi)有抑制交感神經(jīng)的活性，適用于β阻滯劑不能耐受或非交感神經(jīng)原因?qū)е碌男穆士斓幕颊?。我?guó)在 2013 年提出了β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專(zhuān)家指導(dǎo)建議，指出高血壓治療的降壓的同時(shí)，需要常規(guī)檢測(cè)并控制心率。

對(duì)于合并其他心血管疾病（如心衰、房顫和主動(dòng)脈夾層）的高血壓患者需要依照相關(guān)指南進(jìn)行積極的管理與治療。