近年來，高血壓伴心率增快患者的心率管理問題逐漸受到重視，國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，心率增快很可能是一項重要的心血管危險因素，可增加心血管事件和死亡風(fēng)險，且損傷靶器官、影響高血壓密切相關(guān)的多種內(nèi)分泌、腎臟和神經(jīng)內(nèi)科疾病。

高血壓患者心率干預(yù)的切點

歐洲高血壓學(xué)會專家組認為，根據(jù)現(xiàn)有的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，高血壓患者和普通人群的心率干預(yù)切點為80 ~ 85次/min。我國專家共識建議將我國高血壓患者的心率干預(yù)切點定義為靜息心率> 80次/min。

不同人群心率控制靶點不同，高血壓合并射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭患者，在血壓能耐受的情況下，建議控制靜息心率＜70次/min；合并穩(wěn)定型冠心病患者的靜息心率建議控制在55～60次/min；合并糖尿病的患者靜息心率維持在60～70次/min較為理想；合并慢性腎臟病、缺血性腦卒中的患者建議控制在80次/min以下。

高血壓患者心率管理的干預(yù)方法

高血壓合并心率增快的藥物治療

藥物治療首選兼有減慢心率和降低交感神經(jīng)興奮性作用的抗高血壓藥物—β受體阻滯劑。β受體阻滯劑主要分為3類(表1)：

第1類，非選擇性β受體阻滯劑，代表藥物有普萘洛爾，因阻斷β₂受體，不良反應(yīng)多，且系短效藥，已很少用于高血壓的治療。

第2類，選擇性β₁受體阻滯劑，國內(nèi)主要代表藥物有美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾。既往臨床研究證實阿替洛爾心血管保護作用較弱，陽性證據(jù)支持率低，所以一般較少推薦使用。

第3類，同時作用于β和α₁受體的阻滯劑，主要藥物有卡維地洛、阿羅洛爾和拉貝洛爾。

α/β受體阻滯劑適用于交感神經(jīng)興奮型高血壓、合并糖脂代謝紊亂的高血壓、難治性高血壓，或者伴快速性心律失常、冠狀動脈性心臟病（冠心?。⒙孕牧λソ?、交感神經(jīng)活性增高和高動力狀態(tài)的高血壓患者。

表1  我國常用的兼具降壓和減慢心率作用的藥物

不能耐受β受體阻滯劑或非交感激活的心率增快患者可以考慮選用非二氫砒啶類CCB藥物，可減慢心率但不抑制交感活性。對于不能耐受β受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB的高血壓伴心力衰竭或冠心病患者，可以考慮應(yīng)用伊伐布雷定，可減慢心率，對血壓基本無影響。

總結(jié)

高血壓患者首先強調(diào)控制血壓達標(biāo)，兼顧心率管理，心率干預(yù)切點定義為靜息心率> 80次/min。對高血壓合并不同疾病患者，應(yīng)按照相應(yīng)指南將心率控制至靶心率。

對于高血壓伴靜息心率增快的患者，應(yīng)首先排查相關(guān)病因及誘因，進行有效生活方式干預(yù)，藥物治療優(yōu)先推薦心臟高選擇性長效β₁受體阻滯劑，對肥胖、血糖增高和血脂異?；颊咄扑]使用β和α₁受體阻滯劑(如阿羅洛爾、卡維地洛)。

此外，中華腎臟病學(xué)會的指南指出，阿羅洛爾等β和α₁受體阻滯劑對CKD合并高血壓患者具有獨特的應(yīng)用價值。高血壓患者心率管理流程如下圖：

主要參考文獻：

[1]孫寧玲，霍勇，黃峻. 中國高血壓患者心率現(xiàn)狀調(diào)查[J]. 中華高血壓雜志，2015，23(10):934-939.

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