• 北京大學(xué)人民醫(yī)院   骨關(guān)節(jié)科   李虎 (副主任醫(yī)師)  

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一概述

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分為部分斷裂和完全性斷裂兩類，前者稱為踝關(guān)節(jié)的扭傷或捩?zhèn)?，后者可發(fā)生踝關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶或部分骨間膜同時損傷時，可出現(xiàn)下脛腓分離和距骨向外脫位。臨床上以外踝的腓距前韌帶損傷和下脛腓前韌帶損傷為多見，三角韌帶損傷常合并在踝關(guān)節(jié)骨折脫位中。

二病因

直接暴力、間接暴力及肌肉拉傷均可致傷。

三臨床表現(xiàn)

1.外踝韌帶損傷

外踝的腓骨小頭較內(nèi)踝長1cm左右，踝部扭傷時，很容易造成內(nèi)翻位損傷，加之外側(cè)韌帶相對薄弱，所以臨床上多見外側(cè)韌帶損傷。外踝韌帶包括腓距前韌帶、腓跟韌帶及腓距后韌帶，在受到外傷的瞬間，視足的屈伸位置不同，三組韌帶的受累亦不相同。如跖屈時以腓距前韌帶損傷為多，背伸時則為腓距后韌帶損傷，而中間位時以腓跟韌帶損傷多見。

（1）腓距前韌帶  足在正常承重時，腓距前韌帶與距骨的長軸走行方向一致；當(dāng)踝跖屈時，其走行方向與脛骨縱軸一致并變得緊張，此時如受到內(nèi)翻應(yīng)力時，腓距前韌帶即產(chǎn)生撕裂與完全性斷裂。

（2）腓跟韌帶  當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于跖屈，如內(nèi)翻的應(yīng)力進一步增加時，除產(chǎn)生腓距前韌帶損傷外，還可以使腓跟韌帶損傷。如果踝關(guān)節(jié)處于中立位，當(dāng)踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻位時，則首先可產(chǎn)生腓跟韌帶的損傷。腓跟韌帶為外踝韌帶中的主要結(jié)構(gòu)，當(dāng)踝關(guān)節(jié)處功能位時，有限制足內(nèi)翻的作用，因而一旦斷裂則踝關(guān)節(jié)外側(cè)間隙增寬。

（3）腓距后韌帶  為外踝韌帶中最強的一束，主要限制踝關(guān)節(jié)的過度背伸。腓距后韌帶損傷主要因足超限內(nèi)翻所致。

2.內(nèi)踝韌帶損傷

大多數(shù)情況下內(nèi)踝韌帶損傷由外翻或外旋暴力所致，此種外力通常引起內(nèi)踝和（或）外踝骨折。但如果暴力來得十分突然，亦可引起三角韌帶斷裂。其中單純韌帶斷裂者少見，多并發(fā)有外踝骨折和（或）下脛腓關(guān)節(jié)分離。

3.下脛腓韌帶損傷

下脛腓韌帶損傷主要因外翻及外旋暴力直接造成，臨床上并非少見，但易漏診。合并三角韌帶斷裂（伴或不伴外踝骨折）的下脛腓韌帶損傷，一般是三角韌帶先斷裂，以致下脛腓韌帶的張應(yīng)力突然增加，一旦超過其最大限度，則引起斷裂。

4.踝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷

大多有明確的外傷史。臨床上可發(fā)現(xiàn)患者的外踝前下方腫脹和疼痛，局部出現(xiàn)壓痛、皮下產(chǎn)生淤斑，關(guān)節(jié)活動受限及跛行等。足被動跖屈并內(nèi)翻時疼痛加重，而背伸和外翻時可使疼痛減輕。當(dāng)其完全斷裂踝關(guān)節(jié)處于跖屈位時可使距骨產(chǎn)生向前的位移。內(nèi)踝韌帶損傷除有內(nèi)踝下區(qū)域疼痛、腫脹、皮下淤血、青紫、足運動受限外，內(nèi)踝后方踝管可有腫脹淤血。下脛腓韌帶損傷時癥狀與上述相似，但其疼痛、腫脹均在踝關(guān)節(jié)前方而不在側(cè)面。

5.外踝韌帶損傷體征

檢查局部有明顯壓痛以外踝下方韌帶處最為明顯，且多較局限，易與外踝骨折相區(qū)別。內(nèi)踝韌帶損傷壓痛多在內(nèi)踝下部三角韌帶附著處，下脛腓韌帶損傷壓痛在踝關(guān)節(jié)前方。

足被動內(nèi)翻受傷的韌帶被牽拉而疼痛加劇，強行內(nèi)翻患足則外踝韌帶斷裂處凹陷增大；內(nèi)踝韌帶損傷，強行外翻患足疼痛加劇并可能出現(xiàn)韌帶斷裂處凹陷，固定小腿前后推動足跟可有內(nèi)側(cè)活動范圍增大現(xiàn)象；下脛腓韌帶損傷時握住足跟作距骨側(cè)向或旋轉(zhuǎn)運動，可發(fā)現(xiàn)距骨活動范圍增大。

四檢查

踝關(guān)節(jié)穿刺造影可發(fā)現(xiàn)造影劑自踝關(guān)節(jié)進入斷裂的韌帶損傷處。MRI檢查具有良好的軟組織分辨力，能夠確定踝部軟組織內(nèi)損傷血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂、損傷等。

五診斷

明確的外傷史，X線檢查及應(yīng)力攝片，可間接證實韌帶損傷的存在。另外，行踝關(guān)節(jié)造影亦可間接證實損傷的存在，MRI能夠確定血腫的范圍，辨明韌帶的撕裂、斷裂損傷的存在及程度。

六治療

1.非手術(shù)治療

（1）外踝韌帶不完全斷裂  除一般性治療如早期局部冷敷外，患足應(yīng)予以嚴格制動，以有利于韌帶的修復(fù)。①前腓距韌帶不完全性損傷：用小腿石膏固定于外翻、背伸位3～4周，拆石膏后以護踝制動及功能鍛煉。②腓跟韌帶不完全性斷裂：踝關(guān)節(jié)功能位（90～100°），外翻狀小腿石膏固定4周左右，后續(xù)治療同前。③后腓距韌帶不完全性損傷：則用小腿石膏外翻、跖屈位固定4～5周。

（2）內(nèi)踝韌帶損傷中單純?nèi)琼g帶不完全性損傷  一般以小腿石膏內(nèi)翻位固定4～5周。輕度者亦可用寬膠布內(nèi)翻位固定3周，解除固定后再行理療及護踝外用。

（3）單純性下脛腓韌帶損傷  采用小腿石膏、并于踝關(guān)節(jié)上方兩側(cè)塑形加壓（用雙側(cè)手掌部加壓），以使其復(fù)位。固定4～6周后更換外用護踝。

2.手術(shù)治療

（1）完全性外踝韌帶斷裂  除因全身情況不佳不能施術(shù)者外，原則上均應(yīng)行韌帶修復(fù)術(shù)。對修復(fù)困難的晚期病例，亦可用附近的部分腓骨短肌大部或全部重建受損之韌帶。

（2）并發(fā)骨折的三角韌帶完全斷裂  對斷裂的韌帶行修補術(shù)，對有移位的骨折可同時行開放復(fù)位加內(nèi)固定術(shù)（多為張力帶或螺絲釘固定術(shù)）。術(shù)畢以小腿石膏制動4～5周。拆石膏后行功能鍛煉及外用護踝。

（3）并發(fā)有下脛腓關(guān)節(jié)分離的三角韌帶斷裂（多伴有外踝骨折）  于手術(shù)的同時，用長螺釘將脛腓下關(guān)節(jié)固定，固定時間一般不超過6周。

（4）并發(fā)移位骨折的下脛腓韌帶損傷  在對骨折行開放復(fù)位及內(nèi)固定的同時，多選用長螺釘加壓固定及復(fù)位，術(shù)后石膏制動6～8周，并根據(jù)骨折愈合情況決定石膏拆除時間。

七預(yù)后

預(yù)后一般效果良好。

本文編輯 陳薈先   中國人民解放軍307醫(yī)院