踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷及分型

周雪峰教授，解放軍306醫(yī)院，骨科，全軍脊柱外科中心

踝關(guān)節(jié)韌帶是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，韌帶受到牽拉或部分?jǐn)嗔褳榕蜣鎮(zhèn)?，?duì)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定影響不大。當(dāng)韌帶完全斷裂(或?yàn)轷撞宽敹说男∷好摴钦燮?時(shí)，距骨在踝穴內(nèi)可以發(fā)生傾斜，亦即出現(xiàn)半脫位。三角韌帶、下脛腓全部韌帶與部分骨問(wèn)膜同時(shí)損傷時(shí)，可以出現(xiàn)下脛腓分離，距骨向外側(cè)脫位。臨床上踝關(guān)節(jié)韌帶損傷并不少見，其中多系單一韌帶的損傷，尤以前距腓韌帶與下脛腓前韌帶的損傷多見。三角韌帶損傷多合并存在于踝關(guān)節(jié)骨折脫位中。而跟腓韌帶損傷與單純由于韌帶損傷而引起的下脛腓分離，在臨床上容易忽視而漏診。

踝關(guān)節(jié)韌帶損傷的診斷及分型介紹如下：

(一)外踝關(guān)節(jié)韌帶損傷

1.前距腓韌帶損傷

足于正常承重時(shí)，前距腓韌帶與距骨的長(zhǎng)軸走行方向一致，而當(dāng)踝跖屈時(shí)，其走行方向與脛骨之縱軸一致，且變得更緊張，在踝跖屈位受到內(nèi)翻應(yīng)力則首先發(fā)生前距腓韌帶的損傷，腫脹與疼痛局限于外踝之前下方，可出現(xiàn)皮下瘀斑，將足被動(dòng)跖屈并內(nèi)翻時(shí)疼痛加重，外翻時(shí)則減輕，外踝前下方局限性壓痛。當(dāng)前距腓韌帶完全斷裂時(shí)，踝跖屈位距骨可以移位，如施以向前的應(yīng)力拍攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片，可顯示距骨向前半脫位，如跟腓韌帶同時(shí)損傷，則距骨向前移位更為明顯。治療可行足外翻、背屈位8字韌帶加壓包扎，或輔以粘膏固定，約2—3周解除繃帶固定。

2.后距腓韌帶損傷

在外踝三組韌帶中后距腓韌帶較為堅(jiān)強(qiáng)，極少單獨(dú)損傷，僅于踝關(guān)節(jié)極度背仲而又受到內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)始發(fā)生損傷?？捎谩皍”形石膏將踝關(guān)節(jié)于中立位固定4～6周。

(二)跟腓韌帶損傷

踝關(guān)節(jié)于90。位受到內(nèi)翻應(yīng)力，可單純發(fā)生跟腓韌帶損傷，但以繼發(fā)于前距腓韌帶損傷之后更為常見，有時(shí)表現(xiàn)為外踝頂端的撕脫骨折。其腫脹、皮下淤血和壓痛波及外踝前下方及下方，常以外踝頂端為中心腫脹明顯，完全斷裂時(shí)在外踝頂端下方可觸及溝狀凹陷。與健側(cè)對(duì)比足被動(dòng)內(nèi)翻活動(dòng)加大并引起疼痛，踝關(guān)節(jié)向前的抽屜試驗(yàn)可以為陽(yáng)性，在內(nèi)翻應(yīng)力下攝踝關(guān)節(jié)正位X線片，顯示距骨體滑車外側(cè)降低，內(nèi)側(cè)升高的傾斜。

Rubin和Witten(1960)指出4%一30%的正常人在內(nèi)翻應(yīng)力下拍踝關(guān)節(jié)正位X線片時(shí)，距骨可以傾斜5。-15。，因此，在診斷外踝韌帶斷裂時(shí)，應(yīng)以健側(cè)應(yīng)力下X線片作對(duì)比，不應(yīng)單純依賴患側(cè)應(yīng)力下X線片作對(duì)比，不應(yīng)單純依賴患側(cè)應(yīng)力下X線片作出診斷。

跟腓韌帶部分?jǐn)嗔芽捎檬址ㄕ麖?fù)(圖25一10)，可用膠布將足外翻位固定10～12天，去除固定后可用彈力繃帶或護(hù)踝加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性2周。跟腓韌帶完全斷裂，則應(yīng)將踝關(guān)節(jié)置于90。位，足外翻位以“U”形石膏或短腿石膏托固定4—6周，亦可行手術(shù)縫合修復(fù)斷裂之韌帶，術(shù)后以石膏固定6周，解除固定后應(yīng)加強(qiáng)足外翻肌之功能鍛煉，行走時(shí)可將鞋后跟外側(cè)墊高O.5cm左右以保持踝關(guān)節(jié)處于輕度外翻位，防止再次損傷。

跟腓韌帶完全斷裂在早期未經(jīng)適當(dāng)之治療，造成跟腓韌帶松弛，在日常活動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)中極易內(nèi)翻位扭傷患足，反復(fù)多次的損傷系由于踝關(guān)節(jié)外側(cè)失去穩(wěn)定性，距骨在踝穴內(nèi)經(jīng)常發(fā)生向內(nèi)側(cè)傾斜的半脫位所致，臨床上稱之為復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)半脫位，檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)跟腓韌帶部位凹陷，足被動(dòng)內(nèi)翻范圍較健側(cè)增加，足內(nèi)翻位應(yīng)力下x線片可顯示距骨向內(nèi)傾斜半脫位，嚴(yán)重者可合并踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。復(fù)發(fā)性踝關(guān)節(jié)半脫位可行手術(shù)治療，常用方法為取全部或半側(cè)腓骨短肌腱重建跟腓及前距韌帶，如Watson-Jones法、Chrisman法、Mc L,aughlin法以及Evans法等。術(shù)后以后短腿石膏托或“U”形石膏足外翻位固定6周。

(三)三角韌帶損傷

由外翻或外旋應(yīng)力引起的單純?nèi)琼g帶損傷多為前束斷裂，于內(nèi)踝前下方腫脹、壓痛，足被動(dòng)外翻時(shí)疼痛加重。三角韌帶完全斷裂多合并有外踝或腓骨下端骨折，并可同時(shí)有下脛腓韌帶、骨問(wèn)膜的損傷，出現(xiàn)下脛腓分離。

　　三角韌帶部分?jǐn)嗔芽捎檬址ㄕ麖?fù)，粘膏加“8”字韌帶將足固定于內(nèi)翻位4～6周，完全斷裂可用“U”形石膏或短腿石膏托內(nèi)翻位固定4～6周。僅在三角韌帶斷端或脛后肌睫嵌入關(guān)節(jié)間隙而阻礙距骨復(fù)位時(shí)，始考慮手術(shù)治療。