踝關(guān)節(jié)扭傷中醫(yī)診療方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T 001.9-94）和《臨床骨傷科學(xué)》（孫樹(shù)椿、孫之鎬主編，人民衛(wèi)生出版社，2006年）所述診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1．有明顯的踝關(guān)節(jié)扭傷史；

2．傷后踝部疼痛、腫脹、活動(dòng)障礙；

3．可有明顯的皮下瘀斑或皮膚青紫；

4．患者呈跛行步態(tài)；

5．內(nèi)翻損傷者外踝前下方壓痛明顯，內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；

6．外翻損傷者內(nèi)踝前下方壓痛明顯，外翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性；

7．X線片：踝關(guān)節(jié)無(wú)骨折及明顯脫位；內(nèi)、外踝處可有小骨片撕脫。必要時(shí)須加照應(yīng)力位X片，觀察踝穴的對(duì)稱性或行踝關(guān)節(jié)造影（可在血腫麻醉下進(jìn)行）；

8．若經(jīng)臨床檢查和X線片檢查高度懷疑踝關(guān)節(jié)韌帶損傷，為了解損傷的程度，患者經(jīng)濟(jì)允許可行踝關(guān)節(jié)MRI檢查。

（二）疾病分類：

結(jié)合中醫(yī)骨傷理論、外傷機(jī)制和臨床四診表現(xiàn)，可分為：

1．內(nèi)翻損傷：此型臨床最多見(jiàn)，這是與踝關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)有關(guān)。維持踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的三角韌帶遠(yuǎn)比維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的跟腓韌帶、距腓前韌帶、距腓后韌帶結(jié)實(shí)的多，而且外踝要比內(nèi)踝長(zhǎng)1~2cm。受傷時(shí)踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻，踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹、皮下青紫，外踝前緣、下緣壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線片有時(shí)可見(jiàn)到外踝尖處有小骨片撕脫。

2．外翻損傷：踝關(guān)節(jié)極度外翻位損傷，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)處疼痛、腫脹、皮下青紫，內(nèi)踝周圍壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，X線片踝關(guān)節(jié)多無(wú)異常，有時(shí)需要加照外翻應(yīng)力位片。

（三）證候診斷

1．血瘀氣滯證：損傷早期，踝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，局部明顯腫脹及皮下瘀斑，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。舌紅邊瘀點(diǎn)，脈弦。

2．筋脈失養(yǎng)證：損傷后期，關(guān)節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹，或可觸及硬結(jié)，步行欠力。舌淡，苔白，脈弦細(xì)。

二、治療方案

（一）外治法

1．手法治療    

采用踝關(guān)節(jié)筋傷手法，以“輕、巧、柔、和”為原則，以外踝扭傷為例，患者側(cè)位或側(cè)臥位，傷肢在上，助手握住傷肢小腿下端。醫(yī)者雙手握住踝部下方，雙手拇指按在傷處。醫(yī)者與助手在相對(duì)撥伸下?lián)u晃踝部數(shù)次，同時(shí)拇指在傷處揉捻，在撥伸下內(nèi)翻踝部后再外翻，同時(shí)拇指在傷處戳按。

恢復(fù)期或陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷者，手法宜重，特別是血腫機(jī)化，產(chǎn)生粘連，踝關(guān)節(jié)功能受損的患者，則可施以牽引搖擺，搖晃屈伸等法，以解除粘連，恢復(fù)其功能。

2．固定治療

損傷早期或理筋手法之后，可將踝關(guān)節(jié)固定于損傷韌帶的松弛位置。若為韌帶斷裂者，可用石膏管型固定，內(nèi)側(cè)斷裂固定于內(nèi)翻位，外側(cè)斷裂固定于外翻位，6周后解除固定下地活動(dòng)。并堅(jiān)持腓骨肌鍛煉，墊高鞋底的外側(cè)緣。

若為韌帶的撕裂傷者可局部外敷七厘散藥膏或金黃膏，外用自粘性繃帶或特殊塑料夾板固定。外翻損傷固定于內(nèi)翻位，內(nèi)翻損傷固定于外翻位，一般可固定2~4周。

3．練功治療

外固定之后，應(yīng)盡早練習(xí)跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，進(jìn)而可做踝關(guān)節(jié)背屈、跖屈活動(dòng)。腫脹消退后，可指導(dǎo)做踝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻、外翻的功能活動(dòng)，以防止韌帶粘連，增強(qiáng)韌帶的力量。

4．中藥外用

損傷早、中期外固定后踝關(guān)節(jié)仍有腫脹、疼痛為主者，治以活血化瘀、消腫止痛?？捎孟铝兄兴師紫椿继?。

推薦方藥及參考劑量：桃仁、紅花、生地、木通、五加皮、路路通、大黃、蒲黃（包）、當(dāng)歸、羌活、獨(dú)活等加減。

損傷后期踝關(guān)節(jié)持續(xù)隱痛，輕度腫脹為主，治以活血壯筋、止痛消腫?？捎孟铝兄兴師紫椿继?。

推薦方藥及參考劑量：蘇木、大黃、紅花、自然銅、黃柏、蒼術(shù)、伸筋草、透骨草、制乳沒(méi)、川烏、草烏等藥物加減應(yīng)用。

5．其他外治法

（1）局部紅外線、激光、中藥濕包裹等物理治療

（2）踝部損傷的中后期，關(guān)節(jié)仍疼痛，壓痛較局限者，可選用倍他米松片（得寶松）或醋酸強(qiáng)的松龍12.5mg加1%普魯卡因2ml作痛點(diǎn)局部封閉，可每周注射1~2次。

（3）小針刀治療

小針刀療法是以中醫(yī)針刺療法和醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代外科有限手術(shù)和軟組織松解理論相結(jié)合而形成的一種新的治療方法。治療踝關(guān)節(jié)扭傷后期粘連有較好的療效。選擇痛點(diǎn)或軟組織條索處，1%鹽酸利多卡因局部麻醉，用針刀局部進(jìn)行粘連帶的松解，刀法有：切、割、推、撥、針刺等。

（4）手術(shù)治療：陳舊性或反復(fù)損傷致踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)或繼發(fā)半脫位，功能明顯障礙者，可行外側(cè)韌帶再造術(shù)，多選用腓骨短肌腱代替斷裂的外側(cè)韌帶。陳舊性損傷內(nèi)側(cè)三角韌帶韌帶斷裂者，可切開(kāi)進(jìn)行韌帶修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后均采用石膏外固定6周。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥

1．血瘀氣滯證

治法：活血祛瘀，消腫止痛。

推薦方藥：七厘散或桃紅四物湯加味。桃仁、紅花、當(dāng)歸、生地、白芍、川芎等。

中成藥：跌打丸、接骨七厘片等。

2．筋脈失養(yǎng)證

治法：滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)血壯筋。

推薦方藥：補(bǔ)腎壯筋湯或壯筋養(yǎng)血湯加減。熟地黃、當(dāng)歸、牛膝、山茱萸、茯苓、續(xù)斷、杜仲、白藥、青皮、五加皮等。

中成藥：左歸丸、右歸丸等。

（三）護(hù)理

1．注意觀察固定后的足趾端血運(yùn)。

2．即是調(diào)整石膏或自粘性繃帶的松緊度。

3．指導(dǎo)患者進(jìn)行足踝部肌肉訓(xùn)練。

4．根據(jù)病情需要采用足底應(yīng)力分布測(cè)試技術(shù)協(xié)助治療和護(hù)理。

三、療效評(píng)價(jià)

（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社1994）中的踝關(guān)節(jié)扭傷療效標(biāo)準(zhǔn)分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。

治愈：踝關(guān)節(jié)腫痛消失，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能正常。

好轉(zhuǎn)：踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，輕度腫脹或皮下瘀斑，關(guān)節(jié)欠穩(wěn)，步行欠力，酸痛。

未愈：踝關(guān)節(jié)疼痛無(wú)改善，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，活動(dòng)受限。

（二）評(píng)價(jià)方法

根據(jù)患者主訴、臨床體征及X線表現(xiàn)進(jìn)行綜合判定?；颊咛弁粗髟V判定采用疼痛標(biāo)尺法。臨床癥狀、體征采用分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)法（見(jiàn)下）進(jìn)行判定。X線踝穴寬度測(cè)量采用與健側(cè)對(duì)比測(cè)量法進(jìn)行。

分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)：