­D[/B]：[嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常][/B]

    不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長(zhǎng)，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時(shí)起搏器。 ­

    （一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ­

    教材寫得不詳又不好，但臨床上較常見。 ­

    文獻(xiàn)示：病竇實(shí)際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。 ­

    個(gè)人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性（后面講）有助診斷。 ­

病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。 ­

    （二）竇性停搏 ­

    “PP間期顯著長(zhǎng)的間期內(nèi)無(wú)P波發(fā)生”，作為國(guó)內(nèi)內(nèi)科學(xué)最權(quán)威著作（《內(nèi)科學(xué)第7版》），如此含糊的“顯著”令莘莘學(xué)子很憤怒！顯著？就是幾秒??？其他文獻(xiàn)均未查及。已咨詢我院心電圖科。答：“P-P>2S，心率快時(shí)P-P>1.7s時(shí)算竇停?！保苾?nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國(guó)）­

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    上圖極佳，因?yàn)镽-R間期最長(zhǎng)也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個(gè)人竇停后交界區(qū)亦無(wú)逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無(wú)交界逸搏），只能由心室代償，出現(xiàn)室性心率，但若心室都無(wú)沖動(dòng)，那便是一條9S的直線，必死無(wú)疑。 ­

    （三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯 ­

    1、二度II型： ­

    PP一直恒定，但部分P波后無(wú)QRS波群。就這么簡(jiǎn)單。 ­

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    2、三度（下圖）： ­

    要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無(wú)任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時(shí)P波剛好落在QRS上而不能看清楚。 ­

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    三度和二II治療方面無(wú)爭(zhēng)辯，安裝永久起搏器才能救命。當(dāng)已有阿-斯綜合征時(shí)也可先裝臨時(shí)起搏器，臨時(shí)起搏器保護(hù)下裝永久。 ­

    （四）長(zhǎng)R-R間期 ­

    不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長(zhǎng)R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無(wú)逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長(zhǎng)RR間期。這里只講它。 ­

    RR間期的計(jì)算為：一小格0.04S，則一大格（5小格）0.2S，那么RR間期=0.2SX大格數(shù)。 ­

    長(zhǎng)RR者若無(wú)安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！[/B] ­

    有文獻(xiàn)認(rèn)為長(zhǎng)RR是指白天>1.5S，晚上>2S。­

    明顯長(zhǎng)RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長(zhǎng)RR到底有多長(zhǎng)，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長(zhǎng)RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)?。ǔＲ姙榘昴げ?、冠心病，或其他幾乎所有心臟?。?； （4）發(fā)生時(shí)間不長(zhǎng)的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機(jī)會(huì)，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時(shí)起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說(shuō)服患者安裝永久起搏器。明顯長(zhǎng)RR（>3S）或不夠3S但有泵血不足、暈厥等癥狀時(shí)，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無(wú)窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。[/B] ­

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­[[/B]電解質(zhì)紊亂][/B]

    基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實(shí)。[/B]但有朝一日看到一個(gè)腎衰的出現(xiàn)T波高尖對(duì)稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。 ­

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    通過(guò)ECG來(lái)發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實(shí)，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。[/B]因?yàn)槊黠@低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，如何期望他通過(guò)ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個(gè)與T波同向的u波，或QTc間期延長(zhǎng)，應(yīng)注意有無(wú)低血鉀。不過(guò)實(shí)際上很多低血鉀ECG并無(wú)此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。 ­

­二、不會(huì)出人命但有臨床意義的心電圖

    我覺(jué)得這實(shí)際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個(gè)問(wèn)題。[/B] ­

    什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個(gè)能完全正確回答這個(gè)問(wèn)題。 ­

    須先確的幾個(gè)問(wèn)題：（1）ST段是指QRS波群終點(diǎn)至T波起點(diǎn)之間的線段。 （2）ST段的起點(diǎn)叫J點(diǎn)。（3）怎么確定等電位線（基線），極少書籍（包括《診斷學(xué)》）提到：有多種說(shuō)法，一般以T-P段（T波起點(diǎn)-P波起點(diǎn)）作為等電位線,如果T-P段不易確定，可前后兩個(gè)QRS波群起點(diǎn)的連線作為等電位線。 ­

    以J點(diǎn)（ST段起點(diǎn)）作等電位線的垂線，交點(diǎn)在等電位線上的后面3小格的點(diǎn)，以該點(diǎn)作等電位線的垂線，與ST段相交，則這條垂直線段就是抬高/壓低的距離。在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過(guò)標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。 ­

    但實(shí)際工作中，要是這樣精做細(xì)畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒(méi)抬高/壓低。 ­

T波低平：對(duì)于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。 ­

    ST-T改變各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，多考慮臨床意義如下： ­

    1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）： ­

    若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。 ­

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    對(duì)于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為：硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5’X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂(lè)克25mg舌下，可再加萬(wàn)爽力20mg。 ­

    可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝酸甘油、消心痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂(lè)克（美托洛爾），若上述用了多個(gè)都無(wú)效則要考慮有無(wú)急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。 ­

    2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。­

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    3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時(shí)未必是冠脈供血不足。 ­

    4、急性心包炎： ­

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    未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對(duì)心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實(shí)這種有時(shí)看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 ­

5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對(duì)高大。早期復(fù)極綜合征本身無(wú)臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。 ­

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    6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤樣改變。這個(gè)主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒(méi)把握時(shí)最最查查心肌壞死標(biāo)志物。 ­

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    7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。 ­

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    （二）早搏 ­

    1、房早 ­

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    房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會(huì)。只有二聯(lián)律有點(diǎn)意義，考慮有無(wú)抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。 ­

    還有意義的就是房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無(wú)意義，但有時(shí)與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點(diǎn)：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個(gè)相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。 ­

    2、室早 ­

    是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時(shí)患者常有心悸癥狀。 ­

    （1）普通的室早 ­

    偶發(fā)的無(wú)須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無(wú)明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時(shí)心電圖，明顯有無(wú)短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。 ­

    （2）R on T現(xiàn)象 ­

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    室早波落在前一心動(dòng)周期的T波之上。臨床并非少見。其危險(xiǎn)在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。 ­

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    （3）多源性室早 ­

    室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個(gè)導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。 ­

    臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對(duì)心臟有損害時(shí)，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時(shí)或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長(zhǎng)期持續(xù)罹患者。 ­

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    （三）竇速、竇緩、竇不齊 ­

    >100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒(méi)什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG。 ­

    明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無(wú)病竇[/B]，阿托品試驗(yàn)（阿托品1.5mg iv后計(jì)20min內(nèi)心率，可接ECG機(jī)或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽(yáng)性，說(shuō)明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無(wú)激動(dòng)，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽(yáng)性無(wú)完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽(yáng)性更需考慮。 ­

    阿托品試驗(yàn)陰性又無(wú)癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。 ­

    （四）房撲 ­

    房撲臨床較少見是因?yàn)椋核苌俪掷m(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。 ­

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    除了《初級(jí)篇》那種典型房撲，其他的其實(shí)不是很容易診斷。常要跟室上速和房顫鑒別。所謂規(guī)律的F波常常不是很好看。 ­

    臨床鑒別不出問(wèn)題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。 ­

    （五）房室肥大 ­

    1、左室肥大 ­

   RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大的才能診斷“左室肥大”。不過(guò)臨床感覺(jué)左室高電壓特異性還是挺好的，基本都是有左室大的。 ­

    當(dāng)左室大伴ST-T改變時(shí)，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。[/B] ­

    2、右室肥大 ­

    因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無(wú)右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時(shí)，即可診斷右室肥大。 ­

    3、左房肥大 ­

    （1）P波時(shí)間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。 ­

    （2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時(shí)間X振幅的絕對(duì)值>=0.04即診斷PV1終末電勢(shì)異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大” ­

    4、右房肥大 ­

    呼吸內(nèi)科天天見，很有價(jià)值。COPD繼發(fā)肺心病時(shí)基本都會(huì)有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實(shí)際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個(gè)重要參考。 ­

    曾有實(shí)習(xí)醫(yī)生問(wèn)我，按理COPD并肺心病不是先右室大再右房大嗎？為什么ECG常常見右房大而不見右室大？此問(wèn)極佳。我認(rèn)為可能是：其實(shí)右室已經(jīng)大了，但由于右室大在ECG表現(xiàn)欠敏感而右房大較敏感，但是否實(shí)際上右房大前肯定已經(jīng)有右室大了？此認(rèn)為未經(jīng)影像學(xué)證實(shí)。 ­

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­三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖

    只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。 ­

    1、一度房室傳導(dǎo)阻滯 ­

    任一導(dǎo)聯(lián)每個(gè)PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。 ­

    2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯 ­

    PR間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫漏一個(gè)QRS波，最好拉長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。 ­

    一度和二度I型沒(méi)什么臨床意義，或許當(dāng)用抗心律失常藥/洋地黃后新出現(xiàn)，可認(rèn)為是致心律失常作用/洋地黃中毒吧，或者看有無(wú)電解質(zhì)紊亂吧。但診斷出來(lái)比較爽。 ­

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    （二）電軸左右偏 ­

    只需記“口對(duì)口，向左走”，“尖對(duì)尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒(méi)什么臨床意義。 ­

    （三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 ­

    束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長(zhǎng)）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時(shí)見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支阻滯少見。 ­

    左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說(shuō)常見于器質(zhì)性病，但本身沒(méi)太大臨床意義。對(duì)于健康的年輕人（時(shí)?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒(méi)問(wèn)題（？）。 ­

    我覺(jué)得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。 ­

    1、右束支傳導(dǎo)阻滯 ­

    抬頭不見低頭見，雖說(shuō)臨床意義不大，懂得還是好的。 ­

    基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點(diǎn)還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時(shí)就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了） ­

    教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。 （下圖）­

    QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。 ­

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    2、左束支傳導(dǎo)阻滯 ­

    V1、V2呈rS，且S明顯寬大，r極小甚至呈QS型（異常Q波），V5、V6R波寬鈍，即考慮診斷左束支阻滯。 ­

    其本身臨床意義不大。 但主要是時(shí)常跟前間壁心梗圖形難以鑒別，作為臨床醫(yī)生，若無(wú)把握，一定要根據(jù)臨床癥狀，必要時(shí)查心肌壞死標(biāo)志物鑒別。當(dāng)左束支阻滯合并心梗時(shí)，更難，基本需要靠其他手段看有無(wú)心梗了。 ­

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    3、左前分支傳導(dǎo)阻滯 ­

    非專科醫(yī)生診斷很有難度。不過(guò)也不是無(wú)線索可尋：只有發(fā)現(xiàn)電軸明顯左偏（超過(guò)-45。）即應(yīng)看看II、III、aVF（下壁）有無(wú)呈rS（正常多是Rs，外表明顯不同），若有，心理暗自猜測(cè)它是，于是看有無(wú)III導(dǎo)的S波>II導(dǎo)的S波，aVL的R波>I的R波。若是，即可診斷。 ­

    關(guān)鍵是，除了能顯示你心電圖有水平，目前我還不知道該有什么意義。 ­

    （四）心臟順、逆鐘向轉(zhuǎn)位 ­

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   實(shí)際上床意義小，但ECG中級(jí)水平須懂。 ­

上上的意思是，正常的ECG （上圖二）V3/V4的R波和S波振幅是大致相等的，若這種圖形出現(xiàn)在V1或V2特別是V1，即診斷逆鐘向轉(zhuǎn)位；若出現(xiàn)在V5或V6特別是V6好診斷順鐘向轉(zhuǎn)位。 ­

    心電圖學(xué)上順鐘向轉(zhuǎn)位可支持右室大，逆鐘向轉(zhuǎn)位可支持左室大。（具體原理略） ­

    （五）竇性、房性、交界性心律的區(qū)別 ­

    再次強(qiáng)調(diào)，診斷竇性心律要求：有P波，并在II、F直立，在R倒置，否則不能診斷竇律。另有資料說(shuō)還應(yīng)PR間期>0.12S，但預(yù)激綜合征是<0.12S的，而權(quán)威著作仍診斷竇性心律。Why?！ ­

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II、III、aVF導(dǎo)正常為直立P波，若其中之一出現(xiàn)倒置（或說(shuō)逆行）P波（P'波），提示為房性或交界性心律。二者鑒別為：一般情況下，P’-R期間>0.12S為房性，<0.12S為交界性。 ­

    據(jù)我所了解，以下情形不能診斷“竇性心律”：房顫、房撲，持續(xù)不斷的室上速（房速、交界速）、室速。另外，安裝起搏器后，心室起搏心律若符合要求是要診斷“竇性心律”的。