原創(chuàng)作者：天下無疾

按診，是通過手指的按壓切循，發(fā)現(xiàn)指下存在的異常結構（即“應結”），以及患者出現(xiàn)的壓痛現(xiàn)象，來判斷病變反應的確切部位及性質。方便起見，這里還是把壓痛部位也納入到廣義的“應結”中。不得不說，對應結現(xiàn)象的重視和研究不足，是現(xiàn)代針灸理論的重要問題之一。作為一本入門級小書，無疾這里能做的，只是將個人臨證所見做些整理。以下僅將無疾指下所及的應結，據(jù)其性狀，大體區(qū)分為6種：結節(jié)、條索、僵硬、柔弱、凹陷和壓痛，依次介紹如下。

結節(jié)，是最常見的應結形態(tài)，尤其多見在四肢內(nèi)側。從大小形態(tài)上看，結節(jié)可以從1mm×1mm左右的細碎小結節(jié)，至6cm×1cm左右的條狀大結節(jié)。從質地上看，結節(jié)可以柔軟如棉，也可以堅硬似骨。從分布上看，結節(jié)可以獨立存在，也可以呈片狀在大范圍內(nèi)存在。從深淺位置上看，結節(jié)可以淺在皮下，也可以深至骨旁。鑒于身體各部出現(xiàn)結節(jié)的具體情況，在《取穴》章還會詳講，這里重點介紹結節(jié)的形狀，以及判斷結節(jié)屬性的方法。

本質上，結節(jié)作為有形的異常結構，由氣血異常凝聚而成。氣血聚集的方式不同，其性質自然也有區(qū)別。主要由氣滯而成的結，或可稱為“氣結”，從質地上最是柔軟，按之如膨大氣球，常見于足太陰經(jīng)小腿段?！?strong>濕結”由濕氣聚集而成，質地較氣結稍硬，按之如軟面團。二者相比，氣結近乎無形，濕結有形，但其二者邊界都不太清晰。濕結常見的部位是膝關節(jié)內(nèi)側，以及足太陰經(jīng)小腿上段，嚴重時可波及足陽明經(jīng)小腿段。

“痰結”，質地較濕結硬，按如硅膠，有黏膩感，邊界較清晰，常見于足太陰經(jīng)小腿段?！梆鼋Y”，因氣血瘀滯而成，外形多呈球狀，質地堅硬，按之如豆，易滑動，常成片存在于上肢內(nèi)側，下肢后方（無疾按：各種結中，瘀結的提法較勉強；經(jīng)歷有限，學識有限，姑且如此）。

此外，因寒所致的氣血凝集，較之通常的氣血津液停聚在程度上更甚，其形成的“寒結”，在所有結節(jié)中質地最堅硬。無疾目前遇到的最硬的應結，即是在足太陰經(jīng)地機穴附近一個六七厘米長，一厘米粗的大寒結，按之堅硬如骨，附著在小腿脛骨上，第一印象是，脛骨在這里向外多長出一塊骨頭。該患者喜食生冷數(shù)十年，冬日亦然。

條索，也是常見的應結形態(tài)。細小者如筆芯，粗大者如筷子。常見于兩骨之間，如手背四五掌骨之間、足大趾二趾之間，以及關節(jié)附近肌肉豐厚處，如手太陰經(jīng)肘橫紋附近、足陽明、足少陽經(jīng)膝下處。條索同樣因氣血郁滯而成，本質上可以視為結節(jié)的一種特殊形態(tài)。

僵硬，是以肌肉呈團塊狀僵硬為特征的應結形態(tài)。僵硬主要見于頸肩腰背部、腹部，以及足陽明經(jīng)小腿段。其他如足少陽經(jīng)大腿段，也可出現(xiàn)。僵硬的發(fā)生，首先要考慮精神因素的作用。如人在緊張時，肩部會自然聳起。狀態(tài)一旦持續(xù)，整個項背部，尤其是肩井處，很容易出現(xiàn)因肌肉長期收縮引發(fā)的僵硬。嚴重者，可在肩井穴附近觸及雞蛋大小的僵硬肌肉團。《素問·金匱真言論》以肝之俞在頸項，其理或在于此。

其次，需要考慮過勞的因素?，F(xiàn)代人的工作環(huán)境，多以長期伏案為主，項背部和腰背部的過勞很常見。肌肉一旦長期緊張，氣血運行難得順暢，很容易出現(xiàn)僵硬。再次，體內(nèi)臟腑病變時，可以引起相應體表部位的肌肉僵硬。如脾胃長期受寒，可以出現(xiàn)上腹部、背部中段，以及足陽明經(jīng)小腿段的肌肉僵硬。有些嚴重氣滯的患者，甚至可以見到背上因僵硬而隆起的團塊。

柔弱，與上面三者不同，并非因氣血郁滯而成，而是體內(nèi)臟腑氣血不充的反映。按之柔弱無力，如絨毛棉絮。柔弱，周身均可出現(xiàn)，四肢部多見。從經(jīng)脈角度，柔弱常見于足太陰、少陰和陽明經(jīng)的小腿段，以及足太陰經(jīng)足段太白-公孫附近。

凹陷，有兩種形式。一是可見的體表異常凹陷，主要見于足少陰經(jīng)太溪穴處，表示體內(nèi)精氣不足。另一種是不可見但觸之可及的凹陷，常見于足太陰經(jīng)三陰交穴附近。凹陷和柔弱，按無疾臨床觀察，遠不及結節(jié)、僵硬多見?？v見柔弱凹陷處，其間仍可能發(fā)現(xiàn)結節(jié)條索等異常結構。

壓痛，是一種極為常見的針灸臨床現(xiàn)象。首先，上面提到的各種應結出現(xiàn)時，往往同時伴隨壓痛。此外，在沒有其他應結發(fā)生時，壓痛也可以單獨出現(xiàn)。作為普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，無疾對壓痛的解釋是：身體呼救信號。診察方式的按壓，可以視作一種外敵對局部的試探性入侵行為。如果局部氣血充盈，運行順暢，面對外界風吹草動，鎮(zhèn)定坦蕩，外敵根本無處落腳，便不會出現(xiàn)異常反應。相反的，如果局部氣血本已不通，面對外界虛張聲勢，貌似大兵壓境，頓時慌作一團，緊急求救，出現(xiàn)疼痛。

又從上一章《針理》中可知，人體上下內(nèi)外之間，以感應的方式存在相對特定的聯(lián)系。臟器深在體內(nèi)，難以觸及。但與之相應的體表部位，施行按診非常方便。所以，體表壓痛現(xiàn)象能反映體內(nèi)相應臟器出現(xiàn)的異常。所謂“五臟有疾也，應出十二原”（《靈樞·九針十二原》）。

壓痛現(xiàn)象雖然普遍存在，且能較好地反映體內(nèi)臟器的狀況，但與其他應結相比，壓痛作為診察方法也存在明顯弊端。由于個體差異，每個人對疼痛的敏感和耐受力各有不同。有些人輕輕一碰即呼痛，有些雖有明顯應結，按之仍渾然不覺。這種個體差異的存在，讓壓痛的可靠程度打了不少折扣。所以，隨著臨床經(jīng)驗的豐富，針灸醫(yī)生的著力點，會更多集中在依賴指下觸覺的應結，而不是依賴患者描述的壓痛上。

--以上摘自無疾著《零起點學針灸》。