第3節(jié)  黃汗歷節(jié)辯證VS桂枝加黃芪湯主證與推擴(kuò)（桂林本14-66條）

【14.66】黃汗之為病，兩脛自冷；假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，暮常盜汗，此榮氣熱也；若汗出已，反發(fā)熱者，久久身必甲錯(cuò)；若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡；若身重，汗出已，輒②輕者，久久身必瞤，瞤即胸痛；又從腰以上汗出，以下無(wú)汗，腰髖弛痛，如有物在皮中狀，劇則不能食，身疼重，煩躁，小便不利，此為黃汗，桂枝加黃芪湯主之。

那這個(gè)14-66條呢，就是當(dāng)你有這些這些癥狀的時(shí)候，就可以用桂枝加黃芪湯，一滴黃汗都沒(méi)有也沒(méi)關(guān)系啊。這個(gè)，他首先第一句話是，拿黃汗病跟痛風(fēng)病作對(duì)舉，他就說(shuō)，如果你是得黃汗病的話，“兩脛自冷”，就是你的兩個(gè)小腿是不會(huì)發(fā)熱的，他說(shuō)如果你的小腿會(huì)發(fā)熱的話，這個(gè)是痛風(fēng)。

那同學(xué)，多多少少知道痛風(fēng)是什么樣子嘛，對(duì)不對(duì)，痛風(fēng)在痛的時(shí)候，那個(gè)痛的點(diǎn)腫起來(lái)的時(shí)候摸起來(lái)是燙燙的，是不是，所以痛風(fēng)病它有一個(gè)比較像是發(fā)炎的特征。而黃汗病這個(gè)人整個(gè)人就涼在那里了，那當(dāng)然你說(shuō)痛風(fēng)有沒(méi)有不發(fā)熱的，也有了啊，這只是黃汗跟痛風(fēng)對(duì)舉，那實(shí)際上也不用如此對(duì)舉對(duì)不對(duì)，因?yàn)橥达L(fēng)的人很痛啊，黃汗的沒(méi)有那么痛啊。

然后這種體質(zhì)的人呢，有另外一個(gè)狀況啊，桂林本是把它解釋成另外一個(gè)狀況，那宋本的寫法就是根本是在說(shuō)另外一種病了，就是“食已汗出，暮常盜汗”，就是有一種患者，他是吃了飯之后啊，就很容易出一身大汗，然后，到了晚上的時(shí)候呢，睡著了之后可能會(huì)出一身汗，這樣的問(wèn)題。

那么我們桂林本是寫，這個(gè)東西叫作“榮氣熱”，就是你營(yíng)衛(wèi)，這個(gè)營(yíng)分是比較偏熱的。但如果他要解釋成榮氣熱的話，就好像是，這個(gè)人呢他吃了食物之后，這個(gè)食物的營(yíng)養(yǎng)被收到這個(gè)血管脈管里面之后呢，他體質(zhì)上面有一些熱的問(wèn)題悶在那邊。

就是，或者你這樣想，就是當(dāng)這個(gè)人的體質(zhì)是處在一個(gè)悶悶的狀態(tài)，他吸收到的營(yíng)養(yǎng)，好像就不能夠很順暢的運(yùn)送到該去的地方，所以就，得到的那個(gè)能量跟營(yíng)養(yǎng)就在血管里開(kāi)始發(fā)熱了，這樣的一個(gè)畫面?？墒悄兀@樣的畫面在內(nèi)經(jīng)里面有另外一種說(shuō)法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》里頭有一個(gè)在講三焦的問(wèn)答。

那皇帝就問(wèn)岐伯說(shuō)：為什么一個(gè)人會(huì)吃完飯就出大汗呢？那岐伯怎么回答？他說(shuō)，外傷于風(fēng)內(nèi)開(kāi)腠理，就是說(shuō)這個(gè)人他是因?yàn)椋鋵?shí)這個(gè)外傷于風(fēng)也不知道是體質(zhì)是容易受風(fēng)的體質(zhì)還是怎么樣，總而言之就是，岐伯的回答是說(shuō)，這個(gè)人的腠理非常的松，他說(shuō)，如果一個(gè)人是腠理密實(shí)的話，這個(gè)人吃進(jìn)去的營(yíng)養(yǎng)會(huì)乖乖的運(yùn)行在營(yíng)分里面，不會(huì)外散。

可是如果這個(gè)人腠理是松的話，那這個(gè)人收到的營(yíng)養(yǎng)就覺(jué)得，哦，這邊有路，不然我們來(lái)看一下里面有什么，那些營(yíng)養(yǎng)會(huì)分岔掉，那分岔掉之后就變成汗流出來(lái)，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》的講法。所以如果以黃帝內(nèi)經(jīng)的講法來(lái)說(shuō)的話，這樣一個(gè)吃完飯出汗的現(xiàn)象就不是榮氣熱，而是腠理稀疏，這樣的一個(gè)狀況。

那當(dāng)然，宋本是，根本不是用榮氣這兩個(gè)字，宋本是說(shuō)：“此勞氣也”，就是虛勞之氣，因?yàn)槿绻阊?，是虛勞病的患者，那腠理?dāng)然也是不行的，對(duì)不對(duì)，那吃完飯會(huì)出汗，再加上晚上睡覺(jué)的時(shí)候會(huì)盜汗，那都是陰虛了對(duì)不對(duì)，那所以，這樣的情況也可以說(shuō)他是虛勞體質(zhì)。

那如果這個(gè)人已經(jīng)變成虛勞體質(zhì)了，那說(shuō)不定他，就算有黃汗的癥狀，你還是從虛勞的方子開(kāi)始開(kāi)，讓他的這個(gè)，三焦跟腠理的力道補(bǔ)強(qiáng)起來(lái)之后，再來(lái)看要不要治黃汗，就是這個(gè)，走著走著他比較偏到虛勞去了。

然后就下來(lái)呢，他就講黃汗體質(zhì)的人，多多少少會(huì)有容易出汗的這個(gè)現(xiàn)象，而他出汗有哪幾種可能呢？他說(shuō)，第一個(gè)是，如果是他出了汗之后反而發(fā)熱的；通常出了汗人要比較涼爽一點(diǎn)，可是出了汗這個(gè)人還會(huì)覺(jué)得更熱，或者真的體溫有升高，代表他怎么樣？很血虛嘛！

那本來(lái)就很血虛的人，又常常這樣反復(fù)的出汗發(fā)熱，那到最后是不是很容易陰虛又有熱會(huì)燒成什么干血癆，是不是？所以他就說(shuō)：“久久身必甲錯(cuò)”，這個(gè)輕的話就是你變成一個(gè)皮膚很容易出屑屑的人，那重的話那就是硬皮病都有了，那這個(gè)就是歸到大黃蟄蟲(chóng)丸證了。

只是，雖然到最后變成大黃蟄蟲(chóng)丸證，但是之前呢，他可能要說(shuō)的是，這個(gè)人的體質(zhì)啊，是濕氣不能運(yùn)行造成的問(wèn)題。然后他就說(shuō)，“若發(fā)熱不止者，久久必生惡瘡”，就是如果這個(gè)人呢，出了汗發(fā)熱，而這個(gè)熱呢，不容易掉下來(lái)，身體就一直處在有熱的狀態(tài)。

那如果一個(gè)人的體溫一直掉不下來(lái)，除了前面桂枝湯證講的營(yíng)衛(wèi)不調(diào)之外，那另外一個(gè)就是他身體里面果然是發(fā)炎啦。那這個(gè)他一直處在發(fā)炎的狀態(tài)這種調(diào)調(diào)的話，他有可能是在某個(gè)地方產(chǎn)生有膿的狀態(tài)，那當(dāng)他的體質(zhì)，這種死水悶在里頭的這種體質(zhì)本來(lái)就是容易變成膿的。

那之前也講過(guò)就是張仲景認(rèn)為的黃汗病，那今天的說(shuō)法就是什么？很容易變成蜂窩組織炎的那種體質(zhì)啊，就是他一點(diǎn)點(diǎn)什么，不三不四的小傷口，因?yàn)樗锩娑蚜颂酀駳饬?，所以就，很容易就惡性感染，變成這樣的狀況。

然后呢他說(shuō)，還有一個(gè)狀況是如果這個(gè)人身體重，那身體重就代表這個(gè)人比較陽(yáng)氣虛了，他的這個(gè)能量不夠。而“汗出已輒輕者”，就是他出了汗之后他會(huì)覺(jué)得身體好像輕一點(diǎn)，可是很快的又重回來(lái)，那你說(shuō)，哦，這樣子出汗好一點(diǎn)又重回來(lái)，到底是怎么一回事啊？

我想因?yàn)檫@是一個(gè)陽(yáng)虛體質(zhì)的人，所以身體有的時(shí)候還會(huì)有這種代償反應(yīng)的一種做法，就是想要把這些悶住的東西用汗推出去，可是他身體沒(méi)有足夠的力量把它推出去，所以只是在里面出汗。那出汗又出汗，久了這個(gè)人就會(huì)變得更虛，就是已經(jīng)是陽(yáng)虛體質(zhì)的人這樣子會(huì)更加陽(yáng)虛。

那當(dāng)他的陽(yáng)氣更加不夠的時(shí)候呢，相對(duì)來(lái)講他身體里面這些水毒的量就會(huì)增加了，那他說(shuō)“久久身必瞤”，肌肉會(huì)有跳動(dòng)的現(xiàn)象，那這個(gè)是發(fā)汗，他的出汗沒(méi)有辦法把那些死水逼走啊，這水越來(lái)越坐大了。

那他說(shuō)“瞤極胸痛”，就是胸中大氣也可以說(shuō)是一個(gè)人的陽(yáng)氣一個(gè)匯聚的地方，那這個(gè)，當(dāng)你的陽(yáng)氣越弱的時(shí)候而你本身就是有水毒的人，它這些水毒他會(huì)慢慢慢慢的好像攻上來(lái)，就是把你的胸口的陽(yáng)氣都包圍住了，那這種時(shí)候胸中大氣受損。

然后，那我們說(shuō)胸中大氣是哪里來(lái)的？其實(shí)，也是從少陽(yáng)三焦匯聚過(guò)來(lái)的對(duì)不對(duì)，那這些三焦本來(lái)就已經(jīng)不通的人，他光是出汗、光是氣一直在耗散，他就胸口會(huì)一天比一天悶，就是有這樣的現(xiàn)象。那這樣的體質(zhì)呢，也只是，這邊條文也只是在講說(shuō)，這個(gè)人如果是身體重出汗好一點(diǎn)，那久了之后他還是會(huì)，體質(zhì)是不太會(huì)因?yàn)槌龊苟纳频摹?/span>

那接下來(lái)這個(gè)，“又從腰以上汗出”下面那一整條文字啊，那就是都可以拿來(lái)當(dāng)桂枝加黃芪湯的辯證點(diǎn)，不一定要看那個(gè)汗。那我們來(lái)看一下啊，首先這個(gè)人他是陽(yáng)虛啊，這個(gè)陽(yáng)氣下不來(lái)，然后呢，身體下半身呢，就開(kāi)始濕氣凝聚住了，所以他是腰以上汗出，以下無(wú)汗。

這個(gè)跟水毒濕氣的防己黃芪湯有一些類似啊。這個(gè)，所以如果你要觀察一個(gè)黃汗體質(zhì)的話，在臨床可以稍微注意一下，這個(gè)人是不是上半身容易出大汗，可是下半身冷冷的沒(méi)有汗的這種人。

然后呢，“腰髖弛痛”，就是，如果一個(gè)人他的體質(zhì)，真的是三焦水道悶在里邊不通的話，其實(shí)三焦水道不通也就代表這個(gè)人的少陽(yáng)區(qū)塊不通了，那這個(gè)少陽(yáng)區(qū)塊不通的時(shí)候啊，厲害一點(diǎn)的，大概這個(gè)人會(huì)覺(jué)得，他的胯骨髖關(guān)節(jié)這里會(huì)沒(méi)有力，很容易酸痛，那或者我們說(shuō)，膽經(jīng)上面的這個(gè)環(huán)跳穴脹脹的一個(gè)現(xiàn)象。

大宇助教是說(shuō)，曾經(jīng)開(kāi)過(guò)桂枝加黃芪湯治這個(gè)腰髖弛痛的患者是不是，那吃了也是說(shuō)有好啊，那這個(gè)，所以，如果你是一個(gè)覺(jué)得蹲馬步，或者這種蹲下去要站起來(lái)那個(gè)時(shí)候，就覺(jué)得這個(gè)屁股旁邊好像沒(méi)力沒(méi)力的，那你就要考慮你是不是這個(gè)少陽(yáng)區(qū)已經(jīng)被這個(gè)濕氣悶住了，可能可以用這個(gè)方子。

那另外呢，你說(shuō)三焦膜網(wǎng)，當(dāng)一個(gè)人皮膚底下的這個(gè)油網(wǎng)啊，被濕氣塞住的話，他就會(huì)覺(jué)得怎么樣？“如有物在皮中狀”，他覺(jué)得我好像是皮膚底下什么東西就是悶著悶著，他就覺(jué)得不爽快，就是有這種皮膚底下好像什么東西我想拍一拍捶一錘，不是酸痛，而是覺(jué)得被悶住，那種感覺(jué)。

當(dāng)然這個(gè)是以主觀的感覺(jué)來(lái)說(shuō)的，就是三焦有堆濕氣的人，他會(huì)一直想動(dòng)來(lái)動(dòng)去，然后皮膚底下怪怪的，那你說(shuō)，不說(shuō)主觀感覺(jué)，說(shuō)客觀的現(xiàn)象呢，也可能哦！就是比如說(shuō)這個(gè)體質(zhì)的人啊，這個(gè)，淋巴結(jié)出坨坨是很普通的事情，所以他真的就可以在身上摸到疙瘩的，這也會(huì)有的。

然后他的這些髖關(guān)節(jié)無(wú)力的痛啊，或者是皮膚底下不爽快啊，如果很嚴(yán)重的話是，“劇則不能食，身疼痛煩躁，小便不利”，就是他的這個(gè)濕氣啊悶住的情況如果更加嚴(yán)重的話，你想這個(gè)人胃口能開(kāi)嗎？那當(dāng)然胃口不會(huì)開(kāi)。那這個(gè)濕邪塞在這里、塞在那里，有的人身體就會(huì)這里那里開(kāi)始痛了，那這樣的一個(gè)狀況。

你說(shuō)這個(gè)人會(huì)不會(huì)煩燥??？所以，當(dāng)然整個(gè)人這種東西好像牽扯了很多不必要的東西，這個(gè)人他的身體的反應(yīng)來(lái)講的話，會(huì)呈現(xiàn)出這種煩躁的心情。而“小便不利”啊，就是這個(gè)人的水呀，比較不是那么排得順，就是尿尿的時(shí)候覺(jué)得，哎，好像量有點(diǎn)不太夠，那，張仲景說(shuō)這個(gè)時(shí)候黃汗，桂枝加黃芪湯。

所以我們這些癥狀啊，如果再拿前面的這個(gè)芪芍桂酒湯來(lái)對(duì)比的話，好像芪芍桂酒湯的主證，比較是發(fā)熱、出大汗那樣子，就是芪芍桂酒湯比較是汗出而渴當(dāng)作是主證。那么桂枝加黃芪湯的主證啊，反而是身體那種痛、不爽快、髖關(guān)節(jié)的難受，當(dāng)做是主證，那你說(shuō)他這個(gè)桂枝加黃芪湯會(huì)不會(huì)出汗呢？當(dāng)然也會(huì)了。只是張仲景的文字上比較在強(qiáng)調(diào)，他是出了汗之后也不會(huì)好，反而會(huì)惡化，這樣的一個(gè)現(xiàn)象。

那么，前面的芪芍桂酒湯比較直接就在說(shuō)，這個(gè)人流出來(lái)的汗呢吧衣服都染黃了，像黃柏汁一樣黃。那這里的桂枝加黃芪湯的話，好像講了一串東西都是，比較是少陽(yáng)了，三焦膜網(wǎng)之類的毛病，那不說(shuō)汗，只說(shuō)小便不利，就是他的這個(gè)身體排水的機(jī)能沒(méi)有很好。

那所以這一整串文字啊，同學(xué)你就可能可以自己對(duì)照看看了，就是，不一定是一字不漏的整套癥狀都有，可是其中幾個(gè)癥狀有的話，其實(shí)就可以考慮說(shuō)，誒，這個(gè)人算不算是黃汗體質(zhì)？因?yàn)楣鹬狱S芪湯說(shuō)來(lái)也是很難吃壞的方子嘛是不是，平常吃了當(dāng)補(bǔ)品都可以的。

那這個(gè)桂枝加黃芪湯在桂林本跟宋本是略有不同了，就是宋本的話，大棗只放12顆，桂林本是寫15顆，那桂林本啊，就是直接，每天喝3碗就好了，而宋本是，還要你喝熱稀飯，來(lái)用桂枝湯那個(gè)發(fā)汗法處理一遍。那你說(shuō)，到底這個(gè)方子需不需要如同桂枝湯這樣發(fā)汗？我是覺(jué)得還好了，就當(dāng)做調(diào)理體質(zhì)慢慢喝就好。那如果是大棗放到15枚的話，那這個(gè)方子大概走的比較偏血分一點(diǎn)點(diǎn)。

那也有一些版本是桂跟枝芍藥都比標(biāo)準(zhǔn)的桂枝湯要減量，就是桂芍只各用2兩這樣的版本也是有的，那無(wú)論如何呢，這個(gè)方以力道來(lái)講的話還是具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的效果，那在調(diào)和營(yíng)衛(wèi)這件事情在張仲景的書(shū)里頭等于就是在強(qiáng)化一個(gè)人的腠理對(duì)不對(duì)，那黃芪呢，如果是一個(gè)長(zhǎng)期服用治虛勞的話，張仲景比較是用的少一點(diǎn)，2兩就可以了，所以就這個(gè)這樣子喝，大概沒(méi)有什么問(wèn)題。

那你說(shuō)他的這個(gè)方劑結(jié)構(gòu)是不是跟黃芪建中湯有些像？那有像，那和黃耆五物湯也只差一味甘草而已了，那可是他的主治跟黃芪建中湯非常不一樣，跟黃耆五物湯也非常不一樣，就是這些細(xì)節(jié)，很細(xì)的用藥加減變化，的確是讓人覺(jué)得學(xué)習(xí)起來(lái)有點(diǎn)難度。那這一條他的，你要說(shuō)他比較想表現(xiàn)的是什么呢？就是從頭到尾沒(méi)有什么講到汗黃不黃的問(wèn)題，而是在設(shè)法描述一種病機(jī)，一種三焦里面被濕氣悶住的病機(jī)，這樣的狀況。

那桂枝加黃芪湯我們今天也不是第一次看了，是從前在講黃疸的時(shí)候，各種黃病、脈浮的時(shí)候就用桂枝加黃芪湯來(lái)退這個(gè)黃。那在臨床的話，這種比較偏溶血性黃疸的那種體質(zhì)啊，桂枝加黃芪湯有掛到，而麻黃連翹赤小豆湯也有掛到。

也就是這個(gè)濕熱如果真的比較偏到血分啊，而不是那么的在腠理的話，有的時(shí)候你治這個(gè)黃汗啊，也可以跟麻黃連翹赤小豆湯一起用。就是，桂枝加黃芪湯跟麻黃連翹赤小豆湯一起用，他們這個(gè)，可能這個(gè)濕熱會(huì)比較清的干凈一點(diǎn)啊，當(dāng)然這個(gè)主證是講得有點(diǎn)細(xì)細(xì)碎碎的了啊，可能大家讀起來(lái)不太好用，可是我總覺(jué)得這樣體質(zhì)的人在臺(tái)灣蠻多的，因?yàn)槲覀兘裉毂容^濕、比較熱，所以臨床上遇得到。

那當(dāng)然，你如果要講一些推擴(kuò)用法啊，就是你知道，同樣一本書(shū)大家讀法各自不同，那有人就會(huì)說(shuō)：誒，前面講的這個(gè)什么，汗出發(fā)熱、肌膚甲錯(cuò)，或者是汗出發(fā)熱、化為癰膿，那算不算是桂枝加黃芪湯的主打范圍？其實(shí)勉強(qiáng)可以算。因?yàn)楣鹬狱S芪湯對(duì)于瘡癰還算有用。就是他，就是如果是，長(zhǎng)什么水痘啊之類的病，他要內(nèi)托的話，那桂枝加黃芪湯可以用。

然后呢，你說(shuō)，他前面講說(shuō)吃飽了飯啊出汗，或者是晚上容易盜汗，用桂枝加黃芪湯行不行??？其實(shí)也還可以啊，就是不是完全標(biāo)準(zhǔn)的方子，我們一般治，比如說(shuō)白天容易一身汗的那種自汗我們是桂枝加附子嘛對(duì)不對(duì)，晚上盜汗是桂枝加龍牡嘛對(duì)不對(duì)？

那可是你說(shuō)桂枝加黃芪行不行？行，據(jù)說(shuō)臨床上面啊治出汗比玉屏風(fēng)散的效果好，因?yàn)樗嗔艘粋€(gè)調(diào)營(yíng)衛(wèi)的功能。那吃飽了飯出汗呢？其實(shí)也行啊！也還可以治得到。所以這，就是如果你把這看成一種體質(zhì)的調(diào)調(diào)的話，那這個(gè)方子倒是蠻好用的。