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8 月 26 號，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）與歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）聯(lián)合發(fā)布了《2017 年 ESC/EACTS 心臟瓣膜病管理指南》，對主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、三尖瓣病變、多瓣膜病變、人工瓣膜病變以及非心臟手術(shù)患者、妊娠患者的管理等內(nèi)容提出推薦意見。 2017 年指南推薦更新要點 1. 有癥狀主動脈瓣狹窄的干預(yù)指征：有癥狀的患者，若合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。 2. 無癥狀性主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：血清 BNP 水平明顯升高（年齡、性別校正后大于 3 倍正常范圍），經(jīng)復(fù)查無誤且排除其他病因。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。運動后平均壓力梯度增加＞20 mmHg、非高血壓引起的左心室過度肥厚這兩項指征（Ⅱb C）則被剔除。 3. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征：竇性心律，左房增大（容積指數(shù) ≥ 60 ml/m2體表面積），左心室射血分?jǐn)?shù)＞60%，左室收縮末期內(nèi)徑 40～44 mm，預(yù)期瓣膜修復(fù)后耐久性高，手術(shù)風(fēng)險低且可在心臟瓣膜病中心開展的患者可以考慮行外科手術(shù)。由 IIb C 類推薦升級為 IIa C 類推薦。運動時肺動脈高壓（SPAP ≥ 60 mmHg）這一指征（IIa）被剔除。 4. 繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征：重度二尖瓣關(guān)閉不全、射血分?jǐn)?shù) ＞30%，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療（包括有指征的 CRT 植入）后仍有癥狀，且手術(shù)風(fēng)險低的患者，可考慮進(jìn)行外科手術(shù)（IIb C）。對于無血運重建指征或手術(shù)風(fēng)險較高的重度二尖瓣關(guān)閉不全患者，若 LVEF＞30% 且經(jīng)超聲評估瓣膜形態(tài)尚好，可行介入治療（IIb C）；若 LVEF＜30%，需評估患者病情后決定是否行外科手術(shù)或介入治療（IIb C）。 5. 人工瓣膜置換或瓣膜修復(fù)患者的抗栓治療指征：合并冠狀動脈粥樣硬化疾病的患者在維生素 K 拮抗劑基礎(chǔ)上聯(lián)用阿司匹林 75～100 mg/d。由原 IIa C 級推薦降為 IIb C 類推薦。 2017 年指南新增推薦 1. 合并冠心病的心臟瓣膜病患者管理 準(zhǔn)備行外科手術(shù)的重度心臟瓣膜病患者，若合并冠心病的可能性低，或不適合行冠脈造影檢查者，可考慮用冠脈 CTA 檢查替代（IIa C）； 有行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入（TAVI）的指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）； 有行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療指征，且冠狀動脈近端狹窄＞70% 的患者，應(yīng)考慮行 PCI 治療（IIa C）。
2. 重度主動脈瓣關(guān)閉不全和主動脈根部疾病的外科手術(shù)指征 3. 無癥狀主動脈瓣狹窄的外科手術(shù)指征：重度肺動脈高壓（侵入性檢查測得靜息狀態(tài)下肺動脈壓＞60 mmHg），排除其他病因（IIa C）。 4. 無癥狀原發(fā)性重度二尖瓣關(guān)閉不全的干預(yù)指征新的補充說明：若肺動脈高壓（靜息狀態(tài)下肺動脈壓＞50 mmHg）是唯一的手術(shù)指征，則需進(jìn)一步行侵入性檢查評估手術(shù)價值。 5. 瓣膜干預(yù)后管理的最新推薦：經(jīng)導(dǎo)管或手術(shù)生物瓣膜置換術(shù)后，應(yīng)在術(shù)后第 30 天內(nèi)、術(shù)后 1 年及之后每年復(fù)查超聲心動圖（包括測量跨瓣壓差）。 6. 人工心臟瓣膜或瓣膜修復(fù)術(shù)后的抗栓治療指征 建議對患者進(jìn)行培訓(xùn)和質(zhì)量控制，實現(xiàn) INR 的自我管理（I b）； 對出血風(fēng)險高于缺血風(fēng)險的患者，建議以氯吡格雷（75 mg/d）聯(lián)合 VKA 的雙聯(lián)療法替代一個月的三聯(lián)抗栓療法（IIa A）； 行冠脈支架植入的患者，不論臨床表現(xiàn)或支架類型，均推薦行阿司匹林、氯吡格雷（75 mg/d）、VKA 的三聯(lián)抗栓治療一個月，術(shù)后 12 個月可考慮停用抗血小板治療；若缺血風(fēng)險高于出血風(fēng)險，應(yīng)考慮三聯(lián)抗栓治療六個月，INR 值應(yīng)控制在建議目標(biāo)值的低限且治療窗內(nèi)時間大于 65%-70%（IIa B）； 建議 TAVI 術(shù)后最初的 3～6 個月行雙聯(lián)抗血小板治療，此后無其他服用口服抗凝藥指征的患者應(yīng)終生應(yīng)用一種抗血小板藥物（IIa C）； TVAI 術(shù)后出血風(fēng)險較高的患者，建議單用一種抗血小板藥物（IIb C）； 置入機械瓣膜的患者不建議應(yīng)用新型口服抗凝藥物（NOAC）（III B）。
7. 人工瓣膜功能障礙的管理 生物瓣膜血栓形成再介入治療前推薦使用 VKA 和/或 UFH 進(jìn)行抗凝治療；若瓣周漏導(dǎo)致心內(nèi)膜炎或需重復(fù)輸血的溶血以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，建議再次手術(shù)治療（I C）； 心臟團(tuán)隊經(jīng)充分考慮再次手術(shù)風(fēng)險以及人工瓣膜的類型及大小后，決定是否行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣中瓣移植術(shù)（IIa C）； 有明顯返流癥狀的瓣膜漏且手術(shù)風(fēng)險較高時，建議經(jīng)導(dǎo)管封堵，最終決策需由心臟團(tuán)隊決定（IIb C）。
指南具體推薦等級 1. 主動脈瓣返流（AR）的外科手術(shù)適應(yīng)證：① 嚴(yán)重主動脈瓣返流；② 主動脈根部疾?。o論主動脈瓣返流的嚴(yán)重程度如何） （1）嚴(yán)重主動脈瓣返流 對有癥狀的患者推薦外科手術(shù)治療（I B）； 對于無癥狀的患者，若靜息 LVEF ≤ 50%，推薦外科手術(shù)治療（I B）； 對于接受 CABG 的患者，或需行升主動脈、其他瓣膜疾病手術(shù)的患者，推薦外科手術(shù)治療（I C）； 靜息時 EF>50% 的癥狀患者合并左室擴張（LVEDD>70 mm, 或 LVESD>50 mm 或 LVESD>25 mm/m2BSA），應(yīng)考慮外科手術(shù)治療（IIa C）。
（2）主動脈根部疾病 對可行主動脈瓣修復(fù)手術(shù)的患者，推薦應(yīng)用瓣環(huán)成形術(shù)對主動脈根部擴張和三尖瓣畸形的青年患者進(jìn)行修復(fù)（I C）； 對于主動脈根部疾病、升主動脈最大內(nèi)徑 ≥ 50 mm、馬凡綜合征患者，推薦外科手術(shù)治療（I C）； 主動脈根部疾病伴升主動脈內(nèi)徑如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa C）：① ≥ 45 mm，馬凡綜合征和其他危險因素，或 TGFBR1 或 TGFBR2 基因突變的患者；② ≥ 50 mm，二葉式主動脈瓣合并危險因素的患者；③ ＞55 mm 的其他患者 。 當(dāng)手術(shù)主要針對主動脈瓣，特別是患者存在二葉式主動脈瓣，主動脈直徑 ≥ 45 mm 時建議行主動脈根部或管狀升主動脈修復(fù)術(shù)（IIa C）。
圖1 主動脈瓣關(guān)閉不全的管理
2. 主動脈瓣狹窄（AS）的干預(yù)適應(yīng)證及干預(yù)方式的選擇 （1）有癥狀的主動脈瓣狹窄患者 癥狀性重度 AS 伴高跨瓣壓差（跨瓣壓差＞40 mmHg 或流速峰值 ＞4.0 m/s）（I B）； 有癥狀患者合并低血流量、低跨瓣壓差（＜40mmHg），射血分?jǐn)?shù)低下但被證實低血流可以逆轉(zhuǎn)（I C）； 有癥狀的重度主動脈瓣狹窄患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)正常時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)（IIa C）； 有癥狀患者合并低心搏量、低跨瓣壓差、射血分?jǐn)?shù)下降時應(yīng)考慮進(jìn)行干預(yù)，尤其是 CT 鈣化評分為重度狹窄的患者（IIa C）； 當(dāng)患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥而手術(shù)并不能帶來更高的生存獲益時，不建議行外科手術(shù)（III C）。
（2）對有癥狀的主動脈瓣狹窄的干預(yù)選擇 主動脈瓣干預(yù)只能在心臟內(nèi)科及心臟外科醫(yī)師的協(xié)作下進(jìn)行，并且應(yīng)包含有完整的心臟團(tuán)隊（I C）； 干預(yù)的選擇必須建立在就患者對相關(guān)技術(shù)的適宜性進(jìn)行個體化評估的基礎(chǔ)上，并權(quán)衡每種模式的風(fēng)險和收益，此外，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)專家的意見和檢查結(jié)果也要納入考慮（I C）； 在低手術(shù)風(fēng)險的患者中推薦主動脈瓣置換手術(shù)（SAVR）(STS 或 EuroSCORE II＜4% 或 logistic EuroSCORE I＜10%＝（I B）； 不適合主動脈瓣置換術(shù)的病人，經(jīng)心臟團(tuán)隊充分考慮后推薦行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)（TAVI）（I C）； 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在手術(shù)高風(fēng)險的患者，或?qū)τ邪Y狀的重度 AS、需要緊急非心臟手術(shù)的患者，作為 SAVR 或 TAVI 的一種過渡，可以考慮球囊瓣膜成形術(shù)（IIb C）。
（3）無癥狀的嚴(yán)重主動脈瓣狹窄患者 (僅指符合瓣膜置換手術(shù)的患者) 無癥狀但 LVEF＜50% 的重度 AS 患者（I C）； 重度、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（運動早期出現(xiàn)與 AS 相關(guān)的癥狀）是 SAVR 手術(shù)的適應(yīng)證（I C）； 重度、無癥狀 AS 患者，運動試驗異常（呈現(xiàn)血壓下降、低于基線水平），應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR（IIa C）； 無癥狀患者，EF 正常且不存在上述運動試驗異常，如果外科手術(shù)風(fēng)險較低，存在以下一項或多項情況者，應(yīng)當(dāng)考慮 SAVR（IIa C）：① 非常嚴(yán)重的 AS，定義為峰值跨瓣速率 > 5.5 m/s；② 重度瓣膜鈣化，及峰值跨瓣速率進(jìn)展的速度 ≥ 0.3 m/s/年；③ 經(jīng)過反復(fù)測定顯著升高的 BNP 水平（3 倍年齡和性別校正的正常范圍）并排除其他原因；④ 嚴(yán)重的肺動脈高壓 （通過侵入性測量證實靜息狀態(tài)下肺動脈壓力＞60 mmHg）并除外其他因素。
（4）其他心臟/升主動脈手術(shù)的同期主動脈瓣手術(shù)建議 
圖2 重度主動脈瓣狹窄的管理
3. 二尖瓣返流 （1）重度原發(fā)性二尖瓣返流（MR）的干預(yù)建議 預(yù)期治療效果持久時，二尖瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)是最好的選擇（I C）； LVEF>30%、LVESD<55 mm、有癥狀的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）； 左室功能不全的無癥狀患者（LVESD>45 mm 和/或 LVEF≤60%），是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I B）； 無癥狀伴左室功能大致正常的患者，以及新發(fā)生 AF 或肺動脈高壓（靜息肺動脈收縮壓 >50 mmHg），應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa B）； 無癥狀伴左室功能保留的患者（LVEF＞60% 和 LVESD 40～44 mm）, 持久性瓣膜修復(fù)的可能性大，手術(shù)風(fēng)險低并伴有以下至少一項者應(yīng)當(dāng)考慮在心臟中心行瓣膜修復(fù)手術(shù)：連枷瓣葉，竇性心律患者伴重度左房擴大（IIa C）； 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較大且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜修復(fù)手術(shù)（IIa C）； 藥物療效差的重度左心功能不全（LVEF＜30% 和 LVESD＞55 mm）的癥狀，當(dāng)其瓣膜修復(fù)可能性較小且并發(fā)癥較少時，推薦行瓣膜置換手術(shù)（IIb C）； 對于滿足超聲心動圖合格標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)心臟團(tuán)隊判斷不能手術(shù)或存在手術(shù)高風(fēng)險、預(yù)期壽命大于 1 年的、有癥狀的重度原發(fā)性 MR 患者，可考慮經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIb C）。
（2）重度功能性二尖瓣返流的干預(yù)建議 重度 MR、接受 CABG 手術(shù)且 LVEF>30% 的患者，是外科手術(shù)的適應(yīng)證（I C）； 重度、有癥狀 的MR 患者，LVEF<30%，選擇血運重建治療，有存活心肌證據(jù)，應(yīng)當(dāng)考慮外科手術(shù)（IIa C）； 未行血運重建、LVEF＜30%、雖經(jīng)最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者且當(dāng)其手術(shù)風(fēng)險較低時，應(yīng)考慮行外科手術(shù)治療（IIb C）； 未行血運重建，手術(shù)風(fēng)險較低且超聲心動圖評估瓣膜形態(tài)良好，應(yīng)考慮行經(jīng)皮邊緣對邊緣手術(shù)（IIb C）； 無法行血運重建、LVEF＜30%、經(jīng)過最佳的醫(yī)療管理（包括 CRT 置入）后仍有癥狀的重度二尖瓣返流的患者，心臟團(tuán)隊可以根據(jù)患者的病情特點，在對心室輔助裝置或心臟移植進(jìn)行仔細(xì)評估后，考慮經(jīng)皮的邊到邊手術(shù)或瓣膜手術(shù)（IIb C）。
圖3 嚴(yán)重慢性原發(fā)性二尖瓣返流
4. 二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄（瓣口面積 ≤ 1.5 cm2）行經(jīng)皮二尖瓣分離術(shù)（PMC）或二尖瓣置換術(shù)的適應(yīng)證： 癥狀性的 MS、患者特點適合 PMC 的患者（I B）； 癥狀性的 MS、外科手術(shù)禁忌或高危（I C）； 癥狀性的 MS、解剖特點不適合 PMC 應(yīng)考慮二尖瓣置換術(shù)（I C）； 有癥狀、瓣膜解剖狀態(tài)不佳、但是無臨床不良特征的患者，應(yīng)當(dāng)考慮 PMC 作為起始治療（IIa C）； 無癥狀且無不良臨床特征，如有如下情況的患者，應(yīng)當(dāng)考慮行 PMC（IIa C）：① 血栓栓塞風(fēng)險（既往栓塞病史，左房高密度回聲，新發(fā)的或陣發(fā)性房顫）；② 血流動力學(xué)失代償高風(fēng)險（靜息狀態(tài)肺動脈收縮壓>50 mmHg、需行心臟大外科手術(shù)、備孕）。
圖4 有臨床癥狀的二尖瓣狹窄的管理
除上述內(nèi)容之外，指南里還講述了三尖瓣、生物瓣及機械瓣膜的選擇，以及瓣膜置換術(shù)后的處理，瓣膜病患者非心臟手術(shù)及孕期的處理等內(nèi)容，在此不再一一贅述，有興趣者可參考原文。
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