2017年3月15日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布了針對(duì)2014年瓣膜性心臟?。╒HD）指南的更新版本。

一、預(yù)防性抗生素使用

下列患者在進(jìn)行涉及牙齦組織、根尖周組織或穿透口腔黏膜的牙科操作時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素對(duì)抗感染性心內(nèi)膜炎是合理的：

1. 人工瓣膜患者，包括經(jīng)導(dǎo)管植入人工瓣膜和同種異體移植。

2. 人工材料修補(bǔ)心臟瓣膜的患者，例如瓣成形環(huán)和人工腱索。

3. 有IE病史的患者。

4. 未進(jìn)行修補(bǔ)的紫紺型先天性心臟病或修補(bǔ)過(guò)的先天性心臟病患者，在修補(bǔ)裝置或鄰近部位出現(xiàn)殘余分流或瓣膜反流。

5. 由于瓣膜結(jié)構(gòu)異常出現(xiàn)瓣膜反流的心臟移植患者。

二、VHD患者房顫的抗凝治療

1. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（MS）和房顫患者可用維生素K 拮抗劑（VKA）進(jìn)行抗凝治療。

2. 房顫和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，伴有原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣病變或二尖瓣反流（MR），可采用抗凝治療。

3. 對(duì)于房顫合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣病變或MR，且CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的患者，口服直接抗凝藥（DOAC）可作為VKA的一種替代療法。

三、主動(dòng)脈瓣狹窄的治療

1. 考慮進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）或高危外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）的患者，推薦建立多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)以提供最優(yōu)治療方案，包括以下領(lǐng)域的專家：VHD、心臟影像、介入心臟病、心臟麻醉和心臟外科。

2. 有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）（D期）和無(wú)癥狀重度AS（C期）的患者，滿足AVR指征，當(dāng)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低或中等時(shí)，推薦行手術(shù)AVR。

3. 有癥狀重度AS（D期）、有外科AVR高風(fēng)險(xiǎn)的患者，基于患者的具體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和意愿，選擇外科AVR或TAVR治療。

4. 有癥狀重度AS（D期）、有外科AVR禁忌的患者，TAVR后生存時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)12個(gè)月，推薦TAVR。

5. 有癥狀重度AS（D期）、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)中等的患者，TAVR是外科AVR的一種合理替代療法，基于患者的具體手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和意愿進(jìn)行選擇。

6. 有癥狀重度AS患者，經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張或許可考慮為外科AVR或TAVR的過(guò)渡治療。

7. 患者如果有合并癥會(huì)影響AS修復(fù)帶來(lái)的預(yù)期獲益，不推薦進(jìn)行TAVR。

四、慢性原發(fā)性二尖瓣反流的治療

1. 有癥狀慢性原發(fā)性重度二尖瓣反流（MR）（D期）和LVEF > 30％的患者，推薦二尖瓣手術(shù)治療。

2. 無(wú)癥狀慢性原發(fā)性重度MR和左室功能不全（LVEF 30％-60％和/或左心室收縮末期內(nèi)徑LVESD≥40mm，C2期）的患者，推薦二尖瓣手術(shù)治療。

3. 限于后瓣的慢性原發(fā)性重度MR患者，符合手術(shù)指征，推薦二尖瓣修復(fù)優(yōu)于二尖瓣置換術(shù)（MVR）。

4. 慢性原發(fā)性重度MR患者，病變涉及前瓣或兩個(gè)瓣膜，符合手術(shù)指征，可以達(dá)到成功且持久的瓣膜修復(fù)時(shí)，推薦二尖瓣修復(fù)優(yōu)于MVR。

5. 慢性原發(fā)性重度MR患者，因其他疾病進(jìn)行心臟手術(shù)，可同時(shí)進(jìn)行二尖瓣修復(fù)或MVR。

6. 無(wú)癥狀慢性原發(fā)性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），當(dāng)在優(yōu)秀的心臟瓣膜中心進(jìn)行手術(shù)時(shí)，成功且持久的瓣膜修復(fù)且無(wú)殘余MR的可能性大于95％、預(yù)期死亡率小于1％時(shí)，行二尖瓣修復(fù)是合理的。

7. 無(wú)癥狀慢性原發(fā)性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），序列成像研究發(fā)現(xiàn)左室進(jìn)行性增大或射血分?jǐn)?shù)（EF）減少，行二尖瓣手術(shù)是合理的。

8. 無(wú)癥狀慢性原發(fā)性非風(fēng)濕性重度MR患者（C1期），左室功能保留（LVEF> 60％，LVESD <40 mm），成功且持久的瓣膜修復(fù)可能性高，并伴新發(fā)房顫或靜息肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg）時(shí)，行二尖瓣修復(fù)是合理的。

9. 慢性原發(fā)性中度MR患者（B期），因其他疾病進(jìn)行心臟手術(shù)，同時(shí)進(jìn)行二尖瓣修復(fù)是合理的。

10. 有癥狀慢性原發(fā)性重度MR（D期）以及LVEF≤30％的患者，或許可考慮二尖瓣手術(shù)。

11. 癥狀嚴(yán)重（NYHA III-IV級(jí)）的慢性原發(fā)性重度MR患者（D期），瓣膜解剖結(jié)構(gòu)適宜修復(fù)術(shù)且預(yù)期壽命較好，但由于嚴(yán)重合并癥存在手術(shù)禁忌，遵循指南導(dǎo)向的管理和治療（GDMT）心衰后仍然癥狀嚴(yán)重，或許可考慮經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)。

12. 病變限于后瓣膜一半以內(nèi)的單純重度原發(fā)性MR，不應(yīng)采取MVR治療，除非已嘗試過(guò)二尖瓣修復(fù)但未成功。

五、慢性繼發(fā)性MR的治療

1. 慢性繼發(fā)性重度MR患者（C、D期），進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)（CABG）或主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（AVR）時(shí)，行二尖瓣手術(shù)是合理的。

2. 癥狀嚴(yán)重（NYHA III-IV級(jí)）的慢性嚴(yán)重缺血性MR患者（D期），采用最優(yōu)GDMT治療心衰后癥狀仍然持續(xù)，若考慮手術(shù)治療，選擇保留腱索的MVR優(yōu)于瓣環(huán)縮小術(shù)。

3. 癥狀嚴(yán)重（NYHA III-IV級(jí)）的慢性繼發(fā)性重度MR患者（D期），采用最優(yōu)GDMT治療心衰后癥狀仍然持續(xù)，或許可考慮二尖瓣修復(fù)或置換術(shù)。

4. 慢性中度缺血性MR患者（B期），進(jìn)行CABG時(shí)，同時(shí)行二尖瓣修復(fù)的效果仍不確定。

六、人工瓣膜的選擇

1. 人工瓣膜的選擇是一個(gè)共同決策的過(guò)程，需要考慮多方面因素，包括患者意愿、抗凝治療指征和風(fēng)險(xiǎn)，以及再治療的潛在需求和風(fēng)險(xiǎn)。

2. 任何年齡的患者，若存在抗凝治療禁忌、不能合理管理抗凝過(guò)程或患者不希望抗凝治療，推薦生物瓣膜。

3. 50歲以下、沒有抗凝禁忌的患者，使用主動(dòng)脈瓣或二尖瓣機(jī)械瓣膜是合理的。

4. 50-70歲的患者，基于患者自身因素和意愿，充分權(quán)衡利弊后，個(gè)體化選擇機(jī)械瓣膜或生物瓣膜。

5. 大于70歲的患者，使用生物瓣膜是合理的。

6. 對(duì)于有VKA抗凝禁忌或不想抗凝的年輕患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)時(shí)，或許可以考慮自體肺動(dòng)脈瓣置換主動(dòng)脈瓣（Ross手術(shù)）。

七、人工瓣膜患者的抗栓治療

1. 機(jī)械瓣膜患者，推薦VKA抗凝治療并監(jiān)測(cè)INR。

2. 接受雙葉機(jī)械瓣或新一代單葉傾斜碟瓣AVR的患者，無(wú)血栓栓塞危險(xiǎn)因素，推薦VKA抗凝治療，INR目標(biāo)值為2.5。

3. 對(duì)于下列患者，可接受VKA抗凝治療，INR目標(biāo)值為3.0：機(jī)械瓣AVR，且存在血栓栓塞事件危險(xiǎn)因素（房顫，既往發(fā)生過(guò)血栓栓塞、左室功能障礙、高凝狀態(tài)）的患者；使用老一代機(jī)械瓣AVR（如籠球瓣）。

4. 機(jī)械瓣MVR患者，可進(jìn)行VKA抗凝治療，INR目標(biāo)值為3.0。

5. 機(jī)械瓣膜患者，除VKA抗凝治療外，推薦阿司匹林75-100 mg/日。

6. 生物主動(dòng)脈瓣或二尖瓣的所有患者，阿司匹林75-100 mg/日是合理的。

7. 生物瓣MVR或AVR術(shù)后，出血風(fēng)險(xiǎn)小的患者，至少3個(gè)月和長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的VKA抗凝治療（INR目標(biāo)值為2.5）是合理的。

8. On-X機(jī)械瓣膜AVR患者，無(wú)血栓栓塞危險(xiǎn)因素，INR目標(biāo)值為1.5-2.0或許是合理的。

9. TAVR后且出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，至少3個(gè)月的VKA抗凝治療（INR目標(biāo)值為2.5）可能是合理的。

10. TAVR后患者，除了終身服用阿司匹林75-100mg/日，術(shù)后最初6個(gè)月使用氯吡格雷75mg/日可能是合理的。

11. 機(jī)械瓣膜患者，不應(yīng)選擇口服直接凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑來(lái)進(jìn)行抗凝治療。

八、人工瓣膜患者的橋接抗凝治療

1. 機(jī)械瓣膜患者要進(jìn)行小手術(shù)（如拔牙或白內(nèi)障摘除術(shù)），當(dāng)出血容易控制時(shí)，推薦持續(xù)VKA抗凝治療，維持INR值在治療范圍內(nèi)。

2. 雙葉機(jī)械瓣AVR患者，無(wú)其他血栓栓塞危險(xiǎn)因素，進(jìn)行有創(chuàng)或外科手術(shù)時(shí)，雖INR低于治療范圍，推薦暫時(shí)中斷VKA 抗凝治療，無(wú)需橋接治療藥物。

3. 1)機(jī)械瓣AVR，存在血栓栓塞危險(xiǎn)因素；2)使用老一代機(jī)械瓣AVR；3)機(jī)械瓣MVR患者，進(jìn)行有創(chuàng)或外科手術(shù)時(shí)，術(shù)前INR低于治療范圍期間，權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓栓塞預(yù)防的收益，個(gè)體化選擇橋接抗凝治療是合理的。

4. 接受VKA治療的機(jī)械瓣膜患者，需要進(jìn)行緊急非心臟手術(shù)或有創(chuàng)診治時(shí)，使用新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物是合理的。

九、機(jī)械瓣膜急性血栓形成

1. 診斷和隨訪

懷疑機(jī)械瓣膜血栓的患者，可使用多峰性成像檢查緊急評(píng)估瓣膜功能、瓣葉運(yùn)動(dòng)、血栓的存在及程度。

2. 治療推薦

左側(cè)機(jī)械瓣膜血栓伴瓣膜阻塞癥狀的患者，推薦緊急治療：緩慢輸注低劑量纖維蛋白溶解治療或緊急手術(shù)治療。

十、人工瓣膜狹窄的治療

1. 癥狀嚴(yán)重的人工瓣膜狹窄患者，可再次行瓣膜置換。

2. 疑似或確診生物瓣膜血栓的患者，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)抗凝禁忌，起始VKA抗凝治療是合理的。

3. 癥狀嚴(yán)重的生物主動(dòng)脈瓣狹窄患者，心臟專家團(tuán)隊(duì)判定為再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌，期望能改善血流動(dòng)力學(xué)，選擇經(jīng)導(dǎo)管“瓣中瓣”植入術(shù)是合理的。

十一、人工瓣膜反流的治療

1. 機(jī)械瓣膜、瓣膜或瓣周嚴(yán)重反流導(dǎo)致難治性溶血或心衰的可手術(shù)患者，推薦手術(shù)治療。

2. 生物瓣膜嚴(yán)重反流的無(wú)癥狀患者，若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍，手術(shù)治療是合理的。

3. 人工瓣膜伴難治性溶血或NYHA III/IV級(jí)心衰的患者，有手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、瓣膜解剖特性適合導(dǎo)管為基礎(chǔ)的治療，在有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的專家時(shí)，可選擇經(jīng)皮介入修復(fù)瓣周反流。

4. 癥狀嚴(yán)重的生物主動(dòng)脈瓣反流患者，心臟專家團(tuán)隊(duì)判定為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或禁忌，期望能改善血流動(dòng)力學(xué)，選擇經(jīng)導(dǎo)管“瓣中瓣”植入術(shù)是合理的。

十二、感染性心內(nèi)膜炎（IE）的治療

1. 手術(shù)治療時(shí)機(jī)應(yīng)該由多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊(duì)決定，包括心臟科、心胸外科和感染科專家。

2. 早期手術(shù)（抗生素全部療程完成前的最初住院期間）適用于瓣膜功能障礙導(dǎo)致出現(xiàn)心衰癥狀的IE患者。

3. 早期手術(shù)（抗生素全部療程結(jié)束前的最初住院期間）適用于金黃色葡萄球菌、真菌或其他高耐藥菌導(dǎo)致的左心IE患者。

4. 早期手術(shù)（抗生素全部療程結(jié)束前的最初住院期間）適用于IE合并心臟傳導(dǎo)阻滯、瓣環(huán)/主動(dòng)脈膿腫、或破壞性瓣膜穿孔病變的患者。

5. IE患者的早期手術(shù)（抗生素全部療程結(jié)束前的最初住院期間）適用于有持續(xù)性感染證據(jù)的患者，表現(xiàn)為持續(xù)菌血癥或合適抗菌治療后發(fā)熱持續(xù)5-7天以上。

6. 人工瓣膜心內(nèi)膜炎和復(fù)發(fā)感染（定義為經(jīng)過(guò)一個(gè)完整抗生素療程且血培養(yǎng)陰性后菌血癥復(fù)發(fā)）的患者，無(wú)其他可識(shí)別的感染源侵入部位，推薦手術(shù)治療。

7. 確認(rèn)為置入裝置或電極感染的IE患者，完全摘除起搏器和除顫器系統(tǒng)（包括所有電極和脈沖發(fā)生器）應(yīng)作為早期治療計(jì)劃的一部分。

8. 金黃色葡萄球菌或真菌導(dǎo)致的瓣膜IE患者，既使無(wú)證據(jù)顯示置入裝置或電極感染，完全摘除起搏器和除顫器系統(tǒng)（包括所有電極和脈沖發(fā)生器）是合理的。

9. 由于瓣膜IE進(jìn)行瓣膜手術(shù)的患者，完全摘除起搏器和除顫器系統(tǒng)（包括所有電極和脈沖發(fā)生器）是合理的。

10. IE患者接受合適的抗生素治療后仍有復(fù)發(fā)性栓塞和持續(xù)贅生物，早期手術(shù)（抗生素全部療程結(jié)束前的最初住院期間）是合理的。

11. 自體瓣心內(nèi)膜炎患者，出現(xiàn)長(zhǎng)度大于10mm的移動(dòng)贅生物（有無(wú)栓塞表現(xiàn)的臨床證據(jù)），或許可以考慮早期手術(shù)（抗生素全部療程結(jié)束前的最初住院期間）。

12. 有手術(shù)指征的IE患者，發(fā)生過(guò)卒中，但沒有顱內(nèi)出血或廣泛性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的證據(jù)，或許可考慮不推遲手術(shù)。

13. IE伴缺血性大卒中或顱內(nèi)出血的患者，若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或許可考慮推遲瓣膜手術(shù)至少4周。

指南來(lái)源：Circulation. 2017 Mar 15. pii: CIR.0000000000000503. doi: 10.1161/CIR.0000000000000503. [Epub ahead of print]