本文中，我們概述了最重要的信息，即以作者的觀點，與執(zhí)業(yè)麻醉醫(yī)師、圍術(shù)期醫(yī)師相關(guān)的，關(guān)于具體的瓣膜疾病的病理、診斷、隨訪、內(nèi)科治療和外科治療、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的預(yù)防、妊娠合并瓣膜疾病的處理、以及人工瓣膜的抗凝治療和圍術(shù)期橋接治療。也指出了與2008年VHD指南的明顯不同之處。2014版本的新穎之處是增加了VHD患者行非心臟手術(shù)的重要章節(jié)。

2014VHD實踐指南中，推薦的干預(yù)措施（包括手術(shù)或內(nèi)科治療）是按照推薦級別 （COR）和支持證據(jù)的水平 （LOE）來呈現(xiàn)的。 值得注意的是，COR定義有所改變，Ⅲ級又細(xì)分為缺少有益的證明（Ⅲ級：無益）和對患者有害（Ⅲ級：有害）（表1）。

當(dāng)前實踐指南強調(diào)多模式診斷。2008版中，聽診占據(jù)了一個完整的章節(jié)，而在當(dāng)前版本中不再作為主要的診斷手段?；颊叩牟∈罚o論是否有癥狀）、詳盡的體格檢查包括心律的評估和影像學(xué)研究都應(yīng)當(dāng)被用來判斷VHD的出現(xiàn)，進(jìn)展度，左室或右室的反應(yīng)，以及容量或者壓力過負(fù)荷對全身或肺循環(huán)的影響。2008版中，病情嚴(yán)重程度的分級基于超聲心動圖檢查，而2014指南，將癥狀作為一個重要的依據(jù)，用新的4級分級法來確定VHD的嚴(yán)重程度（表2）。

該分級理論上應(yīng)該成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間溝通的主要的標(biāo)準(zhǔn)化參考術(shù)語。因此，嚴(yán)重的VHD可能是有癥狀的（D級）或無癥狀的（C級），后者又分為心功能可代償?shù)模–1）或失代償?shù)模–2）。在主動脈瓣狹窄（aortic valve stenosis, AS）患者，跨主動脈瓣最大血流流速>4 m/s時，可能處于C1級到D級，但無論跨主動脈瓣最大血流速度是多少，就如D2和D3級病人中描述的那樣（如下所述），有癥狀且有主動脈瓣（aortic valve, AV）鈣化或狹窄的患者均應(yīng)確定為D級。

2014指南最新指出，風(fēng)險評估分?jǐn)?shù)基于胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）對死亡風(fēng)險的評估，虛弱體征，因主要器官系統(tǒng)功能受損所引起的共存疾病、以及手術(shù)相關(guān)事件如再次手術(shù)和胸部放射治療，都是評估手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)該考慮的問題（表3）。例如，任何一個虛弱指標(biāo)，無論STS風(fēng)險評分是多少，比如生活自理或使用步行輔助裝置，需要輔助下行走，或行走5 m時間＞6 s，則足以將風(fēng)險定為中度。4,5

STS = 胸外科醫(yī)師協(xié)會

a 主要器官系統(tǒng)共存疾病，如嚴(yán)重的左室或右室收縮或舒張功能障礙、肺動脈高壓、慢性腎臟疾病≥3、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肝臟疾病、胃腸道疾病、以及癌癥。

b 手術(shù)相關(guān)的困難，如氣管切開術(shù)史、升主動脈鈣化、冠狀動脈搭橋術(shù)胸骨粘連、以及放射引起損傷。

2014VHD實踐指南中增添的非常重要的一項內(nèi)容是對“心臟瓣膜團(tuán)隊”和“優(yōu)秀心臟瓣膜中心”的認(rèn)可和定義。處于VHD C級或D級的患者應(yīng)由多學(xué)科心臟瓣膜團(tuán)隊評估，該團(tuán)隊?wèi)?yīng)由經(jīng)驗豐富的VHD專家組成，包括心臟病學(xué)家、外科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、心血管影像專家、麻醉醫(yī)師、以及護(hù)士，這個團(tuán)隊有能力為診斷和治療提供各種治療選擇，包括復(fù)雜的瓣膜修復(fù)、主動脈手術(shù)、以及經(jīng)導(dǎo)管介入治療。我們的同行清楚地認(rèn)識到心血管麻醉醫(yī)師的關(guān)鍵性作用，該指南特別推薦麻醉學(xué)專家參與重癥VHD患者的圍術(shù)期協(xié)作處理。6,7一個優(yōu)秀的心臟瓣膜中心應(yīng)參與地區(qū)或國家的治療結(jié)果數(shù)據(jù)庫登記，證明遵循國家指南，參與持續(xù)的評估和質(zhì)量改進(jìn)過程以提高患者的預(yù)后，并公開報道醫(yī)師可獲得的死亡率和成功率。應(yīng)根據(jù)優(yōu)秀心臟瓣膜中心公開信息里的可獲得的死亡率和手術(shù)結(jié)果決定干預(yù)措施。應(yīng)該承認(rèn)一些優(yōu)秀心臟瓣膜中心在特定瓣膜問題方面可能有專長。提高私立或?qū)W術(shù)機(jī)構(gòu)已被認(rèn)可的麻醉醫(yī)師的重要性，并促進(jìn)這種協(xié)作，對我們的學(xué)會包括美國麻醉醫(yī)師學(xué)會和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會至關(guān)重要。值得一提的是，該文件中未提及一個聲稱擁有優(yōu)秀心臟瓣膜中心的機(jī)構(gòu)所需的特定的認(rèn)證及證書，但承認(rèn)該中心的組成“將根據(jù)特殊的臨床情況而變化，且也在機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間而有不同”。7

AS的診斷和分級基于跨主動脈瓣最大流速或者平均壓力梯度，前提是左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和每搏量是正常的。與2008指南不同的是，AV面積未被用來作為一個獨立的標(biāo)準(zhǔn)。對于AS患者來說，C2級保留原來的標(biāo)準(zhǔn)——伴有心室功能障礙的無癥狀的重度AS（LVEF < 50%）；有癥狀的重度AS（D級）分為以下三級（表4）：

AVA = 主動脈瓣面積；AVAi = 主動脈瓣面積（指數(shù)）；LV = 左室；LVH = 左室肥厚；LVEF = 左室射血分?jǐn)?shù)；LV SVi = 左室每搏量（指數(shù)）；PG = 壓力梯度。

D1：“典型的”AS，跨主動脈瓣最大瓣流速> 4m/s或者平均壓力梯度>40 mmHg，預(yù)計AV面積<1 cm2（所有這些均假定LVEF>50%）；

D2（低流速/低壓力梯度AS）：左室收縮功能降低導(dǎo)致有癥狀的患者跨主動脈瓣最大流速<4 m/s或者平均壓力梯度<40 mmHg；多巴酚丁胺應(yīng)激試驗超聲心動圖顯示跨主動脈瓣最大流速增加至>4 m/s和AV面積<1 cm2；

D3（低壓力梯度/正常射血分?jǐn)?shù)AS）：反常的低左室搏出量（左室搏出量指數(shù)<35 mL/m2）是最大跨主動脈瓣流速<4 m/s的原因，盡管在該分類中LVEF正常。

重點對跨主動脈瓣最大流速以及對左室大小和功能的評估應(yīng)該成為手術(shù)室內(nèi)診斷重度AS的新方式。術(shù)中超聲心動圖檢查應(yīng)該包括用連續(xù)多普勒來測定最大跨主動脈瓣流速并獲得平均壓力梯度，同時評價LVEF和搏出量，以對狹窄的/有病變的AV進(jìn)行評估。未強調(diào)AV面積的計算，因為這是一個功能性的而不是一個解剖性的出口，而且依賴于額外的測量，包括血流速度和左室流出道內(nèi)徑。精確的評估和診斷AS的嚴(yán)重程度至關(guān)重要，因為對行其他擇期心臟手術(shù)的無癥狀患者，偶然發(fā)現(xiàn)的主動脈瓣狹窄（C級或D級）是主動脈瓣置換（AV replacement, AVR）的一個指征。

如何選擇外科AVR和經(jīng)導(dǎo)管AVR（transcatheter AVR, TAVR）也是該指南的新穎之處。TAVR的出現(xiàn)以及由食品及藥物管理局贊助的很多設(shè)計良好的前瞻性的研究8得出的令人信服的結(jié)果使得有必要把該非手術(shù)AVR包括在指南內(nèi)。指南推薦外科手術(shù)AVR用于有瓣膜置換指征，且手術(shù)風(fēng)險為低或中度的患者。當(dāng)外科手術(shù)風(fēng)險高或者有手術(shù)禁忌癥時，則有實施TAVR的指征。然而，AS患者有以下并存疾病時，例如高齡、抽煙、慢性阻塞性肺疾病、貧血、肺動脈高壓、肝臟疾病、中風(fēng)史、或者STS評分≥15%，不推薦實施TAVR（COR III：無益處；LOE：B），因可使TAVR優(yōu)勢喪失。8如果手術(shù)風(fēng)險很高，無論采取什么方式的AVR（例如外科手術(shù)或者經(jīng)導(dǎo)管），都應(yīng)向一個可提供最佳治療方案的、密切協(xié)作的心臟瓣膜團(tuán)隊咨詢。

伴有LVEF降低（＜50%）和左室擴(kuò)張（收縮末期直徑＞50 mm或＞25 mm/m2）的重度無癥狀的AV返流（AV regurgitation, AR）被確認(rèn)為C2級。

2014實踐指南對AR患者的診斷樹形圖更簡單。AVR實施的指征是重度有癥狀的（D級）AR、伴有進(jìn)展性左室擴(kuò)張的無癥狀的（C2級）AR、LVEF降低、或者同時需要其他心臟外科手術(shù)的患者。AVR同樣適用于需要其他心臟手術(shù)的進(jìn)展性AR（B級）。對于實施心臟超聲心動圖檢查的麻醉醫(yī)師來說，基于已出版的美國心臟超聲心動圖協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)來準(zhǔn)確地診斷AR的嚴(yán)重程度很重要。9

2014VHD實踐指南中，有關(guān)二葉AV和主動脈疾病的章節(jié)討論地更深入，需行外科干預(yù)的主動脈直徑臨界值標(biāo)準(zhǔn)與以往略有不同。二葉AV患者，當(dāng)主動脈竇或升主動脈直徑＞5.5 cm（COR:I，LOE：B）時，則有指征行主動脈竇修復(fù)或升主動脈置換，或者當(dāng)它們的直徑＞5 cm，同時存在主動脈夾層的危險因素時，比如有夾層家族史或主動脈直徑的增長每年≥0.5 cm（COR：II a，LOE：C）時，則行主動脈竇修復(fù)或升主動脈置換是合理的。因重度AS或AR（COR：II a，LOE：C）而接受AV手術(shù)的二葉主動脈瓣患者，如果其升主動脈直徑＞4.5 cm，則置換擴(kuò)張的升主動脈是合理的。

該指南推薦將二尖瓣的解剖面積（通過面積描繪法獲得）和二尖瓣口有效面積（通過壓力減半時間測得）用于對二尖瓣狹窄（mitral stenosis, MS）的患者進(jìn)行病情分級。2014VHD實踐指南將二尖瓣（MV）面積＜1.5 cm2，相應(yīng)的平均跨瓣壓差5-10mmHg，診斷為重度MS（C級和D級），MV面積＜1 cm2時，被認(rèn)為是“非常嚴(yán)重的”MS。與2008年文件不同，2008年文件中重度MS的標(biāo)準(zhǔn)是MV面積＜1.0 cm2，平均跨瓣壓差＞10 mmHg。

當(dāng)患者M(jìn)V面積＜1.5 cm2時，應(yīng)行MV手術(shù)，包括修復(fù)、瓣口擴(kuò)張術(shù)、或置換術(shù)，除非患者存在圍術(shù)期高風(fēng)險。經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)是選擇之一，前提是患者沒有左房血栓、MV的解剖結(jié)構(gòu)合適，以及二尖瓣返流（MR）在中度以下。中度MS（MV面積1.5-2 cm2）的患者因其他原因行心臟手術(shù)時，應(yīng)行傳統(tǒng)的MV修復(fù)或置換術(shù)。

2014VHD實踐指南對慢性原發(fā)性的（退行性的）和慢性繼發(fā)性的（功能性的）MR有所區(qū)分。僅原發(fā)性MR，C級（無癥狀的重度MR）就分為C1級——左室功能（LVEF＞60%）和大小（收縮末期直徑＜4cm＝正常)，和C2級——LVEF≤60%以及左室舒張（收縮末期直徑≥4 cm）。有效返流口面積（effective regurgitant orifice area, EROA）和返流容積（regurgitant volume, Reg Vol）是用以診斷重度MR的兩個有用的心臟超聲心動圖方法。但是，用以診斷原發(fā)性的（退行性的）重度MR（EROA≥0.4 cm2以及Reg Vol≥60 mL）和繼發(fā)性的（功能性的）（EROA≥0.2 cm2以及Reg Vol≥30 mL）重度MR的臨界值是不同的。對于功能性的（缺血性的）MR，無論LV功能障礙的程度如何，如此小的EROA和RegVol臨界值都與死亡率相關(guān)。10 2008文件推薦應(yīng)該由有經(jīng)驗的外科醫(yī)師對LVEF正常的無癥狀的MR患者行MV修復(fù)術(shù)。但是，2014VHD實踐指南中，強調(diào)對原發(fā)性和繼發(fā)性MR受損二尖瓣葉的外科修復(fù)術(shù)的重要性。事實上，對受損后瓣葉少于一半的單獨的重度原發(fā)性MR行外科置換術(shù)是禁忌的（COR：Ⅲ-有害的，LOE：B），除非已嘗試了修復(fù)并且失敗。與MS相似，經(jīng)導(dǎo)管MV置換術(shù)可用于高風(fēng)險的原發(fā)性MR患者（COR：Ⅱb，LOE：B）。

本指南唯一明確推薦在瓣膜手術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）的使用是檢查和診斷重度MR（COR：Ⅰ，LOE：B），確定慢性原發(fā)性的（退行性的）MR的解剖病變以及指導(dǎo)二尖瓣修復(fù)術(shù)。該推薦從2008版本起未有改變。如果3D超聲心動圖的使用繼續(xù)增多，11則從設(shè)計優(yōu)良的前瞻性的研究中所得數(shù)據(jù)累積將可能會提出由嚴(yán)格的、更高標(biāo)準(zhǔn)的證據(jù)支持的、對二尖瓣和其他瓣膜手術(shù)術(shù)中TEE的使用的更有力推薦。

重度（C級或D級）三尖瓣返流（tricuspid regurgitation, TR）的特征是瓣葉活動受限以及三尖瓣環(huán)擴(kuò)張（＞4 cm或＞2.1 mm/m2）。這些由TEE食道中段四腔心獲得的食道超聲臨界值是2014VHD實踐指南的新內(nèi)容。左心瓣膜手術(shù)時如有重度TR或三尖瓣狹窄（COR：I），應(yīng)行三尖瓣修復(fù)，如果三尖瓣環(huán)擴(kuò)張（＞40 mm）或有右心衰竭病史（COR：Ⅱa）或肺動脈高壓（COR：Ⅱb），TR返流在重度以下時，也應(yīng)行三尖瓣修復(fù)。

2014VHD實踐指南重點強調(diào)以下推薦：

風(fēng)險因素包括球籠機(jī)械瓣、房顫、血栓栓塞史、左室功能障礙、或者高凝狀態(tài)。

ASA=阿司匹林；AVR=主動脈瓣置換；INR=國際標(biāo)準(zhǔn)化比值；MVR=二尖瓣置換；PO=口服；SQ=皮下注射。

有關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的章節(jié)提供了最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及超聲心動圖在最初的病情檢查和隨后的內(nèi)科/外科治療決策的制定方面的診斷作用。

在2014VHD實踐指南中，感染性心內(nèi)膜炎的診斷是根據(jù)其推薦的修正的Duke標(biāo)準(zhǔn)確定的（2014VHD實踐指南表24和25）。

實施超聲心動圖檢查的麻醉醫(yī)師應(yīng)知道TEE在患有葡萄球菌菌血癥卻沒有明確的感染源的患者的診斷以及在有明確感染源的患者最初和一系列的評估中的重要性。

患者在懷孕前應(yīng)被咨詢有無自身瓣膜疾病或人工瓣膜。患有重度瓣膜狹窄或返流（C階段或D階段）以及有機(jī)械瓣膜的妊娠期患者應(yīng)接受一個三級診療中心的診療跟蹤，這個診療中心應(yīng)有一支專業(yè)的心臟瓣膜團(tuán)隊，這個團(tuán)隊?wèi)?yīng)由具有專長的心臟病學(xué)家、外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師組成?；颊咴谠星皯?yīng)終止或替換任何的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體阻斷劑。如VHD治療需要，β-受體阻斷劑或利尿劑可以使用。

由于高的死亡率（胎兒：30%-40%；孕婦：9%），如沒有紐約心臟協(xié)會Ⅲ級或Ⅳ級心衰癥狀，不應(yīng)實施瓣膜干預(yù)措施。有嚴(yán)重的難治性心衰和重度AS、AR、或MS且有癥狀的孕婦應(yīng)接受瓣膜干預(yù)措施。如果重度MS孕婦患者二尖瓣瓣膜形態(tài)合適，則推薦行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。如果孕婦能懷孕至胎兒發(fā)育完全成熟，可嘗試先行剖宮產(chǎn)手術(shù)，接著行開胸心臟手術(shù)。否則，應(yīng)優(yōu)先選擇在孕20周和28周之間行干預(yù)措施，此時早產(chǎn)和胎兒畸形的風(fēng)險平衡。

藥物治療的建議因孕周不同而不同?？鼓委焹H僅適用于自身MS且伴房顫的孕婦。與歐洲心臟病學(xué)協(xié)會指南相似，所有帶機(jī)械瓣膜的妊娠期患者都應(yīng)在妊娠中期和后期接受華法林和阿司匹林的雙重抗血栓治療，直至分娩時開始靜脈注射肝素，使活化部分凝血活酶時間＞2×對照值。有生物瓣膜的孕婦僅服用阿司匹林。因華法林與妊娠早期胚胎病有關(guān)，在評估利弊之后，每天給予劑量＜5 mg的華法林以達(dá)到治療作用的INR值是合理的。如果達(dá)到治療水平的INR需要一個較大劑量的華法林（每天＞5 mg）或者不希望用華法林，則肝素（普通肝素靜脈注射或低分子量肝素皮下注射，同時監(jiān)測抗-Ⅹa水平）是合理的選擇。

有關(guān)非心臟手術(shù)的章節(jié)是該指南的新內(nèi)容。關(guān)于VHD患者接受非心臟手術(shù)的問題缺乏大量的前瞻性的研究提供資料以支持推薦意見。16證據(jù)主要局限于回顧性的非隨機(jī)的案例分析（LOE：C）。如果臨床病史或癥狀提示瓣膜病的存在且已達(dá)到需要干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，則瓣膜干預(yù)措施應(yīng)在非心臟手術(shù)前實施。另外，該指南推薦進(jìn)行綜合的術(shù)前檢查（經(jīng)胸超聲心動圖、超聲心動圖負(fù)荷試驗或核素成像研究、冠狀動脈血管造影術(shù)）以判斷潛在的瓣膜或冠狀動脈疾病的嚴(yán)重性、評估LV收縮功能、以及估測肺動脈壓。

對患有瓣膜狹窄的患者應(yīng)給予特別的注意，因為這些患者行非心臟手術(shù)后圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的風(fēng)險高于那些瓣膜返流的患者，尤其是當(dāng)麻醉醫(yī)師和外科醫(yī)師沒有意識到瓣膜疾病的存在或嚴(yán)重程度時。應(yīng)在術(shù)前對這些患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測包括有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、或者肺動脈導(dǎo)管、以及TEE，并持續(xù)至術(shù)后2-3天或更長時間，以發(fā)現(xiàn)可損害心臟功能的容量、后負(fù)荷、心率、以及心律的急劇變化。17該指南對此類患者的監(jiān)測沒有特別的推薦意見，但是非常明確地推薦將有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測用于所有這些患者，而中心靜脈壓或肺動脈導(dǎo)管或TEE則由醫(yī)生慎重決定。與歐洲心臟病協(xié)會2012指南相似，18 經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和TEE的心血管麻醉醫(yī)生的作用至關(guān)重要，尤其對于接受急診非心臟手術(shù)的重度VHD患者。一般而言，患有重度無癥狀的AS患者可安全進(jìn)行中度風(fēng)險的非心臟手術(shù)，無須術(shù)前行進(jìn)一步的干預(yù)。19-21 然而，圍術(shù)期血流動力學(xué)的波動常需要使用血管活性藥物包括去氧腎上腺素或者去甲腎上腺素以恢復(fù)正常的動脈血壓。22,23 硬膜外麻醉已被證明可安全用于矯形外科手術(shù)。24 無癥狀的重度MR25或LVEF正常的重度AR26患者在適當(dāng)?shù)男g(shù)中和術(shù)后血流動力學(xué)監(jiān)測下可接受非心臟手術(shù)。而對于無癥狀的重度MS患者，指南建議如解剖結(jié)構(gòu)允許，可先行經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)，隨后再行非心臟外科手術(shù)。另外，對行非心臟手術(shù)的MS患者，其圍術(shù)期血流動力學(xué)的監(jiān)測應(yīng)與其他瓣膜損害類似。

2014VHD實踐指南對VHD評估和處理的推薦意見主要基于臨床經(jīng)驗和觀察性研究，而幾乎沒有前瞻性的隨機(jī)對照研究。撰稿委員會推薦對瓣膜疾病的研究范圍應(yīng)從基礎(chǔ)科學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到前瞻性的隨機(jī)試驗，且應(yīng)關(guān)注疾病進(jìn)展的每一階段，從有風(fēng)險的患者擴(kuò)展到疾病終末期的患者。未來研究的特殊領(lǐng)域包括對瓣膜疾病的預(yù)防、治療或終止疾病發(fā)展的藥物治療、以及干預(yù)的最佳時機(jī)的確定。

麻醉醫(yī)師和圍術(shù)期治療醫(yī)師非常適合開展這些研究，尤其在預(yù)防醫(yī)學(xué)、血流動力學(xué)監(jiān)測和預(yù)后的領(lǐng)域。目前推薦指南僅支持將術(shù)中TEE用于重度MR （COR：Ⅰ，LOE：B）的瓣膜手術(shù)，以確定慢性原發(fā)性/器質(zhì)性MR的解剖結(jié)構(gòu)并指導(dǎo)修復(fù)術(shù)，而在2008版本中，術(shù)中TEE的使用被推薦用于瓣膜修復(fù)、感染性心內(nèi)膜炎瓣膜手術(shù)術(shù)中、以及無支架的異種瓣膜置換、同種瓣膜置換或自體瓣膜置換術(shù)。支持術(shù)中使用2D和3DTEE以促進(jìn)臨床決策的前瞻性證據(jù)的進(jìn)一步累積，將有希望帶來更多的推薦，這些推薦意見也是由術(shù)中使用TEE用于其他類型的瓣膜手術(shù)得到的嚴(yán)格的（更高水平的）證據(jù)支持的。

將指南推薦意見整合到常規(guī)的臨床實踐中去仍是當(dāng)今醫(yī)療系統(tǒng)最大的挑戰(zhàn)之一。盡管在單個機(jī)構(gòu)集中實施指南是成功的，但有循證醫(yī)學(xué)支持的最好的實踐指南，包括那些專注于成人心臟手術(shù)的指南，目前也僅在不到全世界一半的臨床機(jī)構(gòu)執(zhí)行。27

麻醉醫(yī)師和圍術(shù)期醫(yī)師在實施2014VHD實踐指南中具有重要的作用。國際麻醉研究協(xié)會和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會將堅定地傳播這些信息，并發(fā)展教育方式，以幫助對這些指南的實施。本文作者和我們專業(yè)學(xué)會的領(lǐng)銜者們希望共同努力以達(dá)到這一目標(biāo)。