近日，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）發(fā)布了 2017 版瓣膜性心臟病患者管理指南，本次是對(duì) 2014 版指南的更新，讓我們來(lái)看看有哪些更新要點(diǎn)。

1. 感染性心內(nèi)膜炎（IE）的預(yù)防

在口腔科涉及牙齦組織的操作（包括牙根尖操作或者口腔黏膜操作）前，對(duì)于以下人群，針對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防是合理的。這些人群包括：攜帶人工瓣膜的患者、攜帶人工瓣膜修復(fù)材料的患者、既往患有感染性心內(nèi)膜炎的患者、未修復(fù)的紫紺先心病或者已經(jīng)手術(shù)但人工材料附近存在返流或者分流的先心病患者、由于瓣膜結(jié)構(gòu)異常而出現(xiàn)返流的心臟移植患者。（Class IIa，LOE C-LD）。

2. 瓣膜性房顫患者的抗凝策略

房顫合并風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的患者仍應(yīng)使用維生素 K 拮抗劑（VKA）。（Class I，LOE B-NR）

房顫且 CHA2DS2-VASc 評(píng)分 ≥ 2 的合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者應(yīng)該使用抗凝藥物。（Class I，LOE C-LD）

房顫且 CHA2DS2-VASc 分?jǐn)?shù) ≥ 2 的合并原發(fā)性主動(dòng)脈瓣疾病，三尖瓣疾病及二尖瓣返流的患者可以使用直接口服抗凝藥物（DOAC）代替維生素 K 拮抗劑（VKA）。（Class I，LOE C-LD）

——以上兩項(xiàng)均為 2017 版指南增加項(xiàng)。

3. 主動(dòng)脈瓣狹窄

對(duì)于有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（階段 D）和無(wú)癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（階段 C），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛘咧形?，推薦行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)。（Class I，LOE B-NR）

對(duì)于有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（階段 D），外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，視患者具體情況行外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）或者經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）。（Class I，LOE A）

對(duì)于有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄（階段 D），并且相比于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR），經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR） 術(shù)后生存率更高的患者，推薦行 TAVR 手術(shù)。（Class IIa，LOE B-R）

對(duì)于有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄患者（階段 D），若手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)為中危，視患者具體情況可以選擇經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）手術(shù)代替外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）。（Class IIa，LOE B-R）——此項(xiàng)為 2017 版指南更新。

4. 原發(fā)性二尖瓣返流

對(duì)于左室收縮功能保留（射血分?jǐn)?shù) 60%，左室收縮末期直徑<40 mm）,="" 重度原發(fā)性二尖瓣返流（mr）的無(wú)癥狀患者，連續(xù)的影像學(xué)檢查顯示左室大小逐漸增大或者左室射血分?jǐn)?shù)逐漸下降，選擇二尖瓣手術(shù)是合理的。（class="" iia，loe="" c-ld）——此項(xiàng)為="" 2017="">

5. 繼發(fā)性二尖瓣返流

對(duì)于有嚴(yán)重癥狀的（NYHA Ⅲ～Ⅳ）合并慢性缺血性返流（階段 D）、需要手術(shù)干預(yù)的繼發(fā)性 MR 患者，選擇 chordal-sparing 手術(shù)是合理的，而不是瓣環(huán)縮小術(shù)。（Class IIa，LOE B-R）——此項(xiàng)為 2017 年新增。

接受冠脈旁路移植術(shù)（CABG）的慢性中度缺血性二尖瓣返流患者，隨機(jī)試驗(yàn)顯示二尖瓣修復(fù)術(shù)無(wú)臨床獲益，LOE 從 C 變?yōu)?B-R，二尖瓣修復(fù)術(shù)為 IIb 級(jí)推薦。

6. 人工瓣膜的選擇和評(píng)估

人工瓣膜的選擇應(yīng)該經(jīng)過(guò)多方面評(píng)估后決策。（Class I，LOE C-LD）

對(duì)于 50 歲以下，且無(wú)抗凝禁忌的患者，使用二尖瓣或主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）—— 2014 版指南機(jī)械瓣膜推薦界限年齡為 60 歲，而本次更新降低為 50 歲。

對(duì)于 50～70 歲的患者，應(yīng)充分考慮患者的個(gè)體因素，權(quán)衡利弊后選擇機(jī)械瓣膜還是生物瓣膜。（Class IIa，LOE B-NR）

7. 急性人工機(jī)械瓣膜血栓

對(duì)于懷疑機(jī)械瓣膜血栓的患者推薦多模成像進(jìn)行緊急評(píng)估，評(píng)估瓣膜功能，瓣葉運(yùn)動(dòng)以及血栓程度。（Class I，LOE B-NR）

對(duì)于出現(xiàn)瓣膜阻塞癥狀的機(jī)械瓣膜血栓患者推薦使用緩慢輸注低劑量纖維蛋白溶解治療或緊急手術(shù)。（Class I，LOE B-NR）

8. 人工瓣膜的抗凝策略

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的二尖瓣或主動(dòng)脈瓣生物人工瓣膜置換的患者，術(shù)后應(yīng)至少使用 3～6 個(gè)月的維生素 K 拮抗劑（VKA）抗凝治療，使 INR 達(dá)到 2.5。（Class IIa，LOE B-NR）

對(duì)于植入 On-X 雙葉機(jī)械主動(dòng)脈瓣且無(wú)血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者，可考慮較低的 INR 目標(biāo)值 1.5～2.0。（Class IIb，LOE B-R）——此項(xiàng)為 2017 版指南更新項(xiàng)。

對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)較低的行 TAVR 手術(shù)的患者，術(shù)后至少使用 3 個(gè)月的維生素 K 拮抗劑（VKA）使 INR 達(dá)到 2.5 是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）——此項(xiàng)為 2017 版指南更新項(xiàng)。

9. 人工瓣膜的橋接治療

對(duì)于使用了機(jī)械二尖瓣、合并血栓風(fēng)險(xiǎn)的主動(dòng)脈機(jī)械瓣、上一代主動(dòng)脈機(jī)械瓣膜的患者，進(jìn)行外科手術(shù)或侵入操作前根據(jù)患者個(gè)體情況使用抗凝橋接治療是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

10. 人工瓣膜狹窄

對(duì)于懷疑或確診生物瓣膜血栓形成、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)抗凝禁忌證的患者，開(kāi)始使用維生素 K 拮抗劑（VKA）治療是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估為再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀嚴(yán)重的主動(dòng)脈生物瓣狹窄患者，經(jīng)導(dǎo)管「瓣中瓣」手術(shù)是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）。

——以上兩項(xiàng)均為 2017 版指南新增。

11. 人工瓣膜返流

對(duì)于無(wú)癥狀的主動(dòng)脈生物瓣返流患者，如果手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受，則手術(shù)是合理的。（Class IIa，LOE C-LD）

癥狀嚴(yán)重的重度主動(dòng)脈生物瓣返流患者，心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)導(dǎo)管「瓣中瓣」手術(shù)是合理的。（Class IIa，LOE B-NR）。——此項(xiàng)為 2017 版指南新增。

12. 感染性心內(nèi)膜炎

對(duì)于發(fā)生卒中但無(wú)顱內(nèi)出血或廣泛神經(jīng)損傷的感染性心內(nèi)膜炎患者，存在手術(shù)適應(yīng)證，可考慮立即手術(shù)。（Class IIb，LOE B-NR）

對(duì)于缺血性卒中或顱內(nèi)出血的感染性心內(nèi)膜炎患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可考慮至少 4 周后行瓣膜手術(shù)。（Class IIb，LOE B-NR）

——以上兩項(xiàng)均為 2017 版指南新增。