2017美國(guó)瓣膜病指南重點(diǎn)對(duì)以下幾種疾病做了修改或提了新的建議： 對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防性使用抗生素的適應(yīng)證，房顫患者使用新型口服抗凝藥（DOACs）, 經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）的適應(yīng)證，原發(fā)性和繼發(fā)性二尖瓣反流的外科治療和人工心臟瓣膜的選擇及處理。

關(guān)鍵建議總結(jié)如下：

1. 感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防

患者如果有經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換，或者用于瓣膜修復(fù)的假體材料（包括瓣環(huán)或人工鍵索），建議牙科手術(shù)前進(jìn)行抗生素預(yù)防（Class IIa, 證據(jù)等級(jí)[LOE] C-LD)。

2. 心房顫動(dòng)的抗凝治療

a. 風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并心房顫動(dòng)的患者，仍然應(yīng)用維生素 K 拮抗劑抗凝(Class I, LOE B-NR).。

b. 自體主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣關(guān)閉不全合并心房顫動(dòng)的患者，如果 CHA2DS2 VASc 得分≥2 應(yīng)使用抗凝治療 (Class I, LOE C-LD).)。

c. 自體主動(dòng)脈瓣疾病、三尖瓣疾病或二尖瓣關(guān)閉不全合并心房顫動(dòng)的患者，如果CHA2DS2 VASc 得分≥2 使用新型口服抗凝藥（DOACs）代替維生素 K 拮抗劑（VKA）是個(gè)合理的選擇(Class IIa, LOE C-LD)。

3. 主動(dòng)脈瓣狹窄 (AS)

a. 有癥狀的重度主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)高?；颊撸A段 D），經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)審議，可以選擇外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù) (SAVR) 或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù) (TAVR) ，并將指征從 IIa 類(lèi) (LOE B) 改為I類(lèi) (LOE A)。

b. 對(duì)于有癥狀重度主動(dòng)脈瓣狹窄手術(shù)中危患者（階段 D），經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)審議，可以選擇TAVR作為外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的合理的替代。這是一個(gè)新的IIa類(lèi)推薦，是基于PARTNER 2A的試驗(yàn)結(jié)果(Class IIa, LOE B-R).。

4. 原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

在無(wú)癥狀重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全伴有正常左室收縮功能（左室射血分?jǐn)?shù)> 60%和左室收縮末內(nèi)徑＜40毫米）[ C1期]，如果出現(xiàn)左室增大或者LVEF逐漸下降的影像學(xué)改變，進(jìn)行二尖瓣外科手術(shù)是合理的 (Class IIa, LOE C-LD)。

5. 繼發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全（MR）

a. 重度繼發(fā)性MR的定義現(xiàn)在與嚴(yán)重原發(fā)性MR（有效反流孔面積≥0.4cm2，反流容量≥60ml，反流分?jǐn)?shù)≥50％）相同。

b. 關(guān)于MR的干預(yù)措施，有一個(gè)新的IIa類(lèi)推薦指出，在依據(jù)指南藥物治療后仍然有癥狀的（紐約心臟協(xié)會(huì)III級(jí)或IV級(jí)）重度繼發(fā)性MR（D期）患者中，選擇保留鍵索的二尖瓣置換術(shù)比瓣環(huán)成形術(shù)更為合理。這是基于CSTN隨機(jī)試驗(yàn)顯示，瓣環(huán)成形術(shù)出現(xiàn)中度至重度二尖瓣關(guān)閉不全的復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致反復(fù)心衰需要住院治療(Class IIa, LOE B-R)。

c. 隨機(jī)試驗(yàn)顯示，慢性中度缺血性MR患者接受冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）同時(shí)做二尖瓣修復(fù)的臨床獲益不確定，LOE從C（共識(shí)）變?yōu)锽-R（中等質(zhì)量證據(jù)≥1次隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[RCT]，及中等質(zhì)量RCT的薈萃分析）。這類(lèi)人群中，二尖瓣修復(fù)是作為IIb類(lèi)推薦。

*MV repair is preferred over MV replacement when possible.

6. 人工心臟瓣膜的選擇

a. 在機(jī)械瓣或者生物瓣的選擇方面，共同決策仍然是Ⅰ類(lèi)推薦(LOE C-LD)。

b. 患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)時(shí)，個(gè)體化選擇機(jī)械瓣或生物瓣的年齡范圍從 60-70 歲擴(kuò)大到 50-70歲（Class IIa (LOE B-NR)。（先前推薦的機(jī)械瓣適用于60歲以下的患者）

c. 50 歲以下患者進(jìn)行主動(dòng)脈瓣或二尖瓣置換術(shù)時(shí)，在沒(méi)有抗凝禁忌證時(shí)，選擇機(jī)械瓣更合理[Class IIa (LOE B-NR)]。（先前推薦的機(jī)械瓣適用于60歲以下的患者）

7. 人工瓣膜的抗血栓治療

a. 在沒(méi)有額外的血栓栓塞[TE]風(fēng)險(xiǎn)的情況下，對(duì)于雙葉或當(dāng)代傾斜式碟瓣主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后，使用維生素K拮抗劑的建議沒(méi)有改變（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率[INR]2.5）。如果病人有主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣合并額外的TE風(fēng)險(xiǎn)或者二尖瓣機(jī)械瓣， 建議INR 保持在3.0并加上阿司匹林75-100mg。

b. 對(duì)于On-X雙葉瓣的患者，在沒(méi)有額外的血栓栓塞[TE]風(fēng)險(xiǎn)的情況下， 保持較低的INR目標(biāo)（1.5-2.0）可能是合理的(Class IIb, LOE B-R)。

c. 對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者， 生物瓣膜置換術(shù)后（包括主動(dòng)脈和二尖瓣生物瓣）， 使用維生素K拮抗劑的建議改為手術(shù)后3-6個(gè)月(Class IIa, LOE B-NR)。

d. 對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)低的TAVR術(shù)后患者， 使用維生素K拮抗劑（保持INR目標(biāo)2.5）至少3個(gè)月可能是合理的(Class IIb, LOE B-NR)。

On-X 雙葉瓣: 標(biāo)準(zhǔn)縫合環(huán)的主動(dòng)脈瓣

8. 生物瓣膜血栓形成

疑似或確認(rèn)的生物瓣膜血栓形成，如果無(wú)抗凝禁忌證, 對(duì)于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者使用維生素K拮抗劑作為初步治療是合理的(Class IIa, LOE C-LD)。

9. 人工心臟瓣膜反流

a. 生物主動(dòng)脈瓣狹窄并有嚴(yán)重癥狀的患者 ，由心臟瓣膜小組評(píng)估為高危或不能手術(shù)的患者，進(jìn)行TAVR瓣中瓣手術(shù)是合理的(Class IIa, LOE B-NR).。

b. 生物主動(dòng)脈瓣反流并有嚴(yán)重癥狀的患者 ，由心臟瓣膜小組評(píng)估為高?；虿荒苁中g(shù)的患者，進(jìn)行TAVR瓣中瓣手術(shù)是合理的(Class IIa, LOE B-NR)。

10. 感染性心內(nèi)膜炎

a. 感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)·卒中，但沒(méi)有顱內(nèi)出血或廣泛神經(jīng)損害的證據(jù)并有手術(shù)指征者，毫不延遲地手術(shù)可能是合理的(Class IIb, LOE B-NR).。

b. 如果感染性心內(nèi)膜炎患者出現(xiàn)嚴(yán)重的缺血性卒中或顱內(nèi)出血， 但患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可考慮延緩≥4周再做瓣膜手術(shù)(Class IIb, LOE B-NR)。

美國(guó)指南也特別強(qiáng)調(diào)與患者及供應(yīng)商共享決策的重要性；對(duì)于瓣膜類(lèi)型及手術(shù)類(lèi)型的選擇，要權(quán)衡患者的年齡、 手術(shù)類(lèi)型、 出血風(fēng)險(xiǎn)以及病人偏好。

2017歐洲心臟瓣膜病的新指南與美國(guó)指南會(huì)有什么不同之處，我們將拭目以待。以下我們進(jìn)行部分預(yù)測(cè)：

1. TAVR將是Ⅱa 類(lèi)推薦還是I類(lèi)推薦？

自2002年首次開(kāi)展TAVR以來(lái)，全球范圍內(nèi)，在過(guò)去15 年中，超過(guò) 300,000 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄 (AS)患者接受TAVR手術(shù)。TAVR的演變是前所未有的。它已經(jīng)從一個(gè)瘋狂的想法發(fā)展成為嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄的標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一。 在新的指南中，與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)相比，TAVR 的位置將越來(lái)越顯著。手術(shù)高危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，外科手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)或?qū)⑼瑫r(shí)作為I類(lèi)推薦。

基于PARTNER 2A和S3i的試驗(yàn)結(jié)果，2016年8月18日美國(guó)FDA批準(zhǔn)了SAPIEN XT and Sapien 3用于治療中等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)(STS評(píng)估至少3%以上的30天死亡率）的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。2017年3月17日，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表了題為“中?；颊咄饪剖中g(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)”。SURTAVI 臨床試驗(yàn)顯示TAVR （CoreValve）對(duì)于中危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，不亞于外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù) (N Engl J Med 2017; 376:1321)。2017年7月10日，F(xiàn)DA已批準(zhǔn)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣膜置換系統(tǒng)的美敦利公司的CoreValve 系列擴(kuò)大其適應(yīng)癥，包括有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄中?；颊摺?/p>

對(duì)于這類(lèi)手術(shù)中?；颊撸琓AVR將是Ⅱa 類(lèi)推薦還是I類(lèi)推薦，將是本次新指南的熱點(diǎn)之一！

2. TAVR在低危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者中的推薦

2017年AHA/ACC指南更新指出：手術(shù)低危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，外科手術(shù)是I類(lèi)推薦，但是經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)沒(méi)有推薦。歐洲小規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)NOTION (Nordic Aortic Valve Intervention Trial)招募了絕大部份低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者。研究的主要復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)是治療后1年內(nèi)全因死亡或者卒中或者心肌梗塞，結(jié)果表明TAVR和開(kāi)胸手術(shù)治療沒(méi)有差別（JACC 2015; 65:2184–2194）。今年5月EuroPCR上發(fā)表的5年后的結(jié)果依然令人鼓舞。歐洲指南更新是否會(huì)把TAVR作為手術(shù)低危嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者的Ⅱb 類(lèi)推薦，也是值得關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

3. 2014年美國(guó)指南提出嚴(yán)重二尖瓣狹窄的定義為瓣膜口≤1.5 cm2。2012年歐洲指南定義嚴(yán)重二尖瓣狹窄為瓣膜口≤1 cm2，然而處理上已經(jīng)以瓣膜口≤1.5 cm2來(lái)區(qū)別了：首選球囊擴(kuò)張術(shù)，手術(shù)是次選。這次指南更新是否會(huì)對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄的定義和手術(shù)的指征（特別是需要其他心臟手術(shù)時(shí)）做進(jìn)一步闡述呢？

4.  2012年歐洲指南和2014年美國(guó)指南提出對(duì)嚴(yán)重繼發(fā)性MR的定義為反流口面積≥0.2cm2，反流容積≥30ml，反流分?jǐn)?shù)≥50％。但是目前沒(méi)有證據(jù)表明手術(shù)糾正這種程度的繼發(fā)性MR可以改善預(yù)后。最近研究發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋同時(shí)對(duì)這種“中度”繼發(fā)性MR進(jìn)行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)并沒(méi)有改善預(yù)后，反而引起更多的神經(jīng)系統(tǒng)事件和室上性心律失常（N Engl J Med 2016;374:1932-41）。另外，嚴(yán)重MR患者（反流口面積≥0.4cm2）用MitraClip治療后即使殘留MR為“中度“，減少M(fèi)R嚴(yán)重程度與良好的LV和LA重塑有關(guān)，并改善功能等級(jí)（Circulation 2013;128:1667-74）。

為了避免對(duì)這種“中度”繼發(fā)性MR過(guò)度介入，今年AHA/ACC瓣膜指南更新和美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的瓣膜反流指南都重新定義嚴(yán)重繼發(fā)性MR的標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重原發(fā)性MR相同（有效反流口面積≥0.4cm2，反流容積≥60ml，反流分?jǐn)?shù)≥50％）。那么，歐洲的指南更新是否也會(huì)跟進(jìn)呢？

5. 2014年美國(guó)指南提出無(wú)癥狀重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全伴有正常左室收縮功能（左室射血分?jǐn)?shù)> 60%和左室收縮末內(nèi)徑＜40毫米[ C1期] ），如果成功修補(bǔ)無(wú)殘留MR的可能性大于95％而且手術(shù)預(yù)期死亡率小于1%，在經(jīng)驗(yàn)豐富的瓣膜中心行二尖瓣修補(bǔ)術(shù)是合理的（Class IIa, LOE B）。2017年指南更新進(jìn)一步指出，在無(wú)癥狀重度原發(fā)性二尖瓣關(guān)閉不全伴有正常左室收縮功能（左室射血分?jǐn)?shù)> 60%和左室收縮末內(nèi)徑＜40毫米[ C1期] ），如果出現(xiàn)左室增大或者LVEF逐漸下降的影像學(xué)改變，進(jìn)行二尖瓣外科手術(shù)是合理的（Class Ⅱa, LOE C-LD）。歐洲的指南更新是否對(duì)這類(lèi)病人的治療做出推薦？

6.  隨著經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換術(shù)的進(jìn)展，這次歐洲指南更新是否將對(duì)機(jī)械瓣選擇的年齡范圍也做出類(lèi)似今年AHA/ACC瓣膜指南更新的調(diào)整？同時(shí)對(duì)TAVR瓣中瓣手術(shù)指征也做進(jìn)一步闡述？我們覺(jué)得TAVR瓣中瓣在生物瓣膜置換術(shù)后的再手術(shù)高危患者中的應(yīng)用是不可忽視的。

7. 最近研究發(fā)現(xiàn)生物瓣膜置換術(shù)后瓣膜上血栓形成比想象的要高。丹麥大型的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)使用維生素K拮抗劑至6個(gè)月可以降低卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)，而沒(méi)有顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)（JAMA. 2012; 308:2118-25）。2017年AHA/ACC發(fā)布的指南更新指出對(duì)于低出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，生物瓣膜置換術(shù)后（包括主動(dòng)脈瓣和二尖瓣生物瓣），使用維生素K拮抗劑的建議改為手術(shù)后3-6個(gè)月(Class IIa, LOE B-NR)。歐洲的指南更新可能也會(huì)做出相應(yīng)的調(diào)整。