腦橋腹側(cè)面

腦橋背側(cè)面

（一）外形

腦橋 (Pons)位于延髓與中腦之間，小腦的腹側(cè)?？煞指?、背兩部分。背側(cè)部名腦橋被蓋，腹側(cè)部為腦橋基底部。

腦橋基底部  向腹側(cè)隆起，稱之為橋底，由縱、橫纖維及橋核組成。由橋底向兩側(cè)逐漸縮細(xì)為橋臂，即小腦中腳。在橋底的外側(cè)可見粗大的三叉神經(jīng)根。在腦橋與延髓之間的界溝內(nèi)由內(nèi)向外依序排列有展神經(jīng)、面神經(jīng)和位聽神經(jīng)。腦橋上端與中腦大腦腳之間分界明顯。

腦橋被蓋部  構(gòu)成菱形窩的上半部，含有腦神經(jīng)核、升、降的傳導(dǎo)束及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。兩側(cè)有結(jié)合臂（小腦上腳）。菱形窩為第四腦室的底，在其上部和下部分別蓋有前髓帆和后髓帆。腦橋背側(cè)經(jīng)菱腦峽移行 至中腦。

1. 面丘平面  可分三部分：

腹側(cè)為橋底，含有錐體束纖維，橋核與橋橫纖維；

背側(cè)為橋腦被蓋，含有展神經(jīng)核，面神經(jīng)核，三叉神經(jīng)脊束核與前庭核等；

中間部為丘系帶（包括內(nèi)側(cè)丘系，脊丘系，三叉丘系與外側(cè)丘系。

2. 三叉神經(jīng)根平面   也可分三部分：

腹側(cè)為橋底  同前；

背側(cè)為被蓋，含有三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，三叉神經(jīng)感覺核（包括感覺主核，脊束核和中腦核）

中間部位丘系帶。

二、橋腦的結(jié)構(gòu)

（一）橋腦的灰質(zhì)

1. 腦神經(jīng)核

1）三叉神經(jīng)

結(jié)構(gòu)：為混合性神經(jīng)，大部分為面部感覺神經(jīng)纖維，小部分為支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。

感覺纖維起自三叉神經(jīng)半月節(jié)，與脊髓背根節(jié)相似，節(jié)內(nèi)神經(jīng)元為假單極神經(jīng)元，其周圍突與痛、溫、觸、壓的感受器相連，中樞突在三叉神經(jīng)根平面入腦。

         三叉神經(jīng)感覺核有三對(duì)：

       （1）三叉神經(jīng)脊束核   位于腦橋、延髓的背外側(cè)，從腦橋一直延伸到頸髓背角。傳導(dǎo)痛溫覺得纖維在同側(cè)下行形成三叉神經(jīng)脊束，直至上段頸髓，沿途不斷有分支終止于三叉神經(jīng)脊束核（第二級(jí)神經(jīng)元）。

并存在軀體定位特征：脊束核的最下部接受來自眼支的痛覺纖維，稍上為上頜支的纖維，再上為下頜支的纖維。脊束核的中、上部可能接受觸、壓覺得纖維。來自面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的傳導(dǎo)淺感覺的纖維，也終止于此核。

面部感覺區(qū)在三叉神經(jīng)脊束核的定位

（2）三叉神經(jīng)感覺主核  位于腦橋三叉神經(jīng)平面三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核的外側(cè)，傳導(dǎo)觸覺、辨別覺的纖維主要終止于三叉神經(jīng)感覺主核（第二級(jí)神經(jīng)元 ）。

由三叉神經(jīng)脊束核和三叉神經(jīng)主核發(fā)出的纖維，大部分交叉到對(duì)側(cè)，形成三叉丘系，在延髓的被蓋的外側(cè)部、腦橋被蓋的中部上行至丘腦，終止于第三級(jí)神經(jīng)元。

（3）三叉神經(jīng)中腦核  由假單極神經(jīng)元（第一級(jí)神經(jīng)元）組成，傳遞頭面部深感覺。

三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支是很小的部分，發(fā)自位于三叉神經(jīng)感覺主核內(nèi)側(cè)的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核，其纖維隨下頜支出顱，支配咀嚼肌（咬肌、顳肌、翼內(nèi)肌、翼外肌等）。三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核接受兩側(cè)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的支配，一此一側(cè)三叉神經(jīng)核上性通路損傷，不會(huì)產(chǎn)生明顯的咀嚼肌無力。

（2）三叉神經(jīng)損傷的癥狀

①  三叉神經(jīng)痛 （Trigeminal neuralgia )

三叉神經(jīng)痛引起的面部痛很特別，局限于三叉神經(jīng)一支或幾支分布范圍的爆發(fā)性的尖銳撕裂樣劇痛，疼痛突然發(fā)生而且嚴(yán)重，持續(xù)數(shù)秒鐘，通常因觸摸某特定區(qū)域而引發(fā)，如洗臉、刮臉、刷牙等，檢查時(shí)通常無神經(jīng)器質(zhì)性改變。確切 的原因不明。最近發(fā)現(xiàn)可能與顱內(nèi)血管（小腦上動(dòng)脈）的盤繞壓迫有關(guān)，用顯微血管減壓術(shù)，對(duì)防止其復(fù)發(fā)有效，已被廣泛使用。

②  癥狀性三叉神經(jīng)痛

A. 因其他疾?。ㄈ缪例X疾病、鼻竇炎、鼻部或口腔骨折或腫瘤、眼部炎癥、多發(fā)性硬化、帶狀皰疹等。這種疼痛并無上述三叉神經(jīng)痛那種陣發(fā)性撕裂樣劇痛。

B. Charlin（查爾林）疼痛綜合征： 包括單眼內(nèi)呲的劇痛，與眼炎嚴(yán)重程度無關(guān)。如脻狀神經(jīng)節(jié)受損，引起鼻根部疼痛，患眼流淚與鼻流水樣液體。

C.   Gradenigo（格拉代尼果） 綜合征：三叉神經(jīng)額支分布區(qū)疼痛伴有展神經(jīng)癱瘓，可能與巖尖部乳突小房炎癥有關(guān)。

D. Bing-Hotton 綜合征（紅斑性面痛）：局部疼痛伴有同側(cè)面部潮紅，發(fā)生于睡眠時(shí)，發(fā)作時(shí)間短。伴有流淚、流涕、Horner 征?？赡芤驇r大淺神經(jīng)受刺激所致。

E.海綿竇內(nèi)的動(dòng)脈瘤可刺激三叉神經(jīng)第1、2支，引起支配區(qū)的疼痛。

③ 牙關(guān)緊閉系咀嚼肌強(qiáng)制性痙攣之結(jié)果。其原因可見于腦橋急性腦膜炎病變、狂犬病、破傷風(fēng)等。

2）展神經(jīng)  (Abducensnerve)

展神經(jīng)是一支配眼外直肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng), 其核位于腦橋尾側(cè)靠近被蓋區(qū)中線兩側(cè), 正在第四腦室底菱形窩,面丘的深面。面神經(jīng)的內(nèi)膝纖維在外展神經(jīng)核與第四腦室之間繞行。

展神經(jīng)核內(nèi)有2種神經(jīng)元：（1）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，它發(fā)出的纖維在延髓與腦橋交界的橫溝靠中線兩側(cè)出腦，經(jīng)海綿竇，眶上裂入眶，支配同側(cè)外直?。唬?）核間神經(jīng)元，發(fā)出的纖維交叉到對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)縱束，行至動(dòng)眼神經(jīng)核內(nèi)支配內(nèi)直肌的神經(jīng)元。

展神經(jīng)核接受雙側(cè)皮質(zhì)支配，也受許多中樞核團(tuán)（前庭核、網(wǎng)狀核等）的調(diào)節(jié)。

展神經(jīng)損傷可分核上性、核間性、核性和核下性，將另一章敘述。

3）面神經(jīng)（Facialnerve) 

面神經(jīng)是一混合性神經(jīng)，包括下列成分:

（1）特殊軀體運(yùn)動(dòng)纖維，起自面神經(jīng)核的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，支配面肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、鐙骨肌。

（2）副交感纖維，起自上涎核的副交感節(jié)前神經(jīng)元，支配舌下腺、下頜下腺、淚腺、腭及鼻腔粘膜腺。

（3）傳導(dǎo)舌前2/3味覺的神經(jīng)元位于膝狀神經(jīng)節(jié)，周圍突經(jīng)鼓索神經(jīng)分布于舌前2/3的味蕾，中樞突終止于孤束核。

（4）傳導(dǎo)耳部等皮膚軀體感覺的神經(jīng)元位于三叉半月節(jié)，中樞突終止于三叉神經(jīng)脊束核。

核上性癱瘓

核上性癱瘓

從大腦皮質(zhì)至面神經(jīng)核通路的任何部位受損，常見是內(nèi)囊部位。由于額肌是受雙側(cè)皮質(zhì)支配，支配眼裂以下面肌的神經(jīng)元是只受對(duì)側(cè)皮質(zhì)支配，因此核上性癱瘓只表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)眼裂以下面肌癱瘓（如右圖）。

核性癱瘓

由于面神經(jīng)核、面神經(jīng)膝與外展神經(jīng)、展神經(jīng)纖維的關(guān)系密切，常見兩條神經(jīng)同時(shí)受損。

核下性癱瘓

4)位聽神經(jīng):  為感覺神經(jīng)包括兩部分, 聽覺系統(tǒng)和前庭(平衡)系統(tǒng)

聽覺系統(tǒng): 包括聽覺感受器部分和聽覺信息傳導(dǎo)部分。

感受器部分：外耳、中耳和內(nèi)耳。本節(jié)只討論內(nèi)耳。聲波經(jīng)外耳道震動(dòng)鼓膜，帶動(dòng)鼓室內(nèi)聽小骨的機(jī)械運(yùn)動(dòng)，鐙骨對(duì)卵圓窗的振動(dòng)被轉(zhuǎn)換成外淋巴液的波動(dòng)，造成Corti器基底膜的振動(dòng)，刺激Corti器毛細(xì)胞，將機(jī)械波轉(zhuǎn)換成動(dòng)作電位（神經(jīng)信息），刺激毛細(xì)胞基底的耳蝸神經(jīng)末梢。

傳導(dǎo)部分：在毛細(xì)胞底部的耳蝸神經(jīng)末梢，感受到電信號(hào)，動(dòng)作電位傳至位于螺旋神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元，它的中樞突形成耳蝸神經(jīng)，經(jīng)內(nèi)耳門入顱，在延髓與腦橋之間橫溝的外側(cè)入腦，耳蝸神經(jīng)纖維終止于腦橋尾段最外側(cè)的背側(cè)和腹側(cè)耳蝸核，由耳蝸核發(fā)出的纖維經(jīng)同側(cè)和對(duì)側(cè)外側(cè)丘系上行，發(fā)出纖維至斜方體核、外側(cè)丘系核、下丘，最后終止與丘腦內(nèi)側(cè)膝狀體，經(jīng)聽輻射投射至聽皮質(zhì)。 雙側(cè)傳導(dǎo)！

前庭(平衡)系統(tǒng)

1. 前庭神經(jīng)及其核

(1) 前庭神經(jīng)由上枝和下枝組成，分別起始于前庭節(jié)的上部和下部。

前庭神經(jīng)節(jié)內(nèi)的細(xì)胞為雙極細(xì)胞。

上部細(xì)胞的周圍突終止于橢圓囊斑、上和外半規(guī)管壺腹嵴的毛細(xì)胞。

下部的周圍突終止于球囊斑及后壺腹嵴的毛細(xì)胞。

上、下枝在內(nèi)耳道合并成為前庭神經(jīng)，與耳蝸神經(jīng)一起性形成第八對(duì)顱神經(jīng)。

2）上橄欖核簇

位于斜方體的背外側(cè)、面神經(jīng)核的腹內(nèi)側(cè)，由面神經(jīng)核下端上延到三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核水平。它為聽覺傳導(dǎo)路的中繼核，也是聽反射的一部分。

3）斜方體核

位于上橄欖核簇的腹內(nèi)側(cè)。一般認(rèn)為是聽覺的中繼站核之一。

4）外側(cè)丘系核

位于外側(cè)丘系內(nèi)，細(xì)胞疏散，也是聽覺的中繼站核。

上述各核團(tuán)均與聽覺信息傳導(dǎo)有關(guān)，由于聽覺是雙側(cè)傳導(dǎo)，因此一側(cè)損傷基本上無臨床癥狀表現(xiàn)。

（二）腦橋的白質(zhì)

1. 錐體束(皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)核束）分散通過橋底，進(jìn)入延髓的錐體。

2. 錐體外系相關(guān)的束路: 有（1）來自中腦頂蓋(上丘、下丘）的頂蓋脊髓束；（2）來自中腦紅核的紅核脊髓束；（3）來自中腦、腦橋網(wǎng)壯結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀脊髓束；（4）來自前庭下核的前庭脊髓束。

3.上行感覺傳導(dǎo)束: 上行感覺束在集中在于腦橋橋底與被蓋交界處的丘系帶內(nèi),其排列是在中線兩側(cè)為內(nèi)側(cè)丘系（傳導(dǎo)對(duì)側(cè)本體覺）、稍外是脊髓丘系（傳導(dǎo)對(duì)側(cè)淺感覺）、最外是外側(cè)丘系（傳導(dǎo)聽覺），在內(nèi)側(cè)丘系背側(cè)為三叉丘系（傳導(dǎo)頭面部淺感覺）。

4. 與小腦聯(lián)系的纖維: (1)皮質(zhì)橋束、橋小腦束（經(jīng)小腦中腳入小腦）；（2）脊髓小腦前束，經(jīng)腦橋至中腦小腦上腳入小腦。 

(四) 腦橋的血液供給

椎動(dòng)脈在橋延溝合并成基底動(dòng)脈, 行于腦橋的正中溝,發(fā)出分支至每側(cè)的橋腦旁中央?yún)^(qū), 并發(fā)出長(zhǎng)周、短周動(dòng)脈?；讋?dòng)脈吻側(cè)發(fā)出旁中央支至腳間窩底部，來自與椎動(dòng)脈相交處基底動(dòng)脈下段的旁中央支，供應(yīng)橋腦下部被蓋的旁中央部分。

橋腦基底的外側(cè)2/3和被蓋部分由成對(duì)的長(zhǎng)周和短周支供應(yīng)。

小腦下前動(dòng)脈起自基底動(dòng)脈下部下行，在供應(yīng)小腦之前，先發(fā)出分支至延髓上部的中1/3和延髓附近的橋腦基底部。

小腦上動(dòng)脈在基底動(dòng)脈分為大腦后動(dòng)脈之前發(fā)出的，供應(yīng)小腦和中腦的頂蓋部。

5.小腦上動(dòng)脈綜合征

小腦上動(dòng)脈閉塞后損害了腦橋外側(cè)的結(jié)合臂、脊髓丘束、外側(cè)丘系、小腦半球的上部、齒狀核。

臨床表現(xiàn)為：

（1）靜止時(shí)病灶同側(cè)肢體出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)，包括頭部、肩部、三角肌、肘關(guān)節(jié)及手指呈現(xiàn)一種伸、屈性，劃圈或徐動(dòng)樣運(yùn)動(dòng)。

（2）病灶同側(cè)小腦性共濟(jì)失調(diào)。

（3）病灶對(duì)側(cè)偏身分離性感覺障礙，以溫度覺障礙明顯。

6.腦橋內(nèi)最常見的腫瘤是膠質(zhì)瘤

該瘤青少年發(fā)病較成年人高。橋腦逐漸增大，使基底動(dòng)脈在其腹側(cè)面呈弧形移位。

首發(fā)癥狀是枕部及頸部疼痛，伴有嘔吐和眩暈。不一定出現(xiàn)視乳頭水腫。

展神經(jīng)受累可產(chǎn)生復(fù)視和眼球同向運(yùn)動(dòng)障礙。由于腫瘤呈縱向生長(zhǎng)，也可累及其它腦神經(jīng)。

最后出現(xiàn)同側(cè)面部（累及面神經(jīng)、三叉神經(jīng)）和對(duì)側(cè)軀干、上、下肢（脊髓丘系、內(nèi)側(cè)丘系與錐體系）感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，常伴有平衡障礙。

病人因呼吸衰竭和中樞性高熱，生命受到威脅。

病程進(jìn)展換慢，如果腫瘤內(nèi)出血或第四腦室出口受阻引起腦室內(nèi)壓力升高。

7.腦橋損傷  

腦橋損傷時(shí)，除意識(shí)障礙外，多以雙側(cè)瞳孔極度縮小為其特征，同時(shí)患者呼吸、脈搏節(jié)律的紊亂亦較突出，并伴有面神經(jīng)、展神經(jīng)核性麻痹，雙眼向健側(cè)凝視或兩側(cè)眼球分離等征象。當(dāng)腦橋長(zhǎng)吸氣中樞損傷時(shí)，可出現(xiàn)抽泣樣呼吸。

8.腦橋出血

腦橋出血典型癥狀是突然發(fā)作性意識(shí)障礙，深度昏迷、四肢癱瘓、瞳孔縮小、凝視麻痹、高熱、中樞性呼吸衰竭和去大腦強(qiáng)直，多數(shù)患者數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)內(nèi)死亡。根據(jù)CT 或RMI的結(jié)果可確定出血的部位和范圍。

9.腦橋基底部微小梗塞綜合征

在患基底動(dòng)脈硬化的病人（多伴有糖尿?。?，發(fā)生單側(cè)或雙側(cè)腦橋基底部多發(fā)性微小梗死。表現(xiàn)為假性球麻痹，伴有因顱神經(jīng)核上纖維受損引起的發(fā)音分節(jié)，吞咽障礙。