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神經病學醫(yī)學網 整理：玄之玄 1.腦橋的外形： 腦橋位于顱底斜坡上，介于延髓和中腦之間，是大腦與小腦之間聯(lián)系的橋梁，故稱腦橋（見圖 2-1、圖2-2）。 腦橋的腹側面膨隆，為腦橋基底部，中線上有一縱行的淺溝，稱基底溝，容納基底動脈。溝的兩側由于內有橋核和錐體束的通過，而出現(xiàn)隆起。腦橋基底部向兩側逐漸縮窄，移行于腦橋臂（小腦中腳），再向后外進入小腦。在腦橋臂根部的腹側面，有一對三叉神經根，其中較粗的在下方，為感覺根；較細的在上方，是運動根。在腦橋尾側與延髓交界處的水平橫溝，叫橋延溝，溝中自內向外依次有展神經根、面神經根、中間神經根和位聽神經根出入腦干。以三叉神經根和面神經根的連線，作為腦橋與橋臂的分界。腦橋臂、延髓與小腦的交界處，稱為腦橋小腦角，位聽神經即在此角入腦，在角的上方有三叉神經根，角的外側為面神經根，角的下方與舌咽神經和迷走神經根鄰近，角的后方為小腦（圖 2-23）。 因此，當腦橋小腦角有病變時（如聽神經纖維瘤），除產生聽力障礙、眩暈和小腦癥狀外，病變往往還可波及面神經根、三叉神經根、展神經根，舌吸咽神經和迷走神經根，從而產生相應的臨床癥狀（圖 2-24）。 腦橋的背側面由菱形窩的上部（前述）及菱腦峽構成。菱腦峽為腦橋與中腦移行的縮窄部分，它包括結合臂、前髓帆及丘系三角。結合臂是一對連接小腦與中腦的扁纖維束，它向嘴側上升，至四疊體尾側深入中腦。前髓帆是一薄的白質板，緊張于左右結合臂之間，形成第四腦室上部的頂壁。其尾側部緊貼于小腦小舌的下面，向嘴側連于四疊體的正中溝。在正中隆起的窄帶，稱為前髓帆系帶。在系帶的兩側有滑車神經穿出。丘系三角是結合臂嘴段腹外側的三角區(qū)，其嘴側界為下丘臂，尾側界為結合臂的外側緣，腹外側界為中腦外側溝。外側丘系的纖維（聽傳導系）通過此區(qū)，故得此名。 在腦橋的橫切面上，以斜方體或內側丘系的腹側緣為界分為腹側和背側兩大部分。腦橋腹側部稱腦橋基底部，它與兩側橋臂在種系發(fā)生上出現(xiàn)較晚，只見于哺乳類，人的腦橋最發(fā)達。腦橋背側部稱腦橋被蓋，是延髓被蓋的直接延續(xù)（圖2-25，圖2-26）。 1.腦橋基底部： 腦橋基底部由縱、橫兩系纖維及其間的大量腦橋核組成。縱行纖維主要包括皮質脊髓束、皮質腦干束及皮質腦橋束等。橫行纖維主要是腦橋小腦纖維。在這些纖維之間，散布著大量神經元，即腦橋核。 皮質脊髓束是大腦腳穿行腦橋基底部過路纖維組成的，它向下續(xù)為延髓的錐體。在腦橋上、下部的皮質脊髓束纖維較密集，在腦橋中部則被腦橋核及橫行纖維分割成許多分散的小束。 皮質腦干束與皮質脊髓束伴行，在下行途中，有纖維不斷離開錐體束，移向背側或摻入內側丘系中，再止于腦橋被蓋。它們的終止是雙側性的，部分可直接止于腦神經運動核，但多數纖維是經網狀結構中間神經元中繼后，與腦神經運動核間接地聯(lián)系。 皮質腦橋束起始于大腦皮質，終于腦橋核。其中始于額葉皮質前額區(qū)的纖維，稱為額橋束，止于同側腦橋核的內側群。始于頂葉皮質的纖維稱為頂橋束，始于顳葉皮質的纖維稱為顳橋束，始于枕葉皮質的纖維稱為枕橋束。頂顳枕橋束在同側下行，沿途終于同側腦橋核的外側群及背側群。故皮質腦橋束纖維至腦橋尾側部其纖維所剩無幾，到延髓已完全消失。 橋核是位于腦橋基底部縱橫纖維之間的許多細胞團塊，這些團塊是由小型和中型細胞組成。一般以錐體束為標志，將橋核分為外側部、內側部、腹側部和背側部四部分。 從橋核發(fā)出的纖維，經錐體束的前方和后方，向對側形成橫行纖維。錐體束后方的纖維稱為腦橋深纖維，前方的纖維稱為腦橋淺纖維。深、淺纖維向對側聚成大束，即橋臂，終于小腦。其中大部分纖維終于小腦半球，小部分終于蚓部。由腦橋至小腦的纖維，又稱為橋小腦束，由大腦皮質在腦橋中繼后到小腦皮質的纖維，總稱為皮質小腦束（圖 2-27）。 2.腦橋被蓋部： 腦橋被蓋是延髓被蓋的直接延續(xù)，向上連接中腦被蓋。其結構與延髓相似，背面有一層較厚的灰質層，形成菱形窩的底。其中含有腦神經核及許多縱行傳導束（圖2-26）。 （1）腦橋被蓋的傳導束： 1）內側丘系：是一橫扁橢圓形纖維束，位于腦橋被蓋與基底之間。傳導上半身深部感覺與精細觸覺的纖維位于內側部，傳導下半身的纖維位于外側部（內上外下）。脊髓丘腦束緊接于其外端。 2）內側縱束∶位于第四腦室底灰質層的深面，中線的兩側，頂蓋脊髓束的背側部。 3）頂蓋脊髓束∶位于內側縱束的腹側部。 4）背側縱束∶位于第四腦室底壁腦室膜的深面，緊靠中線的兩側，內側縱束的背側部。 5）中央被蓋束∶位于被蓋的中央部，其纖維較彌散，經行于腦橋網狀結構中。 6）紅核脊髓束∶位于腦橋被蓋的腹外側，脊髓丘腦束的背側。 7）脊髓小腦前束∶在紅核脊髓束的外側，它上升到腦橋上段繞結合臂外側，向后經前髓帆進入小腦。 （2）腦橋網狀結構的核（見圖 2-11、圖2-28～圖 2-30）∶ 腦橋網狀結構位于腦橋被蓋中央部，內側丘系的背側，它包括下列各網狀核。 （后期找個時間，專門精講一下“2-11”這張圖）
1）腦橋尾側網狀核∶位于腦橋下部，向上可達三叉神經運動核的高度。 2）腦橋嘴側網狀核∶位于腦橋的上部，其上端伸入中腦尾側部，其中一部分大細胞的軸突組成不交叉的網狀脊髓束;另一部分大細胞的軸突在中央被蓋束內上升，終于丘腦的板內核群。 3）小細胞網狀核∶位于腦橋尾側網狀核的外側。 4）腦橋被蓋網狀核∶位于被蓋的腹側部，內側丘系的背側，其纖維全投射到小腦（蚓部、半球）。 5）旁正中背核（圓隆起核）∶位于腦橋內側隆起的腦室膜下。 6）中央上核（縫際核）∶位于腦橋被蓋網狀核的背側，中縫的兩側，在菱腦峽部最明顯。 7）縫際背核∶位于內側縱束的背側，中線的兩側。向上移行于中腦的被蓋背側核。 8）腳橋被蓋核∶位于結合臂的外側，其上端伸入中腦尾側部。此核接受來自中央前回和蒼白球的纖維。 （3）腦橋腦神經及其核（ 見圖 2-16、圖2-17） ：
1）位聽神經及其核： 位聽神經包括蝸神經和前庭神經兩部分，均屬于特殊軀體感覺神經。蝸神經傳導來自耳蝸的聽覺沖動；前庭神經傳導來自橢圓囊、球囊和半規(guī)管的沖動，以維持平衡、姿勢和肌張力。聽神經出內耳道進入腦橋小腦角，沿腦橋尾側緣分別進入腦干。 A.蝸神經及其核（圖2-31）∶蝸神經為傳導聽覺的感覺神經，起源于內耳的耳蝸，與前庭神經合成位聽神經。其纖維來自螺旋神經節(jié)的雙極細胞，于前庭神經的外側稍尾側進入腦干，終于蝸神經前（腹）核和后（背）核。蝸神經核位于腦橋與延髓交界處，附著在繩狀體表面（見圖 2-16、圖 2-17，圖2-32）。蝸神經核包括腹（前）、背（后）兩個核，其中蝸神經腹側核在繩狀體的前外側，蝸神經背側核在繩狀體的后外側。上述兩個蝸神經核的背側部主要接受來自蝸底部傳導高音的纖維，兩個蝸神經核的腹側部則接受來自蝸頂部傳導低音的纖維（背底高，腹頂低）。蝸神經核與前庭神經核之間有一定距離，因而腦干內的小病灶可只影響蝸神經核而前庭神經核不受損害，產生耳蝸前庭分離性感覺障礙，即只有聽力障礙而無前庭系統(tǒng)的癥狀。這與位聽神經損害時產生的聽力與前庭功能合并障礙不同。但是腦干內較大病灶往往可以侵犯鄰近的結構，而出現(xiàn)相應結構的癥狀體征。
B.前庭神經及其核（圖2-33）∶前庭神經為傳導人體位置和平衡覺的感覺神經，其神經節(jié)（前庭神經節(jié)）位于內耳道底，由雙極神經元的胞體組成。其樹突分布于內耳的前庭器官。其軸突組成前庭神經，與聽神經和面神經同經內耳道入后顱窩，于腦橋小腦角處入腦。前庭神經入腦后，于繩狀體與三叉神經脊束之間向后行，除一部分纖維直接進入小腦外，其余纖維都分為升、降支。升支較短，主要止于前庭內側核及前庭上核；降支較長，止于前庭外側核和前庭脊束核。
前庭內側核∶為各核中最大者，占菱形窩前庭區(qū)的大部分，包括延髓上部和腦橋下部，即下起薄束核上端高度，上至展神經核平面。在橫切面上，此核略呈尖端向內的三角形。其腹外側鄰近孤束及其核，背側部鄰近第四腦室底，外側與前庭神經脊束核及外側核毗鄰。此核主要由中、小型細胞組成。 前庭外側核∶在內側核的外側，主要位于腦橋內，下端與前庭神經脊束核相續(xù)，上端可達展神經核高度，內側鄰接前庭神經內側核，外側鄰接小腦下腳，腹側與網狀小細胞核相鄰。此核由多極的大型神經元組成。前庭上核∶位于外側核的嘴側和背側，第四腦室底和側壁相移行處，核的背側以結合臂為界。此核主要由中型細胞組成。前庭脊核∶此核位于繩狀體的內側，內側核的外側，其下端始自薄束核之上方，上端可達前庭神經根入腦處。由前庭神經纖維降支組成的前庭脊束主要終止于此核。此核由中、小型細胞組成。 2）面神經及其核（圖2-34）： 面神經是一混合神經，包括∶ ①特殊內臟傳出纖維，始于面神經核，分布于表情??； ②一般內臟傳出纖維，始于上涎核，終于副交感神經節(jié)； ③特殊內臟傳入纖維，來自舌前 2/3 味蕾，其胞體位于膝神經節(jié)，其中樞突終于孤束核的嘴側部。此部纖維與一般內臟傳出纖維合成中間神經； ④也有少量分布于耳廓的一般軀體傳入纖維，其胞體位于膝神經節(jié)，其中樞突終于三叉神經脊束核。
A.面神經核群∶主要包括面神經核、腦橋泌涎核和孤束核，此外，三叉神經脊束核也與面神經有聯(lián)系。面神經核位于腦橋下段被蓋部的腹外側區(qū)，展神經核的前下方，三叉神經脊束核的前內側，柱長約4mm，由典型的多極神經元胞體組成。面神經核尚可分為若干亞核，即面神經腹、背側核和副核。面神經背側核發(fā)出的纖維支配額肌、眼輪匝肌和皺眉肌等；面神經腹核又由幾個細胞群組成，自內向外，可能依次支配頸闊肌、耳周肌、口輪匝肌及其他面??；面神經副核位于上述二核的背內側，由此發(fā)出的纖維可能支配在種系上較古老的肌肉，如鐙骨肌、莖突舌骨肌和二腹肌后腹等。 但也有與上述意見相反的記載，即認為面神經腹側核支配面上部肌肉，背側核支配面下部肌肉。 面神經核發(fā)出的纖維先向后內方至展神經核的內側，折向上行，至展神經核的上端水平向外，然后又行向前外下方，于腦橋小腦角處出腦。面神經核的纖維包繞展神經核的部分，稱為面神經內膝，面神經丘即由此得名。因而面神經丘部的病變，可同時損傷展神經核和面神經膝，從而產生同側外直肌和表情肌癱瘓的癥狀。眼輪匝肌和口輪匝肌除受面神經核發(fā)出的纖維支配外，還分別受動眼神經核（外側核）和舌下神經核的控制，一般認為由動眼神經核發(fā)出的纖維在腦干內下降，經面神經核（背側核）和面神經到達眼輪匝肌;由舌下神經核發(fā)出的纖維，則在腦干內上行，也經面神經核（腹側核）和面神經至口輪匝?。▓D 2-35）。因此，當動眼神經核或舌下神經核有病變而面神經核未受累時，除出現(xiàn)眼肌和舌肌麻痹外，尚可有眼輪匝肌或口輪匝肌的不完全麻痹。
B. 腦橋泌涎核∶又名上涎核。屬于副交感性核，位于腦橋下端的網狀結構中，面神經核的背內側，內側丘系的背外側，其上端可達腦橋中部，向下與下涎核相連。其發(fā)出的節(jié)前纖維控制舌下腺、頜下腺的分泌。 C.孤束核：為內臟感覺核，位于延髓第四腦室底灰質的內側部，迷走神經背核的外側，其上端較膨大，接近腦橋下界；下端略粗，伸向第四腦室下端。傳導舌前 2/3 味覺的面神經感覺纖維入腦后下行，組成孤束的一部分，并以側支和終支終于孤束核的上段，所以孤束核的上段也叫味覺核。 D.三叉神經脊束核∶傳導外耳皮膚的軀體感覺纖維，經面神經入腦后，下行于三叉神經脊束內，在楔束的前方，占脊束的后部，終于脊束核。 3）展神經及其核∶ 展神經為軀體運動神經，支配外直肌，但也可能含有外直肌的本體感覺纖維，其感覺神經元的胞體沿展神經根排列。展神經核屬于軀體運動核，長約3mm，位于腦橋被蓋中下部，內側隆起外側部，即面丘的深方，內側縱束的外側。展神經核被面神經核發(fā)出的纖維所環(huán)繞，因而展神經核區(qū)的病變，除展神經核受損外，必然還有面神經纖維的損害，使展神經核性麻痹及面神經核下麻痹同時存在。 在展神經核的背側部，腦室膜的下方，由較小的細胞組成幾個小團狀細胞群，稱為旁展神經核或副展神經核。其軸突發(fā)出側支終于展神經核，并經內側縱束和網狀結構終于對側動眼神經核的腹側核（內直肌核），旁展神經核的作用是協(xié)調兩眼球的側方運動，即能使兩眼都向同側轉動（大家一定要掌握住這點，這很重要?。?/span>。因此，展神經核區(qū)的病變，也往往損害鄰近的旁展神經核，這樣，不但使同側外直肌麻痹，而且不能使兩眼向病側注視，結果兩眼向對側凝視（圖 2-36）。但是，近年來對于是否存在旁展神經核提出了疑義，認為外側同向運動中樞的位置仍然不清，可能位于網狀結構內。由此中樞發(fā)出的纖維穿行同側展神經核區(qū)，并交叉進入對側的內側縱束（Affi等，1980）。這些纖維聯(lián)系著同側的展神經核及對側的內直肌核（還記得之前我們畫的“y”形圖嗎？點擊這里查看?。?/span>。
由于在展神經核至動眼神經核之間的一段內側縱束里，既有協(xié)調眼肌運動核的核間纖維，又有前庭眼肌核纖維，所以在這個節(jié)段內損傷內側縱束時，常造成核間性眼肌麻痹。在展神經核上方損傷內側縱束，可出現(xiàn)前核間性眼肌麻痹，如損傷雙側內側縱束時，其表現(xiàn)為∶①雙眼外側同向運動障礙，即側視時，同側眼球能外展，但對側不能協(xié)同內收。這是由于損傷了聯(lián)系內直肌運動核的同向運動纖維所致。②處于外展位的眼球表現(xiàn)有水平性眼球震顫（機制不清）。③會聚運動可能減弱，但不會消失。如果只損傷一側，表現(xiàn)為向對側凝視時，出現(xiàn)同向運動障礙（病側眼不能協(xié)同內收），外展位的眼表現(xiàn)有眼球震顫。在展神經核下方損傷內側縱束時，引起后核間性眼肌麻痹。如為雙側損傷，表現(xiàn)為雙眼不能做外側同向運動，即眼的內收和外展均受限。這是由于損傷了聯(lián)系展神經核與內直肌核的同向運動纖維。 由于同向運動纖維穿行展神經核區(qū)，故當一側展神經核（區(qū)）損傷后，不僅發(fā)生傷側眼不能外展，而且在向傷側凝視時，健側眼也不能協(xié)同內收（即不能向傷側做同向凝視），這與展神經單獨損傷的癥狀不同。 4）三叉神經及其核（見圖2-16、圖 2-17，圖 2-37～圖 2-39）∶ 三叉神經為混合性神經，包括∶一般軀體傳入纖維，其胞體位于半月神經節(jié)，其周圍突起分布于面部、口腔、鼻腔和腦膜；中樞突起組成感覺根，穿腦橋臂進入被蓋，傳導觸覺的纖維分為短升支和長降支，升支止于感覺主核，降支終于脊束核；傳導痛、溫覺的纖維則不分升、降支，入腦后與觸覺纖維的降支共同下行，組成三叉神經脊束；特殊內臟傳出纖維，始自三叉神經運動核，其軸突組成運動根，分布于咀嚼??；在運動根內還有一部分傳入纖維，傳導來自咀嚼肌的本體感覺沖動，其胞體位于三叉神經中腦核。
A.三叉神經脊束核∶此核位于三叉神經脊束的內側，是三叉神經感覺主核向下的延續(xù)，在延髓上段脊束核隱于繩狀體的深面，向下即逐漸淺出至灰小結節(jié)深方，最后與脊髓的膠狀質相連，脊束核的下端可下達第四頸節(jié)。三叉神經脊束核自上而下又分為上（嘴側）、中（極間）和下（尾側）三段（或三個亞核）;上段叫首側核（嘴側亞核），自感覺主核下端至延髓下橄欖核上1/3平面；中段稱中極核（極間亞核），相當于下橄欖核上1/3 與閂部之間的高度；下段為尾側核（尾側亞核），上起延髓閂部平面，下至脊髓第四頸節(jié)。下頜神經、上頜神經和眼神經分別依次投射至脊束核的背側、中間和腹側部。脊束核的下段（尾側）司痛、觸覺，但臨床的證據表明它與痛覺關系更密切。臨床研究認為脊束核的尾側亞核與面部皮膚間有一種'洋蔥皮'樣的定位關系，即面部中央區(qū)（ 口鼻周區(qū)）的傳入纖維投射至尾側亞核的上段，面部周圍區(qū)（頂區(qū)、耳前區(qū)及下頜支區(qū)）的傳入纖維投射到尾側亞核的下段，而中間帶的傳入纖維則依次投射至尾側亞核的中段。有人認為這種臨床觀察與解剖研究的結果相互矛盾。但是 Kunc 提出了協(xié)調的解釋；三叉神經三大分支中來自面中央區(qū)的纖維按背腹向的次序止干尾側亞核的上段，中間區(qū)的止于中段，面周區(qū)的則止于下段。
B.三叉神經腦橋核：此核又稱感覺主核，位于腦橋中部被蓋的背外側區(qū)，與脊束核的上端相續(xù)，向上延伸到三叉神經運動核上端的稍下方。根據臨床病理推測，此核大概與頭面部觸覺，尤其是精細觸覺和深部感覺有關。 C.三叉神經中腦核∶又名三叉神經副核，在感覺主核的上端向上延伸至中腦上丘的上端，它是一個狹長而松散的核團。在橫切面上，它位于第四腦室上部及中腦中央灰質的外側，其腹側部與藍斑的細胞相混。此核主要由大型假單極神經元的胞體組成，類似腦、脊神經節(jié)的細胞。其突起合成三叉神經中腦束（根），下降到腦橋，以側支終于三叉神經運動核；其終支出腦后成為運動根的一部分，主要分布于咀嚼肌、牙和硬腭，執(zhí)行本體感覺功能。有人認為面肌、眼肌和舌肌的本體感覺也與中腦核有關。 D.三叉神經運動核：又名咀嚼核，位于三叉神經感覺主核的腹內側，其上、下界均略高于三叉神經橋核。該核由典型的大、中型運動神經元組成，其軸突組成三叉神經運動根，沿感覺根的內側出腦，經半月神經節(jié)的后方加入下頜神經。運動核與三叉神經中腦根的側支，組成兩個神經元的牽張反射弧，也與兩側三叉神經二級纖維組成感覺反射弧，這些反射控制咀嚼運動。運動核還接受兩側皮質腦干束的纖維，以執(zhí)行咀嚼、語言等隨意運動。 3.菱腦峽： 菱腦峽是指腦橋上部與中腦的移行區(qū)，因其為腦干的一個狹窄區(qū)故稱峽（圖2-40）。包括前髓帆、丘系三角和結合臂等部。在橫切面上也可以區(qū)分為頂部、被蓋和橋底部。
前髓帆位于菱腦峽的頂部，由薄層白質組成。在前髓帆嘴側部內可見滑車神經根纖維交叉。在被蓋部中央灰質的外側緣，可見三叉神經中腦根或核，在中腦核的腹側，三叉神經感覺主核的嘴側有較大的藍斑或腦橋色素核，有人認為藍斑是腦橋上部的呼吸調節(jié)中樞。在橋底部內可見錐體束被橫行纖維分為若干小束。第四腦室上端的側壁和底壁的灰質，向上移行于中腦的中央灰質。 丘系三角，大部由被蓋外側部的外側丘系組成，內側丘系位于被蓋的腹外側部，內、外側丘系之間有脊髓丘腦束通過。臨床上有時在此處切斷脊髓丘腦束和三叉神經二級束，以解除頑固性疼痛。 結合臂由進、出小腦的纖維組成，入小腦的纖維數量很少，主要為脊髓小腦前束、三叉小腦纖維和頂蓋小腦纖維等。小腦上腳的主體為出小腦的纖維，起自小腦齒狀核和栓狀核，出小腦后先在腦橋上部構成菱形窩上半部的側壁，繼而伸入被蓋的腹內側區(qū)進行交叉（即小腦上腳交叉），交叉后的纖維大部分上行進入中腦，部分纖維終于紅核，其余纖維繼續(xù)上升終于丘腦腹外側核。有些纖維在網狀結構中上行和下行，終于腦神經運動核。 如有收獲，右下角點個“在看”吧，謝謝  神經病學醫(yī)學網 神經病學醫(yī)學網是為神經科醫(yī)生提供服務的平臺，旨在介紹神經病學領域最新動態(tài)，分享神經科經典病例，傳遞神經病學醫(yī)學知識，服務于臨床，助力于神經科醫(yī)生成長。 113篇原創(chuàng)內容 Official Account 關注公眾號，了解哪方面的內容，留個話
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