上一篇文章（講到你懂為止，結(jié)合肺功能講講肺部疾病以及慢性阻塞性肺病的治療）用PPT的形式講了一下肺功能減退的基本分型以及導(dǎo)致這些分型的肺部病變基礎(chǔ)，今天詳細(xì)的介紹一下肺功能報(bào)告中的一些重要指標(biāo)及慢性阻塞性肺病的診斷治療。

FEV1是指人盡最大努力吸氣后以最快速度呼氣，第一秒所呼出的氣體量。吸滿氣的肺就像拉到最長(zhǎng)的皮筋，撒手后第一秒收縮的最快，也最不費(fèi)力，因此，第一秒呼出的氣體量要占最大呼氣量（也就是后面要講的FVC）的80%以上才正常，如果氣道阻塞導(dǎo)致第一秒吐不完80%的氣體，則呼吸效率會(huì)大打折扣，人體會(huì)發(fā)動(dòng)更多的呼吸肌肉，費(fèi)更大的力氣來(lái)呼氣，這樣呼氣的時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)，同時(shí)會(huì)影響下一輪呼吸，造成氧氣攝入不足同時(shí)體內(nèi)廢氣（二氧化碳）排除受阻，導(dǎo)致呼吸衰竭。由于身高體重年齡的影響，每個(gè)人的FEV1都是不一樣的，為了消除這些因素的影響，先測(cè)出個(gè)人的FEV1值，然后除以事先計(jì)算好的一個(gè)預(yù)計(jì)值，這個(gè)值是指所有這個(gè)身高體重年齡性別的正常人吹出來(lái)的FEV1的均值，這樣的比值才具有可比性。180cm的壯漢即使肺功能下降很多，吹出來(lái)的FEV1值都有可能超過(guò)一個(gè)150cm的嬌弱女性，用各自的FEV1/預(yù)計(jì)值就可以比較出壯漢的肺功能下降了。

FVC就是指一次用最大力氣吸氣后再用最大力氣吹出所能吹出的氣體量，這個(gè)指標(biāo)是反映肺的有效呼吸容積的，正常人應(yīng)該3秒左右吹出絕大部分空氣，慢性氣道疾病有氣道阻塞的患者基本上不可能在3秒內(nèi)完成，但由于該指標(biāo)在檢測(cè)時(shí)并不限制時(shí)間，只要求患者盡最大努力吹出即可，因此該類(lèi)患者的FVC/預(yù)計(jì)值大部分不會(huì)下降或者下降不多。

FEV1/FVC這個(gè)指標(biāo)就是檢測(cè)人第一秒呼氣量占總的用力呼氣量的比值，這個(gè)比值下降說(shuō)明氣道肯定有阻塞，其比值小于70%是診斷慢性阻塞性肺病的決定性標(biāo)準(zhǔn)。

下面這張圖分別展示了正常人，阻塞性通氣功能障礙的患者以及限制性通氣功能障礙的患者FEV1和FVC變化及FEV1/FVC變化。阻塞性通氣功能障礙的患者由于總的肺容積不下降，因此FVC基本正常，但FEV1占FVC的比值下降明顯，F(xiàn)EV1本身也下降，而限制性通氣功能障礙患者由于肺的容積下降，吸氣吸不深，從而呼不出很多氣，導(dǎo)致FVC下降，F(xiàn)EV1也下降，但FEV1沒(méi)有FVC下降的多，因此FEV1/FVC可以正常，也可以略下降，甚至有可能增高。

慢性阻塞性肺?。–OPD）的診斷主要看癥狀、胸部CT及肺功能，40歲以上有逐漸加重的咳嗽咳痰氣喘都要懷疑本病，如果既往有吸煙、吸入柴火燒出的煙以及長(zhǎng)期吸入工業(yè)粉塵，化學(xué)物品，烹飪油煙，則更加要考慮本病，如果胸部CT提示肺氣腫肺大泡，肺功能FEV1/FVC下降，又排除了其他疾病，就可以確診了。

COPD在最終下診斷之前都要進(jìn)行鑒別，排除一下有類(lèi)似癥狀的疾病，比如哮喘，這個(gè)疾病大部分幼年時(shí)就發(fā)病，而且變異很大，發(fā)的時(shí)候可以喘的很?chē)?yán)重，不發(fā)的時(shí)候就像正常人，COPD一般是一直有氣喘癥狀，至少有胸悶。其他的一些疾病要么癥狀相差較大，一般比較少見(jiàn)，不詳細(xì)說(shuō)明。

下面這兩張圖是判斷COPD病情嚴(yán)重程度的評(píng)分量表，通過(guò)這兩個(gè)量表可以大致的判斷患者的體能下降程度，生活質(zhì)量受影響程度，可以根據(jù)這兩個(gè)量表判斷患者未來(lái)病情加重的快慢，同時(shí)還可以據(jù)此選擇治療的藥物。

下面這張圖說(shuō)明了COPD肺功能診斷，評(píng)價(jià)肺功能下降程度以及根據(jù)急性加重情況、生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行分組的過(guò)程，肺功能診斷一般滿足FEV1/FVC<70%即可，而肺功能下降程度主要看FEV1/預(yù)計(jì)值，80%，50%，30%三個(gè)數(shù)值將COPD分為四個(gè)檔次，數(shù)值越小，肺功能越差，一般來(lái)說(shuō)氣喘等癥狀越嚴(yán)重。另外根據(jù)患者既往急性加重次數(shù)及平時(shí)癥狀及體能量表評(píng)分將患者分為ABCD組，A組說(shuō)明既往因加重而住院次數(shù)少，平時(shí)活動(dòng)受限及生活質(zhì)量受影響的程度最小，D組則最嚴(yán)重，一般D組預(yù)期壽命最短，很多人活不過(guò)5年，甚至并不比肺癌號(hào)多少。

COPD常用的藥物主要有支氣管舒張藥、抗炎藥物、化痰、止咳等對(duì)癥藥物以及預(yù)防加重提高免疫力藥物。支氣管舒張藥物包括短小M受體阻滯劑（SAMA 音薩瑪 代表藥物愛(ài)全了），短效β2激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱(chēng)SABA，音薩巴，代表藥物博利康尼、萬(wàn)托林），長(zhǎng)效M受體阻滯劑（LAMA 音拉嗎，代表藥物噻托溴銨），長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（簡(jiǎn)稱(chēng)LABA，音拉吧，代表藥物福莫特羅、沙美特羅），還有茶堿類(lèi)以及磷酸二酯酶抑制劑（簡(jiǎn)稱(chēng)PDE-4，代表藥羅氟司特），抗炎藥主要為糖皮質(zhì)激素，分為吸入性激素（簡(jiǎn)稱(chēng)ICS，代表藥物布地奈德、氟替卡松）以及口服激素（甲強(qiáng)龍、強(qiáng)的松）以及靜脈激素（地塞米松、甲強(qiáng)龍等）。研究表明LABA和ICS合用可以降低劑量減少副反應(yīng)，因此被制成符合劑型。提高免疫力的藥物有肺炎疫苗及流感疫苗。

COPD分為穩(wěn)定期和急性加重期，穩(wěn)定期是指雖然有癥狀，但患者自覺(jué)不嚴(yán)重，咳痰喘等癥狀都與平時(shí)差不多，急性加重期是指癥狀加重超過(guò)2天以上，并且患者自覺(jué)不能忍受必須要看醫(yī)生并用抗生素或者/和糖皮質(zhì)激素才能緩解。穩(wěn)定期的治療主要使用支氣管舒張藥物，能夠用吸入藥物解決就不要加其他藥物比如茶堿等。這里不同分組的患者治療不同，A組可以用各種支氣管舒張藥，包括短效藥物，只要能控制癥狀就行。B組則要從長(zhǎng)效藥物開(kāi)始，先單藥（LAMA或者LABA）如果效果不好，則兩個(gè)藥連用，一般能夠控制病情。C組也可以從LAMA開(kāi)始用起，如果病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則需要加用LABA，也可以使用LABA+ICS，但更加推薦前者，因ICS可能降低肺部免疫力，導(dǎo)致感染。D組也同樣可以從單用LAMA開(kāi)始，效果不好改為L(zhǎng)AMA+LABA，甚至三藥連用，如果仍然效果不好，則需要加用羅氟司特或者長(zhǎng)期服用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，特別是既往吸煙的患者。為什么強(qiáng)調(diào)LAMA，是因?yàn)橛醒芯勘砻鏖L(zhǎng)期使用LAMA可能逆轉(zhuǎn)肺功能。那為什么沒(méi)有LAMA+ICS制劑呢，因?yàn)闆](méi)有廠家這樣生產(chǎn)，但目前有人在做三藥制劑的臨床試驗(yàn)，初步效果比較滿意。

現(xiàn)在的理念建議COPD的治療最好個(gè)性化，考慮的因素包括癥狀、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、藥物副反應(yīng)、合并癥、治療費(fèi)用、患者對(duì)于治療的具體反應(yīng)甚至藥物對(duì)于吸入裝置的偏好。不同于以往偏向使用LABA+ISC，目前的治療動(dòng)向偏向更多使用LABA/LAMA兩藥聯(lián)合。

當(dāng)然，對(duì)于病情嚴(yán)重而且短期內(nèi)反復(fù)加重的患者，聯(lián)合用藥顯然優(yōu)于單藥效果，而ICS/LABA/LAMA三藥聯(lián)合使用對(duì)于重癥患者更加合適，目前將三個(gè)藥按照比例封裝在單一吸入裝置中的臨床試驗(yàn)已經(jīng)完成，藥物可能在2020年上市。

這里沒(méi)有介紹急性加重期患者住院治療方案，因這部分主要有醫(yī)生掌握，對(duì)于住院治療好轉(zhuǎn)的患者出院后該怎么辦，治療指南中也有強(qiáng)調(diào)，建議出院一月后到醫(yī)院回訪，評(píng)估患者是否需要長(zhǎng)期吸氧，是否可以完全停服抗生素和糖皮質(zhì)激素。如果病情穩(wěn)定，可以停用抗生素及糖皮質(zhì)激素，三個(gè)月后再次隨訪，判斷患者的各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)并調(diào)整相關(guān)藥物，主要還是按照穩(wěn)定期用藥原則用藥。

COPD是一種可以治療可以控制的疾病，長(zhǎng)期的合理用藥，仔細(xì)保養(yǎng)可以達(dá)到提高生活質(zhì)量，減少急性加重及住院次數(shù)，延長(zhǎng)生命的目的，平時(shí)應(yīng)適當(dāng)鍛煉，必要時(shí)注射肺炎疫苗和感冒疫苗，預(yù)防感冒及肺炎。最重要的還有治病的信心及家人的支持。