GOLD指南基于證據(jù)不斷更新，內(nèi)容不斷修改和增加。GOLD 2019報(bào)告是GOLD 2017報(bào)告的修訂版，內(nèi)容更新：增加新見解、新文獻(xiàn)、新表格和圖譜；修訂：循環(huán)處理、隨訪回顧、藥物治療、介入支氣管鏡和外科處理。

- 強(qiáng)調(diào)炎癥仍是慢阻肺疾病進(jìn)展的核心機(jī)制

- 第3章新增了關(guān)于血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的章節(jié)。

- GOLD2019將慢阻肺藥物治療推薦方案細(xì)化為初始治療，管理循環(huán)，后續(xù)隨訪。

是一種常見的、可以預(yù)防和治療的疾病，以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征，通常是由于明顯暴露于有毒顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常所導(dǎo)致。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前是世界第四大死因，但預(yù)計(jì)到2020年將成為第三大死因。2012年有300多萬(wàn)人死于慢性阻塞性肺病，占全球所有死亡人數(shù)的6%。

慢性阻塞性肺疾病致氣流受限的病因、病理及臨床表現(xiàn)：

慢性氣流受限是慢性阻塞性肺病的特征，是由小氣道疾病（如阻塞性毛細(xì)支氣管炎）和實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫）混合造成的，兩者的相對(duì)貢獻(xiàn)因人而異。

由于調(diào)查方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)和分析方法的差異，現(xiàn)有的COPD患病率數(shù)據(jù)差異很大。

重要的是，所有研究都僅通過(guò)肺功能測(cè)定法定義COPD，而不是通過(guò)癥狀和肺功能測(cè)定共同來(lái)定義COPD。

流行率的最低估計(jì)值是基于醫(yī)生對(duì)COPD診斷的自我報(bào)告或同等病癥的估計(jì)。 例如，大多數(shù)國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，<6％的成年人被告知他們患有copd。>

越來(lái)越多的證據(jù)表明，許多發(fā)展中國(guó)家的女性暴露于現(xiàn)代和傳統(tǒng)燃料的室內(nèi)生物量可能導(dǎo)致其易患慢阻肺。 （Sana et al. 2018）

貧困始終與氣流阻塞有關(guān)，較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。（Townend et al. 2017）

有證據(jù)表明，與HIV陰性對(duì)照相比，HIV患者罹患慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)增加。（Bigna et al. 2018）

診斷和初步評(píng)估總體要點(diǎn)：

COPD的診斷途徑：

FEV1/FVC測(cè)定值在兩次測(cè)定中存在差異：

依據(jù)單次FEV1/FVC的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷并不可靠：

按照使用支氣管擴(kuò)張劑之后的FEV1/FVC<>作為診斷標(biāo)準(zhǔn)：

依據(jù)單次FEV1/FVC檢測(cè)結(jié)果診斷COPD存在不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)的可能性：

FEV1/FVC基線值在0.7左右的患者COPD診斷出現(xiàn)不穩(wěn)定性和逆轉(zhuǎn)的概率最高：

建議對(duì)FEV1/FVC在0.6-0.8的受試者進(jìn)行重復(fù)檢測(cè)：

- 考慮到FEV1/FVC存在變異，因此對(duì)于單次FEV1/FVC檢測(cè)結(jié)果在0.6-0.8之間的受試者，推薦在另一場(chǎng)合重復(fù)進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)檢測(cè)結(jié)果加以核實(shí)。

1、診斷

2、評(píng)估氣流受限嚴(yán)重程度

用于預(yù)后

3、隨訪評(píng)估

制定治療決策：特定情況下藥物選擇（比如：肺功能水平和癥狀水平相矛盾）；考慮其他診斷（當(dāng)癥狀和氣流受限程度不成比例）；非藥物治療（比如：介入治療）

識(shí)別肺功能快速下降

 氣流受限嚴(yán)重性分級(jí)：

GOLD1 輕    FEV1 380%預(yù)計(jì)值

GOLD2 中    50%￡ FEV1<>

GOLD3 重    30%￡ FEV1<>

GOLD4 極重  FEV1<>

 癥狀評(píng)估：

mMRC：改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)問卷

——評(píng)估呼吸困難

CRQ：Chronic Respiratory Questionnaire

SGRQ：圣喬治呼吸問卷

——太復(fù)雜，不適合臨床實(shí)際

CAT：慢阻肺評(píng)估測(cè)試（分?jǐn)?shù)0～40，閾值10分）

CCQ：慢阻肺控制問卷

—— 簡(jiǎn)短合適

穩(wěn)定期慢阻肺的評(píng)估分組沒有更新：

診斷和初步評(píng)估更新提出：

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：基于基層醫(yī)療日常電子健康記錄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分有助于病例篩查。（Haroon et al. 2017）

篩查問卷：通過(guò)在基層醫(yī)療郵寄篩查問卷進(jìn)行系統(tǒng)主動(dòng)病例篩查，也是識(shí)別未診斷慢阻肺患者的有效方法。（Jordan et al. 2016）

1、戒煙是關(guān)鍵。藥物治療和尼古丁替代療法可靠地提高了長(zhǎng)期吸煙戒斷率。由醫(yī)療保健專業(yè)人員提供的立法禁煙和咨詢提高了戒煙率。

2、電子煙作為戒煙工具的有效性和安全性目前尚不確定。

3、藥物治療可以減少慢性阻塞性肺病的癥狀，減少加重的頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐受性。

4、每一種藥物治療方案都應(yīng)根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度、惡化的風(fēng)險(xiǎn)、副作用、并發(fā)癥、藥物的可獲得性和費(fèi)用以及病人的反應(yīng)、偏好和使用各種給藥裝置的能力進(jìn)行個(gè)體化和指導(dǎo)。

5、需要定期評(píng)估吸入器技術(shù)。

6、流感疫苗注射可減低下呼吸道感染的發(fā)病率。

7、肺炎球菌疫苗接種可減少下呼吸道感染。

8、肺康復(fù)改善了日?；顒?dòng)中的癥狀，生活質(zhì)量以及身體和情感參與。

9、在患有嚴(yán)重靜息慢性低氧血癥的患者中，長(zhǎng)期氧療可以提高生存率。

10、對(duì)于COPD穩(wěn)定和靜息或運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的氧飽和下降的患者，不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行長(zhǎng)期氧療。 但是，在評(píng)估患者對(duì)補(bǔ)充氧氣的需求時(shí)，必須考慮個(gè)體患者因素。

11、對(duì)于患有嚴(yán)重慢性高碳酸血癥和急性呼吸衰竭住院史的患者，長(zhǎng)期無(wú)創(chuàng)通氣可降低死亡率并防止再次住院。

12、在某些晚期肺氣腫患者中，外科或支氣管鏡介入治療可能是有益的。

13、姑息治療方法可有效控制晚期COPD的癥狀。

 LABA/LAMA 

支氣管舒張劑是慢阻肺治療的基石，聯(lián)合使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑和單用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑是否能預(yù)防慢阻肺急性加重結(jié)論不一：

SPARK研究：LABA/LAMA較單支氣管擴(kuò)張劑顯著減少急性加重

DYNAGITO研究：LABA/LAMA較LAMA未能顯著減少急性加重

FLAME研究：LABA/LAMA 較ICS/LABA 減少了急性加重

 ICS/LABA 

對(duì)于急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者，ICS/LABA 是較好的選擇。

針對(duì)急性加重高風(fēng)險(xiǎn)（既往一年中≥2次急性加重和/或1次住院）人群的研究證實(shí)，血液嗜酸細(xì)胞濃度較高情況下，ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上減少了急性加重（Lipson et al. 2018）。

中度慢阻肺患者，與單獨(dú)使用維蘭特羅相比，ICS聯(lián)合維蘭特羅可使FEV1下降更慢。（Calverley et al. 2018）

數(shù)據(jù)建模表明含有ICS的方案對(duì)血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<100個(gè)細(xì)胞 l具有很小影響或沒有影響，因此該閾值可用于鑒定ics治療益處可能性低的患者。血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)=""> 300細(xì)胞/μL的閾值確定了嗜酸性粒細(xì)胞和ICS之間的連續(xù)關(guān)系的頂部，并且可以用于鑒定具有ICS治療益處的最大可能性的患者。

血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可以幫助臨床醫(yī)生估計(jì)對(duì)常規(guī)支氣管擴(kuò)張劑治療中添加ICS的有益預(yù)防反應(yīng)的可能性，因此在做出關(guān)于ICS使用的決定時(shí)可以與臨床評(píng)估一起用作生物標(biāo)志物。

使用血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)預(yù)測(cè)ICS效應(yīng)，應(yīng)始終與臨床評(píng)估惡化風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合。其他因素（吸煙狀況、種族、地理位置）可能影響ICS效應(yīng)與血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的關(guān)系，但仍有待進(jìn)一步探討。慢性阻塞性肺疾病患者血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加的機(jī)制尚不清楚。

 疫苗

注射性多價(jià)肺炎球菌疫苗對(duì)社區(qū)獲得性肺炎有保護(hù)作用，降低了慢阻肺急性加重的可能性。（Walters et al. 2017）

穩(wěn)定期COPD的管理總體要點(diǎn)：

緩解癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐量、改善健康狀況——減輕癥狀

預(yù)防疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、降低死亡率——降低風(fēng)險(xiǎn)

COPD患者必須了解疾病的性質(zhì)，疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及他們和醫(yī)護(hù)人員為實(shí)現(xiàn)最佳管理和健康結(jié)果必須發(fā)揮的作用。

患者應(yīng)該接受關(guān)于健康生活的一般建議，包括飲食，并且對(duì)于患有COPD的人來(lái)說(shuō)，體育鍛煉是安全的并且是鼓勵(lì)的。

持續(xù)監(jiān)測(cè)應(yīng)包括持續(xù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素的暴露程度，監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展，治療效果和可能的不良反應(yīng)，惡化史和合并癥。

識(shí)別和減少接觸危險(xiǎn)因素是治療和預(yù)防慢阻肺的重要因素。吸煙是慢阻肺最常見和最容易識(shí)別的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該不斷鼓勵(lì)所有吸煙的人戒煙。減少個(gè)人接觸職業(yè)粉塵、煙霧和氣體以及室內(nèi)和室外空氣污染物的問題也應(yīng)得到解決。

GOLD2019根據(jù)ABCD分組評(píng)估方案對(duì)癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估制定了慢阻肺初始藥物治療的模型。但是在新診斷的慢阻肺患者中缺乏支持初始藥物治療策略的高質(zhì)量證據(jù)。

起始藥物治療：

搶救短效支氣管擴(kuò)張劑應(yīng)適用于所有患者，以便立即緩解癥狀。

Group A：所有A組患者均應(yīng)根據(jù)藥物對(duì)呼吸困難的效果給予支氣管舒張劑治療。這可以是短效支氣管舒張劑，也可以是長(zhǎng)效支氣管舒張劑。

Group B：最初的治療應(yīng)該包括一個(gè)長(zhǎng)效支氣管舒張劑。吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑優(yōu)于根據(jù)需要服用短效支氣管擴(kuò)張劑（PRN），因此推薦使用長(zhǎng)效吸入支氣管擴(kuò)張劑。

對(duì)于嚴(yán)重呼吸困難的患者，可以考慮使用兩種支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行初步治療。B組患者有可能有共患病，這可能會(huì)增加他們的癥狀并影響他們的預(yù)后，這些應(yīng)該被考慮。

Group C：最初的治療應(yīng)該包括一個(gè)單一的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。在兩個(gè)頭對(duì)頭的比較中LAMA在預(yù)防病情惡化方面優(yōu)于LABA。因此建議LAMA開始治療。

Group D：一般來(lái)說(shuō)，治療可以從LAMA開始，因?yàn)樗鼘?duì)呼吸困難和病情惡化都有影響。

對(duì)于癥狀較嚴(yán)重的患者（CAT?≥20），尤其是呼吸困難和/或運(yùn)動(dòng)限制較大的患者，可以選擇LABA/LABA作為初步治療的基礎(chǔ)。LABA/LAMA聯(lián)合在預(yù)防病情惡化方面的優(yōu)勢(shì)還沒有得到一致的證明，因此決定使用LABA/LABA作為初步治療應(yīng)該以癥狀水平為指導(dǎo)。

在某些患者中，LABA/ICS的初始治療可能是首選；這種治療最有可能減少血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥300個(gè)細(xì)胞/μL的患者的惡化。LABA/ICS也可能是有哮喘史的COPD患者的首選。

ICS可能會(huì)引起諸如肺炎等副作用，因此，只有在考慮了可能的臨床益處和風(fēng)險(xiǎn)之后，才應(yīng)將其作為初始治療。

根據(jù)ABCD評(píng)估方案對(duì)癥狀和急性加重風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估，啟動(dòng)慢阻肺藥物治療如圖所示。在新診斷的慢阻肺患者中缺乏支持初始藥物治療策略的高質(zhì)量證據(jù)。下圖嘗試使用現(xiàn)有的最佳證據(jù)提供臨床指導(dǎo)。

實(shí)施治療后，應(yīng)重新評(píng)估患者的治療目標(biāo)，并識(shí)別影響治療成功的因素。在審查患者對(duì)初始治療的反應(yīng)后，可能需要調(diào)整藥物治療。

隨訪治療的推薦旨在提升接受維持治療患者的管理水平，無(wú)論是在開始起始治療后的初期還是隨訪多年之后：

1）如果起始治療效果理想，維持起始治療方案。

2）如果不理想：

? 考慮針對(duì)最主要的可治療特征（呼吸困難或急性加重）

– 如果急性加重和呼吸困難都需要治療，選擇急性加重路徑

? 將患者置于目前治療方案對(duì)應(yīng)的方框，并遵循指引

? 評(píng)估療效，調(diào)整和回顧

? 這些推薦不基于診斷時(shí)的ABCD分組

eos=血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（細(xì)胞/uL）

*若eos≥300或eos≥100且≥2次中度急性加重1次入院

**若有肺炎、初始指征不合適，或?qū)CS無(wú)反應(yīng)，考慮ICS降級(jí)治療

應(yīng)不斷復(fù)查患者對(duì)升級(jí)治療的反應(yīng)，如果無(wú)臨床獲益和/或出現(xiàn)副作用，應(yīng)考慮降級(jí)治療。對(duì)于已經(jīng)接受治療的慢阻肺患者，若其中一些癥狀消退，并且隨后可能需要較少的治療，也可以考慮進(jìn)行降級(jí)治療。

對(duì)治療方案改變的患者應(yīng)慎重考慮，尤其是降級(jí)治療，應(yīng)在密切的醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行。我們充分意識(shí)到升級(jí)治療尚未得到系統(tǒng)性的檢驗(yàn)；降級(jí)治療研究也有限，并且僅包括ICS。

? LAMA是A-D組患者優(yōu)選的起始治療單藥，癥狀嚴(yán)重患者可起始選擇雙支擴(kuò)劑。

? 支擴(kuò)劑是癥狀管理的核心藥物。單支擴(kuò)劑治療后癥狀持續(xù)的患者可升級(jí)至雙支擴(kuò)劑。

? 支擴(kuò)劑是預(yù)防急性加重的基石藥物。血嗜酸細(xì)胞增高和/或頻繁急性加重的患者或可在支擴(kuò)劑的基礎(chǔ)上通過(guò)添加ICS減少急性加重。

? 當(dāng)ICS用于無(wú)急性加重史患者的癥狀治療，ICS療效不佳，或出現(xiàn)ICS副作用時(shí)，均可考慮轉(zhuǎn)換為雙支擴(kuò)劑，無(wú)論是接受的是ICS/LABA或三聯(lián)療法治療。

? 一項(xiàng)隨機(jī)多中心研究證實(shí)，ICS/LABA/LAMA與LABA/LAMA相比，顯著減少中度至以上慢阻肺患者的中重度急性加重年發(fā)生率。含有ICS的治療方案（ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA）與LABA/LAMA相比，顯著降低全因死亡率。（Lipson et al. 2018）

? 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲雙模擬多國(guó)研究顯示，ICS/LABA/LAMA與LABA/LAMA相比，顯著降低重度至極重度慢阻肺患者的中重度急性加重年發(fā)生率。（Papi et al. 2018）

? 一項(xiàng)隨機(jī)雙盲平行對(duì)照研究顯示，對(duì)于有急性加重<=1>（Chapman et al. 2018）

? 一項(xiàng)事后分析顯示，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測(cè)布地奈德/福莫特羅降低慢阻肺急性加重的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。并且當(dāng)血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥0.10×10^9/L時(shí)，與單用福莫特羅相比，布地奈德/福莫特羅顯著降低急性加重年發(fā)生率。（Mona B et al. 2018）

GOLD2019首次提出了慢阻肺升降級(jí)治療的策略，特別指出降級(jí)治療應(yīng)在密切的醫(yī)療監(jiān)督下進(jìn)行。治療升級(jí)尚未得到系統(tǒng)檢驗(yàn); 而降級(jí)試驗(yàn)的當(dāng)前證據(jù)有限，僅包括ICS。

非藥物部分和介入性支氣管鏡檢查和手術(shù)的部分也已相應(yīng)更新

COPD的惡化被定義為呼吸癥狀的急劇惡化，導(dǎo)致額外的治療。

慢性阻塞性肺疾病的加重可由多種因素引起。最常見的原因是呼吸道感染。

治療COPD急性加重的目標(biāo)是盡量減少當(dāng)前惡化的負(fù)面影響并防止后續(xù)事件。

短效吸入β2激動(dòng)劑，無(wú)論有沒有短效抗膽堿能藥物，被推薦為治療急性加重期的初始支氣管擴(kuò)張劑。

出院前應(yīng)盡早使用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行維持治療。

全身性糖皮質(zhì)激素可改善肺功能（FEV 1）、氧合、縮短恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5～7天。

如果需要，抗生素可以縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，治療失敗和住院時(shí)間。 治療持續(xù)時(shí)間應(yīng)為5～7天。

由于副作用增加，不建議使用甲基黃嘌呤。

對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌證的COPD急性呼吸衰竭患者，無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣應(yīng)是首選的通氣方式，因?yàn)樗芨纳茪怏w交換，減少呼吸功和插管需求，縮短住院時(shí)間，提高生存率。

在惡化之后，應(yīng)啟動(dòng)適當(dāng)?shù)念A(yù)防惡化措施。

GOLD2019中提及，在霧化吸入支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，霧化布地奈德可能是治療某些患者急性加重的合適選擇，它可以提供和靜脈甲強(qiáng)龍相似的獲益，盡管這些措施的選擇可能取決于當(dāng)?shù)氐某杀締栴}。

在上呼吸道感染（URTI）發(fā)病時(shí)ICS / LABA聯(lián)合治療10天可能與慢阻肺急性加重減少有關(guān)，特別是患有嚴(yán)重疾病的患者。（Stolz et al., 2018）

最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，口服糖皮質(zhì)激素中增加多西環(huán)素，并未延長(zhǎng)門診患者下次急性發(fā)作的時(shí)間。

一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照（n=29）研究顯示，對(duì)于慢阻肺穩(wěn)定期伴高碳酸血癥的患者，6周的高流量鼻導(dǎo)管氧療可減少高碳酸血癥，并改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量。（Nagata et al, 2018）

中國(guó)學(xué)者發(fā)表的關(guān)于霧化布地奈德對(duì)比靜脈甲強(qiáng)龍的研究首次被GOLD 引用（Ding et al, 2016）。該研究共納入410名因AECOPD 住院的患者，隨機(jī)分成霧化布地奈德及靜脈甲強(qiáng)龍兩組，研究結(jié)果顯示，兩組在癥狀、肺功能及血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯差異，且霧化布地奈德不良事件發(fā)生率更低。

一旦患者改善，并可以耐受至少4小時(shí)的無(wú)輔助呼吸，NIV（無(wú)創(chuàng)通氣）可以直接停用，而不需要「撤機(jī)」期。（Sellares et al., 2017）

最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)并未改變慢阻肺患者的住院率或急性發(fā)作率。（Walker et al., 2018）