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第四章：COPD穩(wěn)定期的管理 總體要點(diǎn)：
介紹 一旦確立COPD的診斷，就應(yīng)基于個(gè)體化評(píng)估進(jìn)行有效的管理以改善當(dāng)前癥狀并降低未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)（表4.1） 個(gè)體化評(píng)估總結(jié)在第二章 建議針對(duì)患者癥狀及其未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)給予個(gè)體化的初始治療和升/降級(jí)治療。這推薦給予有序組織治療的建議的依據(jù)只有部分是來(lái)自于RCT的證據(jù)。這些建議是為了幫助臨床醫(yī)師做出決定，因此也需考慮患者的經(jīng)歷和偏好。 對(duì)于達(dá)成最佳的管理并獲得最好的健康結(jié)局，理解COPD的性質(zhì)、發(fā)展的危險(xiǎn)因素以及衛(wèi)生工作者應(yīng)扮演的角色是至關(guān)重要的。另外應(yīng)向患者提供健康生活方式的建議，包括飲食管理、體力鍛煉是安全的并且應(yīng)鼓勵(lì)患者參與體力鍛煉。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)因素暴露評(píng)估、疾病的進(jìn)展、治療的療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、急性加重病史和并發(fā)癥。 表4.1 穩(wěn)定期COPD的治療目標(biāo)：
識(shí)別和減少危險(xiǎn)因素暴露 識(shí)別和減少危險(xiǎn)因素的暴露對(duì)COPD的治療和預(yù)防很重要。煙草吸入是最常見(jiàn)且易識(shí)別的COPD危險(xiǎn)因素，應(yīng)持續(xù)鼓勵(lì)每一位吸煙者戒煙。同時(shí)也應(yīng)注意減少職業(yè)粉塵、煙塵和氣體以及室內(nèi)和室外污染源的暴露。
對(duì)于所有仍在吸煙的COPD患者，戒煙是關(guān)鍵的干預(yù)措施。衛(wèi)生工作者在傳達(dá)戒煙信息及提供干預(yù)措施中起關(guān)鍵作用。應(yīng)抓住每一個(gè)機(jī)遇鼓勵(lì)仍在吸煙的COPD患者戒煙。 當(dāng)患者嘗試戒煙時(shí)應(yīng)為其提供咨詢服務(wù)。條件允許時(shí)，應(yīng)推薦患者進(jìn)行綜合戒煙計(jì)劃，包括以強(qiáng)化患者動(dòng)機(jī)及信心的行為改變技術(shù)、患者教育、藥物和非藥物干預(yù)。煙草使用和依賴的治療建議列于表4.2 表4.2 煙草使用和依賴的治療 臨床實(shí)踐指南—主要發(fā)現(xiàn)及建議l 煙草依賴是須反復(fù)治療直到長(zhǎng)期或永久戒除的慢性狀況l 存在治療煙草依賴的有效方法，應(yīng)給予所有吸煙者這些治療l 臨床醫(yī)師和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)對(duì)患者在其每一次就診時(shí)識(shí)別出所有的吸煙者，并進(jìn)行記錄和治療。l 戒煙的短期咨詢服務(wù)是有效的，應(yīng)向每一位吸煙者在每一次就診時(shí)提供。l 吸煙咨詢服務(wù)的強(qiáng)度與其效應(yīng)具有劑量—反應(yīng)相關(guān)性l 三種方式的咨詢服務(wù)特別有效：實(shí)踐指導(dǎo)咨詢、家庭和朋友作為治療一部分的社會(huì)支持以及治療外安排的社會(huì)支持。l 煙草依賴的一線藥物治療—伐侖尼可蘭，安非他酮緩釋劑，尼古丁口香糖，尼古丁吸入器，尼古丁鼻霧劑，尼古丁貼劑—是有效的，并且每位無(wú)禁忌癥的嘗試戒煙者開(kāi)具上述藥品中至少一種。l 以經(jīng)濟(jì)為驅(qū)動(dòng)的戒煙計(jì)劃可能增加戒煙成功率。l 煙草依賴的治療是記效價(jià)比的干預(yù)措施。
減少室內(nèi)外污染風(fēng)險(xiǎn)是可行的，需要公共政策、地方和國(guó)家資源投入、文化改變和患者個(gè)人保護(hù)的共同努力。減少生物燃料煙塵的暴露是世界范圍內(nèi)減少COPD分布的重要措施<原文可能有誤>。使用有效的通風(fēng)、無(wú)污染爐灶和其他類似的干預(yù)措施是可行的，并推薦使用。
沒(méi)有研究證實(shí)減少職業(yè)暴露是否能減輕COPD疾病負(fù)擔(dān)，不過(guò)建議患者在條件許可時(shí)避免持續(xù)暴露于潛在的刺激物中似乎是合乎邏輯的。減少危險(xiǎn)因素暴露的方法列于表4.3 表4.3 識(shí)別及減少危險(xiǎn)因素暴露
穩(wěn)定期COPD的治療 藥物治療 藥物治療可改善癥狀，降低急性加重的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重程度，以及改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐量。 COPD常用藥物的分類見(jiàn)于表3.3，詳細(xì)描述見(jiàn)于第三章。在其中如何選擇取決于藥物的易得性和病人的反應(yīng)及偏好。 絕大多數(shù)藥物都是通過(guò)吸入給藥的，因此吸入技術(shù)非常重要。藥物吸入的關(guān)鍵點(diǎn)列于表4.4。支氣管擴(kuò)張劑的給藥的關(guān)鍵點(diǎn)列于表4.5。抗炎藥物的要點(diǎn)列于表4.6。藥物治療的要點(diǎn)列于表4.7。 表4.4 藥物吸入的要點(diǎn) 吸入裝置的選擇應(yīng)參考其易得性、價(jià)格、處方者以及最重要的患者的能力和偏好進(jìn)行個(gè)體化的量身定制。l 為保證患者的吸入技術(shù)合符要求，應(yīng)在開(kāi)具裝置時(shí)進(jìn)行介紹并演示其使用，并在每次就診時(shí)復(fù)核以確定能持續(xù)的正確使用。l 判定患者需改變治療前，應(yīng)評(píng)估其吸入技術(shù)及依從性。 表4.5 支氣管擴(kuò)張劑使用的要點(diǎn) 除非患者僅有偶發(fā)的呼吸困難，LABA和LAMA優(yōu)于短效支氣管擴(kuò)張劑（A級(jí)證據(jù)）。l 初始治療可選技單一的吸入或口服的長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。若使用單一支氣管擴(kuò)張劑后患者仍持續(xù)存在癥狀，則應(yīng)升級(jí)為兩種支氣管擴(kuò)張劑（A級(jí)證據(jù)）。l 相較于口服制劑，更推薦使用吸入的支氣管擴(kuò)張劑（A級(jí)證據(jù)）。l 除非無(wú)法獲得或無(wú)法承擔(dān)其他長(zhǎng)效治療藥物，不推薦使用茶堿（B級(jí)） 表4.6 抗炎藥物使用的要點(diǎn)
表4.5 藥物治療的要點(diǎn)
藥物治療算法<?> 以對(duì)患者癥狀及急性加重風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化評(píng)估為基礎(chǔ)的COPD管理的初始藥物治療、升降級(jí)藥物治療的模式列于表圖4.1 過(guò)去版本的GOLD Report中，只有對(duì)初始治療的建議。但是，許多患者都已接受了治療卻仍有持續(xù)的癥狀，還有一少部分患者由于部分癥狀得到了解決故而需減少治療。因此建議改為升級(jí)（降級(jí)）策略。這些建議是基于已有的有效性和安全性方面的數(shù)據(jù)的。不過(guò)，升級(jí)治療并沒(méi)得到系統(tǒng)的檢驗(yàn)，降級(jí)治療的證據(jù)也僅限于與ICS相關(guān)的治療。 還應(yīng)注意的是，目前尚缺乏支持C組和D組患者治療建議的直接證據(jù)。將來(lái)這些有證據(jù)后將會(huì)對(duì)這些建議進(jìn)行重新評(píng)估。 圖4.1 基于GOLD分級(jí)的藥物治療算法（高亮框與箭頭代表推薦途徑） <內(nèi)容很簡(jiǎn)單，圖也很難畫(huà)，不翻譯了> A組 ? 所有A組的患者均應(yīng)接受支氣管擴(kuò)張劑治療，基于其對(duì)呼吸困難的效應(yīng)?？梢允嵌绦Щ蜷L(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)張劑。 ? 若記錄到癥狀改善，應(yīng)繼續(xù)上述治療。 B組 ? 初始治療應(yīng)包括一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于按需使用的短效支氣管擴(kuò)張劑，因此推薦（長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑）。 ? 對(duì)于這組患者，沒(méi)有證據(jù)表明對(duì)于初始的改善癥狀治療，某種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑優(yōu)于其它。對(duì)于特定的患者個(gè)體來(lái)說(shuō)，應(yīng)參考患者對(duì)癥狀改善程度的主觀感受來(lái)做出選擇。 ? 對(duì)于單藥治療后仍存在呼吸困難的患者，推薦使用兩種支氣管擴(kuò)張劑。 ? 對(duì)于存在嚴(yán)重呼吸困難的患者，可考慮使用兩種支氣管擴(kuò)張劑作為初始治療。 ? 如果增加一種支氣管擴(kuò)張劑后癥狀并未改善，建議重新降級(jí)為單藥治療。 ? B組患者很可能存在合并癥并加重患者癥狀、影響其預(yù)后，因此這些可能應(yīng)被仔細(xì)調(diào)查。 C組 ? 初始治療應(yīng)包含一種長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑。在兩者直接比較中，LAMA在預(yù)防急性加重方面優(yōu)于LABA，因此推薦對(duì)于這組患者選擇LAMA作為起始治療。 ? 存在反復(fù)急性加重的患者可能從聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LABA+LAMA）或組合使用ICS+LABA中獲益。由于ICS增加部分患者的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，主要推薦使用（LABA+LAMA）。 D組 ? 由于下列原因，推薦使用LABA/LAMA組合
? 部分患者初始治療可優(yōu)先選擇ICS/LABA組合。這類病人包括有ACO（哮喘COPD重疊）的病史或有支持ACO的依據(jù)。血嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可也能做為支持使用ICS的一個(gè)參數(shù)（不過(guò)這尚在討論中）（詳盡見(jiàn)第2章及附錄） ? 對(duì)于已使用LABA+LAMA仍發(fā)生急性加重的患者，建議以下兩種替代途徑：
若患者使用了LABA/ICS/LAMA仍有急性加重，考慮以下選項(xiàng)：
非藥物治療 教育及自我管理 自我管理及衛(wèi)生專業(yè)人員給予的健康指導(dǎo)應(yīng)成為當(dāng)前衛(wèi)生系統(tǒng)背景下“慢性病治療模式”的一個(gè)主要組成部分。 自我管理教育的目標(biāo)是鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者適應(yīng)健康的生活習(xí)慣，并習(xí)得更好管理自身疾病的技能。 為幫助患者習(xí)得并接納可持續(xù)的自我管理技能，臨床醫(yī)師和衛(wèi)生工作者需要做的不只是單純的教育/給予建議。為更好的解決行為性危險(xiǎn)因素（如吸煙、飲食管理、運(yùn)動(dòng)），自我管理應(yīng)讓患者參與監(jiān)測(cè)和管理疾病的征象及癥狀、依從治療（包括藥物和其他醫(yī)學(xué)建議）、保持與衛(wèi)生工作者規(guī)律接觸、管理疾病的社會(huì)心理影響。 患者的個(gè)體評(píng)估、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者的需求及偏好、個(gè)人目標(biāo)應(yīng)考慮進(jìn)患者自我管理教育的個(gè)體化計(jì)劃設(shè)計(jì)中。 基于GOLD分組，個(gè)體化的計(jì)劃應(yīng)包括：
A到D組患者的一些相關(guān)的非藥物治療手段列于表4.8 表4.8 COPD的非藥物管理分組關(guān)鍵推薦依當(dāng)?shù)刂改?/p>
體力活動(dòng) 有證據(jù)表明COPD患者體力活動(dòng)會(huì)減少。這會(huì)導(dǎo)致患者的活動(dòng)進(jìn)一步下降，從而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、住院率及死亡率上升。由此，以提高體力活動(dòng)為目標(biāo)的行為靶向干預(yù)措施頗受關(guān)注，并且也是應(yīng)被鼓勵(lì)的。不過(guò)，迄今為止絕大多數(shù)已發(fā)布的研究由于使用技術(shù)不一致、缺乏必要的細(xì)節(jié)（如干預(yù)的類型、總量、時(shí)間和方法、使用的工具、質(zhì)控方法）而致其難以重復(fù)或應(yīng)用于臨床，故可提供的指導(dǎo)性有限。 肺康復(fù)計(jì)劃 應(yīng)鼓勵(lì)高癥狀負(fù)擔(dān)和高急性加重風(fēng)險(xiǎn)的患者（B、C、D組）參與包括設(shè)定患者目標(biāo)，考慮到個(gè)體的COPD特征及并發(fā)癥情況而結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)并給予的全面的肺康復(fù)項(xiàng)目。＜不清楚原文是否漏掉了一個(gè)being，感覺(jué)結(jié)構(gòu)和語(yǔ)法不對(duì)，所以翻譯得怪怪的…> 適合考慮轉(zhuǎn)診（至肺康復(fù)部門）的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：（a）診斷時(shí)，(b) 因急性加重入院后出院時(shí)，(c) 發(fā)現(xiàn)癥狀進(jìn)行性惡化時(shí)。這與患者所處疾病發(fā)展軌道上的時(shí)間點(diǎn)不同有關(guān)。 如果其他良好的行為習(xí)慣不能持續(xù)的話，獲益會(huì)隨時(shí)間推移而逐漸減少，因此應(yīng)為患者制定維持計(jì)劃，或至少幫助其在日常生活中維持或增加體力活動(dòng)。 肺康復(fù)治療的組份可以不同，但有證據(jù)支持最好的計(jì)劃包括：監(jiān)測(cè)下的結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練，戒煙，營(yíng)養(yǎng)咨詢服務(wù)，自我管理教育。關(guān)于肺康復(fù)治療的建議和細(xì)節(jié)詳見(jiàn)第三章。 運(yùn)動(dòng)鍛煉 恒定負(fù)荷或間斷鍛煉與強(qiáng)度鍛煉的組合優(yōu)于其中任一中單一方法。 在條件許可時(shí)，耐力鍛煉應(yīng)達(dá)到癥狀限制的最大負(fù)擔(dān)或心率的60-80%，或達(dá)到Borg呼吸困難或乏力評(píng)分達(dá)到4-6（中度到重度）
評(píng)估及隨訪 每位肺康復(fù)治療計(jì)劃參與者都應(yīng)行基線及效果的評(píng)估以明確個(gè)人的不適應(yīng)行為（包括動(dòng)機(jī)）、影響鍛煉的軀體和精神狀況、目標(biāo)、障礙和能力，并量化治療收益以及確定提高的目標(biāo)區(qū)域。 評(píng)估應(yīng)包括 1. 詳盡的病史及體格檢查。 2. 支氣管擴(kuò)張劑后的呼吸計(jì)量測(cè)定。 3. 評(píng)估運(yùn)動(dòng)能力。 4. 量化健康狀況及呼吸困難的影響。 5. 對(duì)存在骨骼肌丟失的患者，評(píng)估其呼吸肌強(qiáng)度和下肢強(qiáng)度。 6. 與患者討論其個(gè)人目標(biāo)與期望 前兩項(xiàng)評(píng)估對(duì)于判斷是否適宜入選和基線情況很重要，但不用來(lái)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。 運(yùn)動(dòng)耐量可通過(guò)自行車肌力測(cè)試儀或跑步機(jī)來(lái)評(píng)估，測(cè)量一系列的生理指標(biāo)包括：最大氧耗、最大心率，最大活動(dòng)量。標(biāo)準(zhǔn)化的定時(shí)步行測(cè)試（如6分鐘步行距離）由于對(duì)設(shè)備要求少且與日常功能相關(guān)，很適用于臨床實(shí)踐。往回步行測(cè)試比完全自主步伐的測(cè)定能提供更多的信息，也比腳踏車測(cè)試更加簡(jiǎn)單。步行測(cè)試的數(shù)據(jù)至少經(jīng)過(guò)一次練習(xí)后得出的才有解讀價(jià)值。 需要重視的是除了評(píng)估上述療效之后，還須收集每位患者的最終目標(biāo)（相關(guān)或重要的效果），諸如他們?cè)诳祻?fù)治療計(jì)劃結(jié)束時(shí)期望在工作中、家庭中及休閑生活中所能獲得的改善程度。 有許多評(píng)估健康狀態(tài)的詳問(wèn)卷可用，其中包括一些專門針對(duì)呼吸疾病而設(shè)計(jì)的問(wèn)卷。健康狀態(tài)可通過(guò)一些一般性工具來(lái)測(cè)量，盡管它們對(duì)變化的敏感性不如CAT、CRQ、SGRQ之類的專門問(wèn)卷。PRIME-MD問(wèn)卷及HADS問(wèn)卷用于幫助焦慮、抑郁患者的識(shí)別和治療。
自我管理教育 使患者成為持續(xù)治療的積極參與者的基礎(chǔ)是獲得相應(yīng)知識(shí)和技能。適宜作為教育計(jì)劃的話題有：戒煙、COPD的基本知識(shí)、一般性的治療途徑及內(nèi)科治療的特定方面（呼吸系統(tǒng)藥物及吸入裝置）、緩解呼吸困難的策略、何時(shí)尋求幫助的建議、急性發(fā)作期的建議、預(yù)先指令及生命終點(diǎn)的相關(guān)事宜。 傳遞這些教育信息的內(nèi)容及強(qiáng)度隨患者疾病的嚴(yán)重程度不同而不同，盡管在肺康復(fù)治療后這些教育相關(guān)的特定作用尚不明確?！白晕夜芾碇С?指導(dǎo)”的隱含著衛(wèi)生工作者采取策略、技巧和技能幫助患者獲得有效自我管理疾病的相關(guān)知識(shí)、信心和技能的意思。 須認(rèn)識(shí)到的是，單獨(dú)的患者教育本身并不能改變患者的行為，甚至無(wú)法起到激勵(lì)患者的作用，也沒(méi)有改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)及肺功能的作用，但它有助于提高患者處理疾病的技能和能力，并改善健康狀態(tài)。 患者可接受個(gè)體或團(tuán)體課程。在團(tuán)體課程中，患者參與主動(dòng)、參與性的計(jì)劃內(nèi)容課程。在一對(duì)一的交流中，應(yīng)使用激勵(lì)性的交流，因在患者改變其行為習(xí)慣的過(guò)程中，臨床醫(yī)師和其他醫(yī)療工作者僅能起到引導(dǎo)作用，而這（激勵(lì)性的交流）可加強(qiáng)患者對(duì)自身的健康和幸福的責(zé)任感。
臨終和姑息治療 姑息治療的目標(biāo)是通過(guò)綜合評(píng)估及治療患者的軀體及社會(huì)心理和精神癥狀，緩解患者及其家庭所的痛苦。 應(yīng)告知存在如COPD之類的縮短壽命的慢性疾病的患者，假如他們病情發(fā)展到危及生命的時(shí)候，他們以及他們的家庭成員將決定是否需要通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療來(lái)達(dá)到其個(gè)人的治療目標(biāo)，是否愿意承擔(dān)這些治療帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。 臨床醫(yī)師應(yīng)設(shè)計(jì)和實(shí)行一些辦法來(lái)幫助患者及其家庭在充分知情的情況下做出與患者價(jià)值觀相符的決定。簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)化的途徑有助于改善交流的質(zhì)量，使獲得信息更符合患者的意愿。 營(yíng)養(yǎng)支持 推薦營(yíng)養(yǎng)不良的COPD患者接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療。其依據(jù)是系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD患者（特別是營(yíng)養(yǎng)不良的患者），給予單獨(dú)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療，或者將營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充作為運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的補(bǔ)充，具有在體重、脂肪量、游離脂肪量方面的正面效應(yīng)。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的最佳劑量和持續(xù)時(shí)間尚未確定。與其基線相比，接受營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療可明顯提高6分鐘步行距離、呼吸肌強(qiáng)度和健康狀況（僅出現(xiàn)于營(yíng)養(yǎng)不良患者）。 疫苗
氧療 以下穩(wěn)定期患者有使用長(zhǎng)期氧療指征：
一旦開(kāi)始長(zhǎng)期氧療（LTOT），患者應(yīng)在60-90天后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蜓躏柡投龋ǚ謩e在吸相同水平的氧流量或吸入空氣時(shí)），以確定患者氧療是否充分，以及是否仍需繼續(xù)氧療。 COPD氧療的步驟見(jiàn)于圖4.2 通氣支持 NIV偶爾用于極重度的穩(wěn)定期COPD患者。在部分患者中，NIV可能有一定的作用，特別是那些存在日間高碳酸血癥和有近期住院史的患者，盡管系統(tǒng)回顧尚無(wú)法支持或反駁這一觀點(diǎn)。不過(guò)，同時(shí)存在COPD和阻塞性睡眠呼吸暫停的患者是CPAP治療的明確指征。 干預(yù)性的經(jīng)纖支鏡治療和手術(shù)
選擇經(jīng)纖支鏡肺減容（合金圈置入或氣道內(nèi)活瓣）或手術(shù)切除來(lái)治療肺氣腫患者的肺過(guò)度充氣取決于一系列因素。包括：HRCT顯示的肺氣腫程度及模式；是否存在葉間通氣（通過(guò)HRCT檢查葉間裂完整性或生理學(xué)評(píng)估（內(nèi)鏡下氣囊阻塞及氣流評(píng)估）確定）；當(dāng)?shù)氐募夹g(shù)成熟度；患者及醫(yī)師的偏好。 對(duì)于葉間裂完整或經(jīng)生理學(xué)評(píng)估無(wú)葉間通氣的患者，氣道內(nèi)活瓣、肺內(nèi)合金圈和外科肺減容術(shù)（LVRS）都是有用的。對(duì)于葉間裂不完整或存在葉間通氣的患者，可行肺內(nèi)合金圈及LVRS，氣道內(nèi)活瓣治療無(wú)效。存在不均一的、上葉為主的肺氣腫患者，適合LVRS或經(jīng)纖支鏡肺減容治療。葉間通氣排除了氣道內(nèi)活瓣治療，但肺內(nèi)合金圈及LVRS仍可考慮<又與前面重復(fù)了>。大多數(shù)治療中心均認(rèn)為均勻肺氣腫患者不適合LVRS，不過(guò)經(jīng)肺內(nèi)合金圈及氣道內(nèi)活瓣這兩種纖支鏡治療措施仍是有用的。再次強(qiáng)調(diào)葉間通氣對(duì)于選擇肺內(nèi)合金圈或氣道內(nèi)活瓣的重要性<…>。對(duì)于各種干預(yù)措施的概述列于圖4.3。 注：BLVR：經(jīng)纖支氣肺減容治療，EBV：氣道內(nèi)活瓣，LVRS：外科肺減容術(shù)，LVRC：肺減容合金圈。
建議患者考慮肺移植的標(biāo)準(zhǔn)包括：COPD伴進(jìn)展性疾病<???，不知所云>，不適宜行內(nèi)鏡下或外科肺減容術(shù)，BODE指數(shù)5到6分，PCO2>50mmHg和/或PO2<60mmHg，F(xiàn)EV1<25%預(yù)計(jì)值。推薦標(biāo)準(zhǔn)是存在下列情況之一：BODE指數(shù)>7，F(xiàn)EV1低于15-20%預(yù)計(jì)值，前一年出現(xiàn)三次及以上急性加重，一次伴II型呼吸衰竭的嚴(yán)重急性加重，中-重度的肺動(dòng)脈高壓。 表4.9 非藥物治療的要點(diǎn)教育，自我管理及肺康復(fù) 需要教育來(lái)改變患者的知識(shí)，但沒(méi)有證據(jù)表明單獨(dú)使用能改變患者行為。
監(jiān)測(cè)及隨訪 COPD患者的常規(guī)隨訪是必要的。即使給予了能獲得的最優(yōu)治療，肺功能亦會(huì)隨時(shí)間推移而加重。應(yīng)監(jiān)測(cè)癥狀、急性加重以及客觀的氣流受限測(cè)量以確定何時(shí)更改管理方案、識(shí)別可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及/或合并癥。以現(xiàn)有的文獻(xiàn)來(lái)看，相較于單獨(dú)使用常規(guī)治療，對(duì)于就診于全科醫(yī)師的COPD患者，綜合性自我管理或常規(guī)監(jiān)測(cè)均未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。 監(jiān)測(cè)疾病的進(jìn)展和并發(fā)癥及/或合并癥 測(cè)量方法。可通過(guò)至少每年一次的呼吸計(jì)量檢查追蹤肺功能的下降，以識(shí)別那些肺功能快速下降的患者，另外其它一些反映過(guò)度充氣及氣體交換的參數(shù)也能提供一些信息。 通過(guò)定時(shí)步行測(cè)試（6分鐘步行距或往復(fù)步行測(cè)試）的功能貯備量可為預(yù)后提供附加的信息。測(cè)定靜息狀態(tài)動(dòng)脈血?dú)庵械难鹾嫌兄谧R(shí)別那些可通過(guò)補(bǔ)充氧療而改善癥狀及生存的嚴(yán)重靜息低氧血癥患者。 癥狀。每次就診都應(yīng)收集上一次就診以來(lái)的所有關(guān)于癥狀的信息，包括：咳嗽、咳痰、呼吸困難、乏力、活動(dòng)受限及睡眠障礙?？刹捎弥T如CAT之類的問(wèn)卷，癥狀的變化及趨勢(shì)比單一的癥狀程度更加有用。 急性加重。應(yīng)監(jiān)測(cè)急性加重的頻率、嚴(yán)重程度以及每次急性加重的可能原因。注意痰量及痰液是否濃稠。專門詢問(wèn)對(duì)之前治療的反應(yīng)情況、非計(jì)劃就診或電話求助、急診設(shè)施的使用情況。應(yīng)記錄住院情況，包括：使用的設(shè)備、住院時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣支持情況。 影像。如果出現(xiàn)癥狀的明顯加重，則有指征行影像檢查。若出現(xiàn)反復(fù)的以濃痰為特征的急性加重，則應(yīng)安排支氣管擴(kuò)張的相應(yīng)檢查。 吸煙狀態(tài)。每次就診都應(yīng)判斷患者的吸煙狀態(tài)及煙草暴露情況并給予相應(yīng)處理。 藥物治療及其它內(nèi)科治療 為了調(diào)整治療使其適應(yīng)疾病的進(jìn)展，每次就診均應(yīng)包括一個(gè)對(duì)當(dāng)前治療方案的簡(jiǎn)短討論，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)： l 所開(kāi)藥物劑量。 l 對(duì)治療的依從性 l 吸入技術(shù)。 l 當(dāng)前治療方案的有效性 l 副作用 更改治療的建議（表4.1） 合并癥 這些癥狀<哪些癥狀？？？有可能是指COPD可能出現(xiàn)的癥狀如呼吸困難，咳嗽，咳痰，胸悶等>可能是其它合并癥（如阻塞性睡眠呼吸暫停、充血性心力衰竭、缺血性心臟病等）出現(xiàn)或加重的征象。因此，建議監(jiān)測(cè)包括心衰、缺血性心臟病、心律失常、骨質(zhì)疏松、抑郁/焦慮和肺癌在內(nèi)的情況（也見(jiàn)第六章）。 COPD患者的手術(shù)治療 一般概述。術(shù)后的肺部并發(fā)癥與心臟并發(fā)癥一樣是重要且常見(jiàn)的，因此，是COPD患者手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的主要組成部分。 導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)升高的關(guān)鍵因素包括：吸煙、一般健康狀況不良、年齡、肥胖和COPD的嚴(yán)重程度。在術(shù)后肺部并發(fā)癥的定義中，僅包括主要的呼吸道并發(fā)癥，也就是肺部感染、肺不張和/或氣流受限加重，這些情況都可以導(dǎo)致急性呼吸衰竭以及COPD的加重。 COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的程度隨COPD嚴(yán)重程度的不同而不同，盡管手術(shù)部位才是最重要的預(yù)測(cè)因子，切口越靠近橫膈風(fēng)險(xiǎn)越高。盡管結(jié)果不盡一致，但大多數(shù)報(bào)道總結(jié)出硬外和脊髓麻醉比全麻更安全。一些研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了模擬支氣管鏡操作的患者，急性加重率可高達(dá)8.4%。這些數(shù)據(jù)表明氣管插管和/或簡(jiǎn)單的氣道內(nèi)操作可以升高部分COPD患者急性加重的風(fēng)險(xiǎn)。 為預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥，術(shù)前應(yīng)對(duì)有臨床癥狀和/或存在活動(dòng)受限的COPD患者予以強(qiáng)化的內(nèi)科治療，給予目前所有適用于非手術(shù)的穩(wěn)定期COPD治療措施。在任何大手術(shù)治療前均應(yīng)系統(tǒng)的評(píng)估并治療存在的合并癥，特別是心臟異常情況。 肺切除。對(duì)于肺切除，應(yīng)通過(guò)詳盡的病史采集以及體格檢查、胸片、肺功能檢查以識(shí)別患者存在的危險(xiǎn)因素。盡管肺功能檢查的價(jià)值尚存爭(zhēng)議，但已達(dá)成普遍的共識(shí)是，所有的即將接受肺切除術(shù)的COPD患者均應(yīng)接受一整套的檢查，包括： 呼吸計(jì)量?jī)x檢測(cè)并檢測(cè)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑的反應(yīng)、靜息肺容量、彌散功能以及動(dòng)脈血?dú)夥治?。因肺功能差而存在高危險(xiǎn)的COPD患者，應(yīng)接受進(jìn)一步評(píng)估，如肺灌注的區(qū)域分布檢查和運(yùn)動(dòng)能力測(cè)試。 肺切除術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)的升高似乎與預(yù)期術(shù)后肺功能的降低（FEV1或DLCO<30-40%預(yù)計(jì)值）或運(yùn)動(dòng)能力的下降（峰值VO2<10ml/(kg·min)或35%預(yù)計(jì)值）有關(guān)。應(yīng)在手術(shù)醫(yī)師，肺?？漆t(yī)師，全科醫(yī)師<？對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療分工不清楚，可能是指患者最開(kāi)始能直接接觸的那一級(jí)別的醫(yī)師>和患者共同商討后，才能做出繼續(xù)手術(shù)的決定。如果存在急性加重，手術(shù)應(yīng)延期。
第五章：急性加重的管理 要點(diǎn)：l COPD急性加重的定義是呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致患者需要附加的治療措施。 COPD急性加重可以許多因素導(dǎo)致。最常見(jiàn)的誘因是呼吸道感染。 治療COPD急性加重的目的是減輕當(dāng)前急性加重產(chǎn)生的負(fù)面影響，并預(yù)防其后續(xù)（不良）事件。
介紹 COPD的急性加重是值得重視的事件，因?yàn)樗鼘?duì)健康狀況、住院率和重返入院率以及COPD的進(jìn)展造成負(fù)擔(dān)影響。COPD的急性加重也是復(fù)雜的事件，常常伴隨著氣道炎癥的加重、粘液分泌的增多以及顯著的氣體陷閉。這些變化導(dǎo)致呼吸困難這一急性加重的關(guān)鍵癥狀的加重。其他癥狀有痰液變濃、變多，咳嗽和喘息加重等。由于COPD患者常存在合并癥，因此臨床上須將急性加重與其它事件（如急性冠脈綜合征、充血性心衰加重、肺栓塞和肺炎）鑒別。 COPD急性加重的定義是呼吸道癥狀的急性惡化，導(dǎo)致患者需要附加的治療措施。 可分為：
目前認(rèn)識(shí)到，患者有許多急性加重事件未向醫(yī)師匯報(bào)并接受治療，盡管這些事件持續(xù)時(shí)間通常較短，但仍對(duì)患者的健康狀況存在顯著的影響。因此，應(yīng)教育患者，告知了解急性加重癥狀的重要性，以及何時(shí)尋求專業(yè)的醫(yī)療幫助。 急性加重的主要誘因是病毒感染，盡管細(xì)菌感染和環(huán)境因素（如污染及環(huán)境溫度）也可以誘發(fā)和/或加重這個(gè)過(guò)程。短期暴露于細(xì)小顆粒（PM2.5）與COPD急性加重導(dǎo)致的住院率和死亡率增加有關(guān)。分離出的病毒中最常見(jiàn)的是鼻病毒（感冒的病因），且最長(zhǎng)可于急性加重發(fā)作后一周內(nèi)檢測(cè)到。當(dāng)急性加重與病毒感染有關(guān)時(shí)，冬季的發(fā)作常常更嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，導(dǎo)致的住院率更高。 急性加重可伴隨痰量增多，另外有研究表明如果痰液濃稠時(shí)，急性加重時(shí)痰液細(xì)菌數(shù)量亦會(huì)升高。有合理的證據(jù)支持很大一部分COPD患者的氣道、肺和血液中的嗜酸性粒細(xì)胞會(huì)升高。另外，一部分存在COPD急性加重的受試者中，嗜酸細(xì)胞與中性粒細(xì)胞和其它炎癥細(xì)胞都會(huì)升高。痰嗜酸細(xì)胞增多與對(duì)病毒感染的易感性有關(guān)。伴有血清或痰嗜酸細(xì)胞增多的AECOPD可能對(duì)全身激素的反應(yīng)更好，盡管這個(gè)理論尚須進(jìn)一步的前瞻實(shí)驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn)。 COPD急性加重期的癥狀通常持續(xù)7到10天，但一些事件可能持續(xù)更久。8周時(shí)，有20%的患者無(wú)法恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。COPD的急性加重會(huì)導(dǎo)致疾病進(jìn)展。如果急性加重的恢復(fù)緩慢，則更可能導(dǎo)致疾病進(jìn)展。急性加重具有時(shí)間上聚集的傾向，一旦COPD患者出現(xiàn)了一次急性加重，則再次出現(xiàn)急性加重的可能性上升（見(jiàn)第二章）。 有些COPD患者特別容易出現(xiàn)頻繁急性加重（定義為一年急性加重兩次或兩次以上），這些患者與那些非頻繁急性加重的患者相比，他們的健康狀況與病態(tài)情況更加糟糕。頻繁急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者存在于所有嚴(yán)重程度的COPD患者中。造成易于急性加重的確切的個(gè)體原因尚不清楚。不過(guò)，頻繁急性加重患者主觀感受到的呼吸困難程度要重于非頻繁急性加重者，提示主觀感受的呼吸困難可能參與誘發(fā)急性加重的呼吸道癥狀，而不僅僅是一個(gè)單獨(dú)的生理或致病因素?；颊哌^(guò)去一年中的急性加重次數(shù)仍是患者未來(lái)急性加重頻率的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子?，F(xiàn)在認(rèn)識(shí)到這些患者形成一種相對(duì)穩(wěn)定的表型，盡管一些研究顯示很大一部分患者的急性加重的頻率會(huì)發(fā)生變化，特別是那些FEV1逐漸下降的患者。<這句話感覺(jué)很不順暢。。?？赡芊g有問(wèn)題> 其它與急性加重概率與/或嚴(yán)重程度增高的因素包括：肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈橫截面大小之比升高（也就是比例大于1）、CT顯示肺氣腫或氣道壁增厚的比例升高以及存在慢性支氣管炎。 治療選項(xiàng) 治療環(huán)境選擇 治療COPD急性加重的目標(biāo)是減少目前急性加重的負(fù)面影響并預(yù)防后續(xù)事件的發(fā)生。隨急性加重的嚴(yán)重程度和/或基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重程度的不同，可于門診或住院治療急性加重。超過(guò)80%的急性加重是在門診治療的，使用的藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素以及抗生素。 AECOPD期間，提示需要評(píng)估是否住院治療的征象列于表5.1。當(dāng)患者因COPD加重而至急診就診時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充氧療，并評(píng)估本次加重是否危及生命、是否存在需要考慮無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸做功增加或氣體交換障礙。如果評(píng)估結(jié)果為“是”的話，應(yīng)考慮收入醫(yī)院的呼吸或加強(qiáng)醫(yī)療單元。否則，患者可于急診科或醫(yī)院病房接受治療。除了藥物治療之外，COPD加重的院內(nèi)治療還包括呼吸支持（氧療、<機(jī)械>通氣）。嚴(yán)重但不危及生命的COPD加重的管理大概列于表5.2 COPD加重的臨床表現(xiàn)不一，因此建議將COPD急性加重的嚴(yán)重程度按其臨床征象以下列方式分類
表5.1 需要評(píng)估住院治療必要性的征象（應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源） 嚴(yán)重的癥狀如突發(fā)加重的靜息呼吸困難，呼吸頻率增快，氧合下降，意識(shí)模糊，嗜睡。l 急性呼吸衰竭l 新出現(xiàn)的體征（如紫紺、外周水腫）。l 初始治療失敗l 存在嚴(yán)重的合并癥（如心衰、新出現(xiàn)的心律失常等）l 家庭支持不足
表5.2 嚴(yán)重但不危及生命的加重的管理（應(yīng)考慮到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源） 評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度及血?dú)夥治?、胸片l 控制性補(bǔ)充氧療，連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治觥㈧o脈血?dú)夥治龊椭该}氧。l 支氣管舒張劑：n 增加SABD的劑量和/或給藥頻率。n 聯(lián)合使用SABA和SAMA。n 當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)考慮使用LABD。n 適合時(shí)使用儲(chǔ)霧罐或空氣驅(qū)動(dòng)霧化器。l 考慮使用口服激素。l 存在細(xì)菌感染征象時(shí)考慮使用抗菌藥物（口服）。l 考慮使用NIV。l 整個(gè)過(guò)程中：? 監(jiān)測(cè)液體平衡。? 考慮皮下注射肝素或低分子肝素以預(yù)防血栓形成? 識(shí)別和處理伴隨病癥（如心衰、心律失常、肺栓塞等） 因COPD急性加重而住院后的遠(yuǎn)期預(yù)后是不良的，五年生存率僅有50%。與預(yù)后不良相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括：高齡、低BMI、合并癥（如心血管疾病或肺癌）、之前因AECOPD住院的病史、當(dāng)前急性加重的嚴(yán)重程度以及出院時(shí)是否需要長(zhǎng)期氧療。另外，那些呼吸道癥狀多或嚴(yán)重、生活質(zhì)量差、肺功能差、運(yùn)動(dòng)能力差、CT顯示肺密度低及支氣管壁增厚的患者，在急性加重后的死亡率也較高。
近期更新的Cochrane綜述得出結(jié)論：對(duì)患者的COPD急性加重行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行短期教育，并對(duì)其給予持續(xù)支持，可減少住院治療。但該教育干預(yù)措施也會(huì)增加COPD急性加重期的激素及抗生素使用。 關(guān)于急性加重管理的要點(diǎn)列于表5.3 表5.3 關(guān)于急性加重管理的要點(diǎn)l 急性加重的初始治療推薦使用SABA，聯(lián)合或不聯(lián)合SAMA（A級(jí)證據(jù)）l 全身激素可改善肺功能（FEV1）、氧合及縮短康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。治療時(shí)間不應(yīng)超過(guò)5-7天（A級(jí)證據(jù)）l 有指征的使用抗菌藥物可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少早期復(fù)發(fā)，減少治療失敗及住院時(shí)間。治療時(shí)間應(yīng)是5-7天（B級(jí)證據(jù)）。l 由于副作用多，不推薦使用甲黃嘌呤藥物（B級(jí)證據(jù)）。l 伴有急性呼吸衰竭的COPD患者選擇機(jī)械通氣時(shí)首選NIV（A級(jí)證據(jù)）。l 對(duì)于沒(méi)有NIV禁忌、伴有急性呼吸衰竭的COPD患者選擇機(jī)械通氣時(shí)首選NIV，因?yàn)镹IV改善氣體交換、降低呼吸肌做功、減少氣管插管、縮短住院時(shí)間并改善生存率（A級(jí)證據(jù)）。
藥物治療 COPD加重期常用的三類藥物是：支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素以及抗菌藥物。 支氣管擴(kuò)張劑 盡管沒(méi)有來(lái)自RCT的高質(zhì)量證據(jù)，推薦使用吸入性SABA聯(lián)合或者不聯(lián)合SAMA，作為AECOPD的初始治療。關(guān)于短效支氣管擴(kuò)張劑給藥途徑的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，使用MDI（用或不用儲(chǔ)霧罐）和霧化器給藥對(duì)FEV1的影響沒(méi)有顯著的差異，盡管對(duì)于衰弱的患者后者可能更容易使用。推薦未使用持續(xù)霧化而使用MDI吸入器的患者每小時(shí)吸一泡/噴，共2-3小時(shí)，然后根據(jù)患者的反應(yīng)，每2-4小時(shí)吸入一泡/噴。盡管沒(méi)有臨床研究評(píng)估吸入長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑（LABA或LAMA或者兩者聯(lián)合使用）聯(lián)合或不聯(lián)合ICS在急性加重期中的作用，仍推薦在急性加重期間繼續(xù)使用這些藥物，或在出院前盡快啟用。由于存在顯著的副作用，不建議靜脈使用甲黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）。 糖皮質(zhì)激素 研究提示COPD急性加重期使用全身激素可縮短恢復(fù)時(shí)間并改善肺功能（FEV1）。也可改善氧合，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及治療失敗率和住院時(shí)間。推薦使用40mg/d潑尼松，療程5天。 口服潑尼松的療效與靜脈治療療效是相同的。單獨(dú)使用布地奈德，對(duì)一部分急性加重期的患者可能可作為口服潑尼松的替代，盡管治療費(fèi)用較高。最近的研究表明對(duì)于血嗜酸細(xì)胞水平較低的患者，全身激素的療效可能較小。 抗菌藥物 盡管COPD急性加重期的感染源可能是病毒或細(xì)菌，急性加重期中使用抗生素仍存在爭(zhēng)議。這些不確定來(lái)自于研究并沒(méi)區(qū)分支氣管炎（急性或慢性）與COPD急性加重，研究沒(méi)有采取安慰劑對(duì)照，和/或有的研究未行胸部X線檢查來(lái)排除可能存在肺炎的患者。當(dāng)患者存在細(xì)菌感染的臨床征象（如痰液變濃）時(shí)，有證據(jù)支持使用抗生素。 一項(xiàng)對(duì)于一些有安慰劑對(duì)照的研究的系統(tǒng)回顧表明：抗生素降低短期死亡率77%、治療失敗率53%、痰液粘稠度44%。這項(xiàng)系統(tǒng)為伴有咳嗽加重和痰液變濃的中重度COPD急性加重期使用抗菌藥物提供了依據(jù)。在門診的條件下，因?yàn)橹辽傩枰獌商斓臅r(shí)間且由于技術(shù)原因結(jié)果常常不可靠，痰培養(yǎng)沒(méi)有可行性。 幾個(gè)正在研究的生物學(xué)指標(biāo)更具診斷價(jià)值。關(guān)于CRP的研究所得結(jié)果間存在矛盾；細(xì)菌感染與病毒感染都會(huì)導(dǎo)致CRP升高，因此這種條件下不推薦使用CRP。另一個(gè)研究過(guò)的指標(biāo)是PCT，這個(gè)指標(biāo)對(duì)細(xì)菌感染更有特異性，可能對(duì)于決定是否使用抗生素更具價(jià)值，但這個(gè)檢查價(jià)格昂貴且不易開(kāi)展。有許多研究提示PCT指導(dǎo)的抗菌藥物使用可減少抗生素暴露及副作用，且并不影響臨床療效。不過(guò)由于方法學(xué)的限制及總體樣本量較小，證據(jù)的質(zhì)量是低到中等?；赑CT的模式可能是臨床上有效的，但尚須設(shè)計(jì)更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)來(lái)確證。一項(xiàng)在需要機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)或侵入性的）COPD患者中開(kāi)展的研究提示，不給予抗生素治療與死亡率升高和繼發(fā)性醫(yī)院性肺炎的感染率升高有關(guān)。 總的來(lái)說(shuō)，當(dāng)COPD急性加重伴有呼吸困難加重、痰量增多和痰液變濃三個(gè)主要癥狀時(shí)應(yīng)給予抗菌治療；有包括痰液變濃在內(nèi)的兩個(gè)主要癥狀或者需要機(jī)械通氣（無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)）時(shí)均應(yīng)給予抗生素治療。推薦的抗生素療程是5-7天。 抗生素的選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況為依據(jù)。通常的經(jīng)驗(yàn)治療是阿莫西林加克拉維酸、大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素。對(duì)于頻繁急性加重、嚴(yán)重氣流受限和/或需要機(jī)械通氣的急性加重患者，應(yīng)行痰液或肺部的其它物質(zhì)的培養(yǎng)，因?yàn)榭赡艽嬖诟锾m氏陰性菌（如假單孢屬）或?qū)ι鲜隹咕幬锬退幍牟≡w。給藥途徑（口服或靜脈）取決于患者進(jìn)食的能力以及抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，盡管更傾向于口服使用抗生素。呼吸困難及痰液濃稠度的改善提示治療有效。 附屬的治療。據(jù)患者的臨床狀況而定，液體平衡、有指征時(shí)的利尿劑的使用、抗凝劑、合并癥的治療及營(yíng)養(yǎng)方面的情況都應(yīng)考慮到。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在整個(gè)治療過(guò)程中強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。由于因COPD急性而住院的患者存在下肢靜脈血栓及pulmonary proca<這是什么東東？沒(méi)見(jiàn)過(guò)。。。大概是肺栓塞吧。。。>，應(yīng)對(duì)血栓形成給予預(yù)防性措施。 呼吸支持 氧療。這是急性加重的住院治療中的一個(gè)關(guān)鍵部分。應(yīng)調(diào)節(jié)補(bǔ)充性氧療使患者的低氧血癥改善到氧合為88-92%。一旦氧療開(kāi)始，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲆员Ｕ涎鹾蠞M意且不出現(xiàn)二氧化碳潴留和/或酸血癥加重。近期一項(xiàng)研究表明，與動(dòng)脈血?dú)庀啾?，以靜脈血?dú)鈦?lái)評(píng)估碳酸氫根和PH也是準(zhǔn)確的。尚需要更多的數(shù)據(jù)來(lái)明確靜脈血?dú)鈽颖驹诩毙院粑ソ咧袑?duì)于臨床決定的作用；入組的患者大多數(shù)在采樣時(shí)PH>7.30，PCO2通過(guò)靜脈血和動(dòng)脈血所測(cè)定的結(jié)果不一致，氣流受限的嚴(yán)重程度也沒(méi)有報(bào)道。文丘里面罩（高流量裝置）比雙鼻塞給氧更精確也更易控制。 經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧治療(HFNC). 對(duì)于急性低氧血癥的呼吸衰竭患者，HFNC可能作為標(biāo)準(zhǔn)氧療或NPPV的替代措施。有研究表明HFNC可減少存在低氧血癥和急性呼吸衰竭患者的插管率或死亡率。截止目前的研究都是在有嚴(yán)重需氧療的基礎(chǔ)病的COPD患者中進(jìn)行的；一項(xiàng)隨機(jī)橫斷面研究表明HFNC可增加通氣量并降低高碳酸血癥。一項(xiàng)關(guān)于急性低氧性呼吸衰竭的RCT系統(tǒng)回顧表明HFNC相較傳統(tǒng)氧療及NIV可降低插管率（未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義標(biāo)準(zhǔn)），對(duì)死亡率沒(méi)有影響。不過(guò)該Meta分析未包括因COPD急性加重所致的急性呼吸衰竭患者。HFNC在COPD伴急性低氧性呼吸衰竭患者中的作用尚須進(jìn)一步設(shè)計(jì)良好、隨機(jī)、多中心的研究來(lái)證實(shí)。 通氣支持 一些患者需立即收入呼吸科或重癥醫(yī)療科（ICU）。如果現(xiàn)有人員和設(shè)備充分可滿足識(shí)別和管理急性呼吸衰竭的要求，那么將重癥的急性加重患者收入過(guò)渡或特別呼吸治療單元是恰當(dāng)?shù)?lt;這句話翻譯得很順暢，不過(guò)存在一個(gè)疑點(diǎn)，如果我翻譯是正確的話，原文的exist就少了個(gè)-ed，注意下有沒(méi)有可能是別的意思>。急性加重時(shí)的通氣支持可以是無(wú)創(chuàng)（鼻罩或面罩），也可以是有創(chuàng)（經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)）。對(duì)于急性呼吸衰竭，不推薦使用呼吸興奮劑。 表5.4 收入呼吸科或重癥醫(yī)療科的指征（考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源）
無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 相較于有創(chuàng)通氣（氣管插管和正壓通氣），更傾向于選擇NIV做因AECOPD而入院的患者的急性呼吸衰竭的初始通氣模式。RCT研究顯示NIV成功率在80-85%。NIV可改善氧合及急性呼吸性酸中毒，也就是說(shuō)NIV可提升PH并降低PaCO2（這個(gè)i.e用得糟糕）。NIV還可降低呼吸頻率、呼吸肌做功以及呼吸困難的嚴(yán)重程度，還可減少并發(fā)癥如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、住院時(shí)間。更重要的是NIV可降低死亡率及插管率。NIV的指征列于表5.5 表5.5 NIV的指征 下列至少一項(xiàng)：
表5.6 有創(chuàng)通氣的指征
有創(chuàng)機(jī)械通氣 急性加重期間啟動(dòng)有創(chuàng)通氣的指征列于表5.6，并包括初始NIV治療失敗<明明表里也包括了的。。。>。 由于NIV在COPD的廣泛使用，NIV可成功的治療一些原本有使用有創(chuàng)通氣指征的患者，因此取代了有創(chuàng)通氣成為因AECOPD入院的急性呼吸衰竭患者的一線治療。那些初始NIV治療失敗而接受有創(chuàng)通氣作為挽救性治療的患者，具有較高的健健康受損程度<又是這個(gè)morbidity…實(shí)在找不出合適的對(duì)應(yīng)詞>、住院時(shí)間及死亡率。影響極重度COPD患者有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用的因素有：急性加重誘因的可逆性、患者的意愿及重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備的易得性。可能的情況下，諸如預(yù)先指示或“生存意愿”之類的患者本人清晰表達(dá)的治療意愿能簡(jiǎn)化這些困難的決定。主要的危害包括：VAP風(fēng)險(xiǎn)增加（特別是有多重耐藥病原流行時(shí)）、氣壓傷和容積傷、氣管切開(kāi)及隨之而來(lái)的機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)。 因COPD的呼吸衰竭而插管通氣的患者，急性期死亡率低于因非COPD因素行插管通氣的患者。但是有證據(jù)表明，由于對(duì)預(yù)后的無(wú)根據(jù)的悲觀，有些可能經(jīng)ICU插管治療而存活下來(lái)的患者并未被收入ICU插管。一項(xiàng)關(guān)于存在急性呼吸衰竭的COPD患者的大型研究報(bào)道的住院死亡率為17-49%。接下來(lái)的12個(gè)月內(nèi)仍有死亡報(bào)道，特別是那些插管前肺功能差（FEV1<30%預(yù)計(jì)值）、存在肺外合并癥及無(wú)法離家外出的患者。那些之前沒(méi)有確診的合癥癥、可逆的原因（如感染）導(dǎo)致的呼吸衰竭、活動(dòng)能力較好以及未使用長(zhǎng)期氧療的患者，在通氣支持結(jié)束后的表現(xiàn)良好。
出院及隨訪 患者急性加重的原因、嚴(yán)重程度、影響、持續(xù)時(shí)間因人而異；國(guó)家之間的社區(qū)設(shè)備、衛(wèi)生系統(tǒng)也各自不同。因此不存在關(guān)于出院時(shí)間、性質(zhì)的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)<nature翻譯成什么更合適呢？>。目前認(rèn)識(shí)到，導(dǎo)致短期內(nèi)重返入院及全因死亡率升高的復(fù)發(fā)性急性加重與這一個(gè)急性惡化周期內(nèi)的首次住院情況有關(guān)<不是很通暢>。為此，對(duì)住院的管理和臨床實(shí)踐進(jìn)行了大量的研究，同時(shí)，關(guān)于在實(shí)踐中引入可能有益的因素的研究也越來(lái)越多<也不通暢…>。當(dāng)研究了與重返入院及死亡相關(guān)的特征，主觀認(rèn)為的最佳管理方案中存在的缺陷包括呼吸計(jì)量?jī)x測(cè)定和血?dú)夥治?lt;想死的心都有了，查了下參考文獻(xiàn)（Predischarge bundle for patients with acute exacerbations of COPD to reduce readmissions and ED visits: a randomized controlled trial.）的摘要，人家講得也不是這個(gè)。。。>。死亡率升高與患者年齡、存在呼吸性酸中毒、需要通氣支持及包括焦慮抑郁在內(nèi)的合并癥有關(guān)。 在出院時(shí)引入一組打包的治療手段，包括：教育、藥物優(yōu)化、監(jiān)督并糾正吸入技術(shù)、評(píng)估和優(yōu)化管理合并癥、早期康復(fù)、遠(yuǎn)程監(jiān)控、持續(xù)患者接觸，這些都有了相關(guān)的調(diào)查研究。然而盡管這些方法看上去都是有意義的，卻沒(méi)有足夠的證據(jù)表明它們能夠?qū)χ胤等朐郝驶蛘叨唐谒劳雎十a(chǎn)生影響，也沒(méi)有相應(yīng)的成本-效益方面的證據(jù)。不管怎樣，在出院前完成這些措施仍不失為一個(gè)良好的臨床實(shí)踐。如果配合基于面談的鼓勵(lì)性健康指導(dǎo)，這些措施對(duì)改善患者健康狀態(tài)及重返入院率的有效性可能會(huì)提高。唯一可能的例外是早期康復(fù)，有證據(jù)表明其與死亡率增高有關(guān)，盡管原因尚不明確。不過(guò)，其它一些數(shù)據(jù)又表明出院后早期康復(fù)（4周內(nèi)）可能與生存率改善相關(guān)。 出院后的早期隨訪與因急性加重重返入院率下降有關(guān)，有條件時(shí)均應(yīng)開(kāi)展。有許多患者方面的因素阻礙其進(jìn)行早期隨訪；這些沒(méi)有早期隨訪的患者90天的死亡率升高。這可能是反映了患者依從性、醫(yī)療條件限制、社會(huì)支持差和/或存在更嚴(yán)重的疾病。 不管怎么，早期隨訪可細(xì)致的檢查出院后的治療（特別是是否需要繼續(xù)長(zhǎng)期氧療）并是一個(gè)調(diào)整治療方案的時(shí)機(jī)（抗生素和激素）。 推薦再加一個(gè)3月隨訪以保障患者恢復(fù)至其穩(wěn)定狀態(tài)，并再次回顧患者的癥狀、肺功能（通過(guò)呼吸計(jì)量?jī)x），條件允許時(shí)還可通過(guò)BODE之類的多重計(jì)分系統(tǒng)評(píng)估預(yù)后。 另外，延期隨訪時(shí)的動(dòng)脈血氧合及血?dú)夥治鰧?duì)于評(píng)估是否需要長(zhǎng)期氧療，比出院后短期內(nèi)的評(píng)估更加準(zhǔn)確。反復(fù)出現(xiàn)急性加重和/或住院的患者應(yīng)行CT檢查判斷有無(wú)支氣管肺擴(kuò)張及肺氣腫存在。也應(yīng)進(jìn)行對(duì)于是否存在合并癥及其管理的進(jìn)一步評(píng)估。
預(yù)防急性加重 急性加重期之后，應(yīng)啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)念A(yù)防將來(lái)急性加重的措施（表5.3和表5.8）。詳見(jiàn)第三、四章。 表5.7 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪建議 回顧所有的臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)l 檢查維持治療及其理解力l 再次評(píng)估吸入技術(shù)l 確?；颊呃斫馊绾纬烦毙云谒幬铮に?、抗生素）l 評(píng)估是否需繼續(xù)氧療l 提供合并癥的管理及隨訪計(jì)劃l 確認(rèn)隨訪安排：早期隨訪<4周，晚期隨訪<12周l 所有臨床和檢查的異常都得到了確認(rèn)1-4周隨訪l 評(píng)價(jià)患者面對(duì)日常環(huán)境的能力l 回顧并理解治療方案l 再次評(píng)估吸入技術(shù)l 再次評(píng)估氧療的必要性l 記錄體力活動(dòng)及日常生活能力l 記錄癥狀：CAT或mMRCl 判斷合并癥情況12-16周隨訪l 評(píng)價(jià)患者面對(duì)日常環(huán)境的能力l 回顧并理解治療方案l 再次評(píng)估吸入技術(shù)l 再次評(píng)估氧療的必要性l 行FEV1檢查l 記錄癥狀：CAT或mMRCl 判斷合并癥情況
表5.8 降低COPD發(fā)作頻率的干預(yù)措施 干預(yù)措施類別措施支氣管擴(kuò)張劑LABALAMALABA+LAMA包含激素的方案LABA+ICSLABA+LAMA+ICS抗炎治療（非激素）羅氟米特抗感染疫苗長(zhǎng)期使用大環(huán)內(nèi)酯粘痰調(diào)節(jié)劑N-乙酰半胱氨酸羧甲司坦其它戒煙康復(fù)肺減容 |
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