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在2017年9月9日的歐洲呼吸年會(huì)ERS-CTS 聯(lián)合討論專場(chǎng)上，多位中歐大咖發(fā)表了頂尖級(jí)的學(xué)術(shù)研究成果，會(huì)議現(xiàn)場(chǎng)座無虛席。中國(guó)工程院院士、國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任鐘南山教授發(fā)表以“Recent advance in long term maintenance management strategy of COPD”為題目的演講。 慢阻肺的定義 首先鐘南山院士認(rèn)為慢阻肺是一種慢性氣道疾病，其定義為支氣管舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1/FVC< 70%，并伴有呼吸道癥狀或危險(xiǎn)因素（吸煙、空氣污染、生物燃料不完全燃燒等等）。在慢阻肺的發(fā)生、進(jìn)展過程中，藥物維持治療必須堅(jiān)持至終。我們應(yīng)該使用綜合評(píng)估指標(biāo)（例如“臨床顯著性惡化”，CID）來評(píng)價(jià)長(zhǎng)期維持治療的療效，CID包括評(píng)估每位患者的肺功能下降速度、健康狀況 (例如圣喬治呼吸問卷評(píng)分)、中至重度慢阻肺急性加重的頻率（Singh D, Int J COPD 2016,11:1413）。 慢阻肺的分級(jí) 在慢阻肺的發(fā)病早期(I-II期)，我們更需要關(guān)注肺功能的下降是否可逆、活動(dòng)耐量能否改善、如何避免危險(xiǎn)因素（例如通過戒煙、避免吸入生物燃料不完全燃燒產(chǎn)生的廢氣）以預(yù)防病情進(jìn)一步惡化。在疾病的中、晚期，長(zhǎng)期維持治療的目的則更加側(cè)重于改善患者的生活質(zhì)量，特別是預(yù)防急性加重。 慢阻肺的分級(jí)越輕，則FEV1每年下降的速度越快(Bhatt SP, et al. Am J Respir Crit Care Med 2015; 191:A2433 )。在前期研究中，我們的團(tuán)隊(duì)已發(fā)現(xiàn)，規(guī)律吸入24個(gè)月的噻托溴銨(18μg，每天一次)以后，776名I至II期、幾乎沒有或完全沒有呼吸道癥狀的慢阻肺患者舒張?jiān)囼?yàn)前FEV1 竟然改善了127-169ml，而舒張?jiān)囼?yàn)后的FEV1每年下降速度顯著減緩了。在CAT評(píng)分<10的患者中，舒張前、后FEV1的變化趨勢(shì)與整個(gè)患者群體非常相似。換而言之，無或少癥狀患者的肺功能改善更為顯著。在UPLIFT研究的亞組分析中，噻托溴銨顯著地延緩了GOLD II期慢阻肺患者舒張?jiān)囼?yàn)后FEV1的下降速度(Decramer M，et al. Lancet 2009;374:1171)。研究說明COPD患者在起始無癥狀時(shí)就治療是十分有效的。但對(duì)于早期慢阻肺的患者，是否需要長(zhǎng)期的藥物維持治療，以減少或預(yù)防其病情加重，則需要更多研究。 對(duì)中至重度慢阻肺患者而言，長(zhǎng)期維持治療對(duì)于改善生活質(zhì)量、減少急性加重的頻率甚為關(guān)鍵。聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物(例如ICS)及支氣管舒張藥物(如LABA、LAMA)曾是慢阻肺治療上的基石( GOLD 2015)。然而，至今對(duì)ICS在慢阻肺患者氣道炎癥的療效仍存在爭(zhēng)議 。近期研究表明，基于CID為評(píng)估指標(biāo)，新研發(fā)出來的LABA LAMA比ICS LABA在改善CID上更為優(yōu)勝(Zhong N etal, Int J COPD 2015;10:1015; WedzichaJA, et al N Engl J Med. 2016;374:2222)?然而，學(xué)者對(duì)某些研究的結(jié)果仍持有不同看法。對(duì)重度、正在使用ICS 沙美特羅（或噻托溴銨）治療的慢阻肺患者而言，即使停用了ICS以后，發(fā)生中至重度慢阻肺急性加重的風(fēng)險(xiǎn)依舊沒有太大差異。然而，在撤除了吸入激素治療相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間后，肺功能的下降速度確實(shí)加快了( Magnussen H etal, NEJM 2014,371;14 :1285)。另外一項(xiàng)基于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展的臨床研究表明，對(duì)于接受ICS LABA或/聯(lián)合LAMA)作為長(zhǎng)期維持治療的患者而言，撤除 ICS后也不會(huì)發(fā)生頻繁的急性加重(Vogelmeier C, Int J COPD, 2017,12:487 )。與兩種藥物聯(lián)合使用（ICS/LABA），相比較，三聯(lián)藥物治療(ICS LABA LAMA)可能對(duì)于減少中至重度慢阻肺急性加重更為有效（Lipson DA et al, AJRCCM ,2017, 196:438）。然而，三聯(lián)藥物使用是否真的比LABA LAMA治療更有優(yōu)勢(shì)則不甚明確。 長(zhǎng)期治療的理想選擇 長(zhǎng)期維持治療的理想選擇應(yīng)是抗炎藥物聯(lián)合支氣管舒張劑。一項(xiàng)研究表明，口服羅氟司特可以改善已經(jīng)規(guī)律吸入ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA (70%)、具有頻繁出現(xiàn)急性加重傾向的慢阻肺患者的肺功能，并減少急性加重、住院的風(fēng)險(xiǎn)(Martinez FJ et al. Lancet, 2015 385:857)。
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