作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 方秋紅

綜合評(píng)估分級(jí)低，死亡率反而高？

關(guān)于慢性阻塞性肺疾?。璺危┑闹委?，慢阻肺全球倡議（GOLD）提出其治療目標(biāo)主要是控制目前癥狀及減少未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。COPD有諸多臨床表型，如慢性支氣管炎型、肺氣腫型、頻繁急性加重型等，應(yīng)根據(jù)臨床表型選擇合適的治療；選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮到患者的吸煙情況、合并癥情況、具體癥狀以及治療需求。

GOLD指南推薦對(duì)COPD根據(jù)癥狀、急性加重情況等進(jìn)行綜合評(píng)估，將COPD分為ABCD四級(jí)，并推薦了各級(jí)相應(yīng)的治療藥物。

綜合評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及推薦藥物

然而丹麥一項(xiàng)研究表明，相對(duì)C級(jí)患者，B級(jí)患者死亡率更高^[1]。Aalbers教授分析，其原因可能為合并癥的存在、治療不足或治療錯(cuò)誤等。

• 合并癥：68.4%的COPD患者都具有合并癥，如心血管疾病、糖尿病以及抑郁^[2]，如果合并癥得到了治療，預(yù)后將會(huì)有很大改善。

  
  

• 治療不足：Aalbers教授認(rèn)為，A組應(yīng)用SAMA或SABA，B組應(yīng)用可能出現(xiàn)治療不足的情況。

  
  

• 錯(cuò)誤治療：GOLD指南推薦，LABA和LAMA聯(lián)合治療由于可減輕COPD急性加重的風(fēng)險(xiǎn)，能夠作為C、D級(jí)的選擇。但是，2013年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一篇研究表明，LABA和LAMA聯(lián)合治療對(duì)于中重度急性加重，與單藥使用相比僅具有很小的優(yōu)勢(shì)；對(duì)于重度急性加重，則效果幾乎與LAMA單用相同^[3]。

臨床實(shí)際中，醫(yī)生怎樣開(kāi)處方？

在歐洲醫(yī)生中展開(kāi)的調(diào)查顯示，在FEV1>50%預(yù)計(jì)值的患者中，63.9%都接受了ICS+LABA的處方；而在FEV1<>^[4]。

Aalbers教授指出，臨床醫(yī)生青睞含有ICS的處方具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。使用ICS+LABA的患者，較LABA單藥治療有更好的抗炎作用，其支氣管粘膜巨噬細(xì)胞及CD8⁺細(xì)胞的浸潤(rùn)顯著下降^[5]。CLIMB研究觀(guān)察了布地奈德+福莫特羅+噻托溴銨三聯(lián)治療的效果，于FEV1、FVC、IC這些肺功能指標(biāo)上，三藥聯(lián)用相比單用噻托溴銨都有顯著改善，氣短、胸悶、咳嗽、夜間憋醒等癥狀也顯著減輕^[6]。

鑒于ICS的良好效果，Aalbers教授建議除合并支氣管擴(kuò)張癥的患者，幾乎所有臨床表型的COPD患者均適合處方ICS。對(duì)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后氣流受限具較好可逆性、痰嗜酸性粒細(xì)胞增多、女性和既往吸煙的患者，使用ICS在短期內(nèi)將有更好的改善。

ICS對(duì)于COPD急性加重有何作用？

急性加重對(duì)COPD患者來(lái)說(shuō)意義重大，其可使肺功能快速下降、生活質(zhì)量降低、死亡率升高、疾病負(fù)擔(dān)加重。對(duì)613位中重度COPD患者采用SGRQ問(wèn)卷評(píng)估顯示，急性加重越頻繁，患者生活質(zhì)量也越差^[7]。每年急性加重頻率越高，F(xiàn)EV1下降越快^[8]，急性加重期間較穩(wěn)定期氣道炎癥增加，中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)顯著增加^[9]。而在疾病早期，重度的急性加重與死亡率相關(guān)，急性加重次數(shù)越多，死亡率增加越明顯^[10]。因此，Aalbers教授建議對(duì)COPD急性加重應(yīng)早期識(shí)別、早期治療。

ICS在預(yù)防COPD急性加重中也具有重要作用。2001年加拿大一項(xiàng)研究表明，急性加重出院后使用ICS的患者，相比不使用者全因死亡率及再入院率要低26%，說(shuō)明患者如能給予低劑量的ICS維持，可減少急性加重的發(fā)生率^[11]。英國(guó)一項(xiàng)研究也顯示，給予ICS不僅能降低近期的急性加重發(fā)生率，也能降低遠(yuǎn)期的急性加重發(fā)生率^[12]。而ICS+LABA的方案相較單藥使用具有更佳效果：一項(xiàng)研究對(duì)COPD患者進(jìn)行了1年隨訪(fǎng)，相對(duì)安慰劑，單用福莫特羅僅減少了2%的重度急性加重，單用布地奈德可減少15%的重度急性加重，而兩者聯(lián)用則可減少24%的重度急性加重^[13]，并且這種顯著的作用并未在LABA和LAMA的聯(lián)用中顯示。

Aalbers教授的研究組也對(duì)ICS的作用進(jìn)行了探索，結(jié)果顯示使用ICS的患者，如突然停用ICS，急性加重次數(shù)將增加^[14]。2014年發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的一篇研究也表明，如ICS并非突然停用，而是逐漸撤除，盡管對(duì)急性加重次數(shù)沒(méi)有影響，但是肺功能（FEV1）將隨激素撤除呈現(xiàn)明顯的下降^[15]?？梢?jiàn)，COPD患者進(jìn)行ICS維持治療具有相當(dāng)?shù)谋匾浴?/p>

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