Echography of the Portal Vein in a Patient With Shock

GaelPiton, MD, PhD; Gilles Capellier, MD, PhD; Eric Delabrousse, MD, PhD

目的：調(diào)查報告使用腹部超聲辨別休克患者門靜脈積氣的能力，并作為急性腸系膜缺血的標(biāo)識，及超聲關(guān)于門靜脈積氣方面的解讀

數(shù)據(jù)來源: 病人的臨床觀察，腹部超聲檢查和腹部計算機(jī)斷層掃描的圖像，門靜脈積氣的視頻。

數(shù)據(jù)提取: 醫(yī)學(xué)觀察的病人的有關(guān)信息和選取在這些患者超聲檢查的圖像和視頻。

數(shù)據(jù)綜合: 我們報告一例非閉塞性腸系膜缺血的心臟手術(shù)后的 76 歲病人。根據(jù)腹部超聲發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣提出急性腸系膜缺血的診斷，然后經(jīng)腹部電腦斷層掃描確診，CT顯示橫結(jié)腸缺血，氣體位于腸系膜靜脈(mesenteric veins)中但不是在門靜脈。緊急剖腹探查證實廣泛的非閉塞性腸系膜缺血性疾病，隨后病人迅速死于多器官功能衰竭。

結(jié)論: 重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師應(yīng)了解門靜脈積氣的超聲特征。休克患者中，除了心臟和胸部超聲外，床旁超聲掃查門靜脈積氣可以幫助臨床醫(yī)師去發(fā)現(xiàn)那些發(fā)生急性腸系膜缺血的患者。(Crit Care Med 2016; XX:00–00)

Key Words: acute mesenteric ischemia; computed tomography; diagnosis; portal venousgas; shock; ultrasonography

  67歲男性，因耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的二尖瓣心內(nèi)膜炎行二尖瓣成形及病灶清除術(shù)，術(shù)后入ICU。術(shù)后患者即表現(xiàn)為休克狀態(tài)，需要液體正平衡和去甲腎上腺素。經(jīng)食道超聲排除了心包填塞并發(fā)現(xiàn)心臟為高動力狀態(tài)。肺部超聲是正常的，第一次腹部超聲檢查提示彌漫性腹水、下腔靜脈塌陷，未發(fā)現(xiàn)門靜脈積氣。腹腔內(nèi)壓力17cmH₂O，腹腔灌注壓低于50mmHg。血標(biāo)本提示乳酸酸中毒、血肌酐和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。我們猜測感染性休克是源自于腸道細(xì)菌移位。擴(kuò)容、應(yīng)用去甲腎上腺素及廣譜抗菌藥物、引流腹水后患者臨床有所改善。3小時后的第二次腹部超聲，提示門靜脈腔內(nèi)多回聲、快速移動的光點，提示存在門靜脈積氣（PVG）（(Fig. 1; and Video 1，PVG表現(xiàn)為（門靜脈內(nèi)快速移動的回聲)。20分鐘后腹部CT掃描顯示橫結(jié)腸缺血，腹主動脈、腸系膜上/下動脈滲出，腸系膜下動脈存在氣體而不是門靜脈（(Fig. 1)。緊急剖腹探查發(fā)現(xiàn)：肝硬化，小腸和結(jié)腸彌漫性蒼白，提示非閉塞性腸系膜缺血。因為沒有透壁性穿孔，外科醫(yī)生決定不進(jìn)行腸道切除術(shù)?；颊咝菘搜杆賽夯?，并導(dǎo)致MODS和死亡。

討論

  急性腸系膜缺血 (AMI)對于ICU醫(yī)師而言是一個充滿挑戰(zhàn)的疾病。事實上，AMI在危重病患者中很常見、 而診斷很困難，且經(jīng)常被延遲，最終，ICU中大多數(shù)的AMI患者迅速死亡。

重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師的主要難題是（如何）發(fā)現(xiàn)這個病理異常，而通常是非特異的（臨床）表現(xiàn)。非閉塞性腸系膜缺血是危重病患者AMI的主要機(jī)制和在常在全身低灌注的情況下出現(xiàn)，盡管腸系膜血管具有滲透性。必須對AMI保持高度警惕。尤其是，當(dāng)出現(xiàn)非閉塞性腸系膜缺血三聯(lián)征時患者應(yīng)系統(tǒng)地考慮AMI: 第一，休克需要使用血管升壓藥;第二，腸外低灌注跡象，如急性腎功能衰竭，ASAT(天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶)升高，精神狀態(tài)異常，或（皮膚）花斑;和第三，周圍血管疾病病史。

  腹部CT 目前認(rèn)為是診斷AMI的基石，因為它既可以確定血管機(jī)制相關(guān)的 AMI，區(qū)分閉塞性和非閉塞性腸系膜缺血性疾病，還可以提供腸道損害的證據(jù)，以區(qū)別是腸道缺血還是腸梗塞 。腹部 CT 結(jié)果對外科醫(yī)生而言是有幫助的，因為它們可以幫助外科醫(yī)生精確地估計術(shù)中情況。腹部CT通?？梢灾苯影l(fā)現(xiàn)PVG, 并高度提示 AMI合并腸壞死。它是通常伴隨著高死亡率 。PVG 可能是非缺血型的原因，如感染或外傷，并不一定總是與預(yù)后不良相關(guān)。然而，應(yīng)認(rèn)識到PVG的診斷定由隨后的緊急外科手術(shù)確定，首先，因為延遲的AMI手術(shù)治療是這種疾病不良預(yù)后的主要原因之一，其次，因為大多數(shù)伴 PVG存在的疾病需要外科手術(shù)治療 。

PVG 超聲圖像表現(xiàn)為三個明顯的征象: 回聲，門靜脈血管腔內(nèi)的移動的光點，朝向肝臟;門靜脈的多普勒頻譜表現(xiàn)為釘尖樣; 和肝實質(zhì)內(nèi)的強(qiáng)回聲的光點。前兩個圖像與對應(yīng)于門靜脈血管腔內(nèi)的氣泡運動有關(guān)。第三個對應(yīng)的是積聚在肝實質(zhì)內(nèi)的氣體。有關(guān)超聲和CT發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)PVG 的資料非常少。在本案中，我們驚訝地發(fā)現(xiàn)PVG 的超聲而不是CT的證據(jù)。曾有描述超聲和 CT 表現(xiàn)之間的鴻溝。Maher等所描述的兩個PVG患者是通過超聲，而不是 CT，其中一個病人有腸缺血。Chevallier等通過超聲確定三個病人有 PVG ，也不是CT。最大的樣本是Oktar等比較了7例對門腸系膜靜脈（portomesenteric）氣體患者的超聲和CT的表現(xiàn)。所有患者經(jīng)超聲診斷均為PVG，而CT診斷PVG為7例患者中的6例。另外，所有患者的肝實質(zhì)積氣均被超聲發(fā)現(xiàn)，而CT均未發(fā)現(xiàn)。雖然僅有一些報道稱超聲而不是CT發(fā)現(xiàn)PVG，但沒有與之相反的報道，說是CT發(fā)現(xiàn)的而不是超聲。根據(jù)以上分析，表明對于發(fā)現(xiàn)PVG超聲比CT更敏感。換言之，超聲比CT更能發(fā)現(xiàn)更小的PVG。Hollerweger等任務(wù)探查PVG，超聲敏感性高于CT的主要是2種方法對于氣體（反應(yīng)）不同的物理基礎(chǔ)決定的。

CT探查氣體是通過單位體積的密度進(jìn)行分析，而少量的氣體不會引起可以作為氣體被發(fā)現(xiàn)的密度的明顯變化。與此相反，超聲根據(jù)氣體的高阻抗來辨識，甚至很小的氣泡也可以被發(fā)現(xiàn)。與 CT 相比，超聲的主要限制是，超聲是經(jīng)常無法識別潛在病理或精確地評價腸損傷和腸系膜血管。因此，在疑似AMI的患者中腹部超聲不能取代腹部 CT 。

最后，在休克的危重患者中，可能需要超預(yù)期的頻繁地進(jìn)行PVG辨識。的確，Lien等表明，三分之一的患者心臟驟停后急診入院的患者中，在入院10分鐘后進(jìn)行超聲檢查，三分之一的患者存在PVG。這一心臟驟停后的發(fā)現(xiàn)與不良預(yù)后相關(guān)。ICU醫(yī)生應(yīng)了解 PVG在超聲方面的（知識）。休克的患者、 不僅僅是心臟及胸超聲，尋找 PVG 通過床頭腹部超聲尋找PVG可以幫助臨床醫(yī)師來識別在其中出現(xiàn)AMI的患者。腹部超聲發(fā)現(xiàn)PVG 后緊接著應(yīng)進(jìn)行急腹部 CT 和手術(shù)的評價。