The Future of Critical Care Medicine: IntegrationJean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCM
重癥醫(yī)學(xué)的未來——綜合化還是?？苹?/section>重癥行者翻譯組 李宏山 譯 河北醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 朱桂軍 校對(duì)  我們不得不承認(rèn)，簡(jiǎn)單的流程不適用于復(fù)雜的重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域！雖然其有助于冠脈栓塞、大腦動(dòng)脈栓塞、闌尾炎等單一明確疾病的管理，但對(duì)于病情復(fù)雜多變的患者來說，作用微乎其微，例如腦外傷顱內(nèi)高壓的管理，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機(jī)械通氣參數(shù)的精細(xì)調(diào)節(jié)，感染性休克的管理，亦或是ICU患者的營養(yǎng)供給量等等。的確，危重疾病的復(fù)雜性意味著難以制定并實(shí)施簡(jiǎn)單有效的治療流程。例如：感染性休克情況下，不可能得出一個(gè)固定的動(dòng)脈血壓、心室充盈壓、心輸出量或中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）最佳水平去適用于所有的患者。同樣地，用單一的血紅蛋白閾值來指導(dǎo)所有患者是否輸血也是可笑的。顯然，每一個(gè)指標(biāo)都有一個(gè)“公認(rèn)”的數(shù)值范圍，但是對(duì)于具體的患者，這一范圍內(nèi)何值為最佳數(shù)值，受很多個(gè)體因素的影響。簡(jiǎn)單有效的流程能不可能考慮到方方面面。雖然危重疾病具有復(fù)雜性，但多年來我們通過隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）比較各種治療方法，一直在努力尋找并簡(jiǎn)化管理策略。最近一項(xiàng)研究將緩沖晶體液和普通鹽水進(jìn)行了對(duì)比，因?yàn)殪o脈液體如同藥物一樣，輸注類型也需要個(gè)體化。我們的治療措施幾乎全部“利害共存”，可能就是由于臨床試驗(yàn)所納入的重癥患者均存在異質(zhì)性，研究結(jié)果受患者個(gè)體因素的影響。我們明明知道間斷血液透析治療和連續(xù)性血液濾過治療各有優(yōu)劣，若設(shè)計(jì)試驗(yàn)比較何者更適用于所有患者，你還指望它能給出我們一個(gè)明確的結(jié)論嗎？關(guān)于重癥患者的多數(shù)大型前瞻性RCT研究都有助于降低醫(yī)源性損傷，比如重度ARDS患者應(yīng)避免大潮氣量機(jī)械通氣，進(jìn)行俯臥位通氣及早期使用神經(jīng)肌肉阻滯劑等。程序化的、“一勞永逸”的治療方案在大多情況下都是不可取的。相反，未來將更提倡個(gè)體化醫(yī)療，制定治療方案必須根據(jù)患者自身，比如，感染性休克只有當(dāng)出現(xiàn)某一特殊表型時(shí)才能使用類固醇激素，僅當(dāng)符合特定的器官功能障礙標(biāo)準(zhǔn)時(shí)才嘗試采取新的治療手段，僅當(dāng)考慮某種分子濃度下降時(shí)再進(jìn)行補(bǔ)充。重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量相對(duì)較低，尤其是缺乏專業(yè)訓(xùn)練的ICU醫(yī)師的情況下，程序化治療可能是有益的。然而一旦使用，醫(yī)生若僅僅遵從于流程，不再去關(guān)注或是理解基本的病理生理變化，就有可能進(jìn)入惡性循環(huán)。但正是急性疾病復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制、危重患者的多樣性以及其對(duì)治療的反應(yīng)性才使得重癥醫(yī)學(xué)如此迷人，令人滿足。觀察并了解不同患者對(duì)改變機(jī)械通氣參數(shù)、液體沖擊試驗(yàn)或者小劑量血管活性藥物的反應(yīng)性等是本專業(yè)魅力所在，若強(qiáng)行使用流程，可能將丟失這些特質(zhì)，一些潛在的重癥醫(yī)師及醫(yī)療人員可能轉(zhuǎn)而關(guān)注其他令人興奮甚至獲利豐厚的專業(yè)。專業(yè)訓(xùn)練的ICU人員越少，就會(huì)越依賴于程序化治療，對(duì)ICU工作的興趣就會(huì)逐漸降低，從而進(jìn)入了惡性循環(huán)。（圖1）。我們需要確保重癥醫(yī)學(xué)仍然是一個(gè)有趣的領(lǐng)域，鼓勵(lì)年輕的醫(yī)務(wù)工作者加入，經(jīng)驗(yàn)豐富的人員留下。遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展有助于提供優(yōu)質(zhì)的會(huì)診和建議，即使是在缺乏專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的治療單元也能夠?qū)崿F(xiàn)，這也有助于打破程序化的惡性循環(huán)。在布魯塞爾，我們目前收到了很多重癥醫(yī)學(xué)從業(yè)申請(qǐng)書，而且有望未來還會(huì)持續(xù)增加。圖1 過渡的依賴標(biāo)準(zhǔn)化流程治療容易導(dǎo)致惡性循環(huán)核查單（CHECKLISTS）有益于醫(yī)療實(shí)踐雖然標(biāo)準(zhǔn)的流程化治療不切合實(shí)際，但是人人都有可能犯錯(cuò)，所以簡(jiǎn)單的提醒或核查單還是有必要的。但是，重要的是我們需要用心去設(shè)計(jì)合理的核查單。核查單若過于復(fù)雜，冗長(zhǎng)且需要花費(fèi)大量時(shí)間去完成填寫，則不能收到預(yù)期的效果，因?yàn)槠湟缽男圆?，更甚者，人們還未認(rèn)真讀完就開始劃勾。但是，簡(jiǎn)短且重點(diǎn)突出的核查單仍有必要，需廣泛應(yīng)用。將此類核查單納入電腦系統(tǒng)中，可以提醒醫(yī)護(hù)人員患者管理的關(guān)鍵方面，并提供最佳醫(yī)療，例如預(yù)防血栓栓塞或胃潰瘍，增加熱量供給或降低鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的劑量等。雖然重癥患者年齡、既往病史、器官衰竭的類型和數(shù)量等方面存在個(gè)體差異，但是危重疾病狀況實(shí)際上是相似的。所有ICU患者都會(huì)遇到諸如感染、電解質(zhì)紊亂、心律失?；蚰I功能不全等相同問題，都需要進(jìn)行營養(yǎng)，組織灌注需要達(dá)到最佳化。如此，則沒必要區(qū)分內(nèi)科和外科ICU，并且兩組患者之間的差別也是微乎其微的。我認(rèn)為，設(shè)立亞?？艻CU也是沒有必要的，諸如神經(jīng)病學(xué)或心臟外科術(shù)后重癥患者等等，他們和所有其他重癥患者一樣，都具有很多的相似問題。此外，亞?？迫鄙倏沾部赡軙?huì)導(dǎo)致患者收入“錯(cuò)誤的”科室，由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)其他類型的重癥疾病缺乏認(rèn)知，從而導(dǎo)致患者接受的醫(yī)療質(zhì)量更差。過度的?？苹瘜?shí)際上有時(shí)弊大于利。所有的ICU患者都應(yīng)該在大規(guī)模的綜合重癥醫(yī)學(xué)科接受治療，經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練的醫(yī)師、護(hù)士及其他醫(yī)療人員數(shù)量能夠保證，并可以處理各種突發(fā)事件。當(dāng)然，綜合ICU并不意味著重癥醫(yī)師個(gè)人不能選擇自己的臨床或研究興趣領(lǐng)域。但是，不論選擇哪個(gè)亞專科領(lǐng)域，每一個(gè)訓(xùn)練有素的重癥醫(yī)師必須要掌握如何處理重癥患者可能會(huì)出現(xiàn)的任何基本情況。 近年來，我們逐漸認(rèn)識(shí)到入住ICU只是患者疾病進(jìn)程中的一部分。世界上的很多醫(yī)院，ICU收治率受到ICU床位的制約，以至于患者病情發(fā)展至需要?dú)夤懿骞芑蛐姆螐?fù)蘇等危險(xiǎn)情況時(shí)才收到ICU。這些患者死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，存活者的ICU住院時(shí)間也可能較長(zhǎng)。醫(yī)院和ICU的管理人員必須認(rèn)識(shí)到，早期收至ICU可以縮短住院時(shí)間，降低ICU床位占用率及醫(yī)療費(fèi)用。在疾病早期收至ICU也可改善康復(fù)進(jìn)程，更少的患者接收鎮(zhèn)靜治療，更多的病人可早期下床活動(dòng)，肢體功能改善，降低長(zhǎng)期神經(jīng)肌肉并發(fā)癥的發(fā)生率。怎樣才能更早將危重患者收入ICU呢？首先，我們需要提高與急診科及院前急救系統(tǒng)的合作。急危重癥患者到達(dá)醫(yī)院后應(yīng)該由急診醫(yī)師和重癥醫(yī)師共同管理，相互尊重，積極合作。急救團(tuán)隊(duì)需要掌握潛在危重疾病的主要特征，救護(hù)車內(nèi)的患者管理仍有待提高。急診科醫(yī)師要時(shí)刻準(zhǔn)備接收病人并給予恰當(dāng)治療。醫(yī)院與優(yōu)化的急救系統(tǒng)之間的合作若得到改善，將促進(jìn)區(qū)域化醫(yī)療，創(chuàng)傷外科已是如此。腦卒中和心跳驟?；颊咭残枰獏^(qū)域醫(yī)療中心，其中，腦卒中區(qū)域醫(yī)療中心需要介入學(xué)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師參與。這樣，救護(hù)車不僅僅需要配備心電監(jiān)護(hù)儀，也需要配備小型超聲儀，甚至CT掃描儀，以便于早期診斷，溶栓等治療可以在院前開始，以爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。一旦到達(dá)醫(yī)院，急癥患者可通過配備現(xiàn)代成像設(shè)備的快速通道進(jìn)入急診科，避免再轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科，以便于早期診斷并給予恰當(dāng)治療。急診科病情評(píng)估時(shí)間縮短，更確切地說，初始評(píng)估便可迅速判斷可能的危重疾病，如同針對(duì)于多發(fā)傷所成立的創(chuàng)傷小組一樣，需成立膿毒癥小組或休克小組以便于快速開始評(píng)估、檢查、監(jiān)測(cè)及治療。就像創(chuàng)傷小組一樣，“事件”必須在“組長(zhǎng)”的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下進(jìn)行，組員包括醫(yī)生、護(hù)士、采血醫(yī)師和灌注治療醫(yī)師等等。再次轉(zhuǎn)運(yùn)則需要為專業(yè)程序做準(zhǔn)備，比如體外膜肺氧合等，技術(shù)訓(xùn)練應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)，以便于能這些干預(yù)手段可得到廣泛應(yīng)用。圖2在未來，床旁各種不同的監(jiān)護(hù)屏幕會(huì)被更好的整合綜合的重癥醫(yī)學(xué)：患者及儀器設(shè)備我們?cè)诔珜?dǎo)綜合ICU的同時(shí)，不要忽略ICU儀器設(shè)備的問題?；颊叽才杂刑嗟谋O(jiān)護(hù)設(shè)備，且沒有得到充分整合。信息技術(shù)的巨大進(jìn)步使患者的管理得到徹底改革。呼吸機(jī)參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)之間的整合有助于判斷液體反應(yīng)性；甚至相對(duì)復(fù)雜的被動(dòng)腿抬高步驟也能夠一定程度上進(jìn)行自動(dòng)化控制。閉合回路系統(tǒng)能夠更好地評(píng)估治療反應(yīng)性，并能相應(yīng)地自動(dòng)調(diào)整劑量。醫(yī)務(wù)人員根據(jù)自己的臨床評(píng)估及經(jīng)驗(yàn)，通過計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)更易識(shí)別患者病情問題。這些系統(tǒng)向我們提供了智能的趨勢(shì)評(píng)估，幫助我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)新問題，從而開展更積極的治療干預(yù)。技術(shù)進(jìn)步也使器官支持技術(shù)更傾向于微創(chuàng)、早期。氣管內(nèi)插管將來會(huì)越來越少，取而代之的是經(jīng)過靜脈穿刺植入簡(jiǎn)單的氣體交換系統(tǒng)。這些系統(tǒng)將聯(lián)合持續(xù)體外腎臟支持裝置來支持腎臟功能，并通過為每一位患者選擇健康組分的正確劑量，提供個(gè)體化代謝支持。新的心臟支持技術(shù)也會(huì)不斷發(fā)展，包括人工心臟技術(shù)。最重要的是，ICU的病死率并不是越低越好：目前平均15%的死亡率可能是最佳的。我們的病患人群趨向于會(huì)高齡化，身體素質(zhì)更差，但由于我們能更快速地穩(wěn)定患者病情， ICU住院時(shí)間也會(huì)越來越短。對(duì)于那些明確不能獲益于ICU治療的患者，也許我們將會(huì)于更早期做出決定，使他們安然離世。我們必須利用新技術(shù)整合使重癥醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步，與醫(yī)院其它的科室緊密合作，限制專業(yè)重癥醫(yī)師缺乏的單位過度依賴程序化治療，進(jìn)行個(gè)體化醫(yī)療——做到這些，重癥醫(yī)學(xué)將會(huì)繼續(xù)快速發(fā)展。原文鏈接：https:///cx9IQ5Hq2CHnE 訪問密碼 883e
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