|
一、氯吡咯雷的作用機(jī)制 氯吡格雷是一種血小板聚集抑制劑，對血小板ADP受體的作用是不可逆的，因此暴露于氯吡格雷的血小板的整個(gè)生命周期都受到影響，血小板正常功能的恢復(fù)速率同血小板的更新一致。 氯吡格雷75mg，每日一次重復(fù)給藥，從第一天開始明顯抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，抑制作用逐步增強(qiáng)并在3-7天達(dá)到穩(wěn)態(tài)。在穩(wěn)態(tài)時(shí)，每天服用氯吡格雷75mg的平均抑制水平為40%-60％，一般在中止治療后5天內(nèi)血小板聚集和出血時(shí)間逐漸回到基線水平。 氯吡格雷是一種前體藥，必須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能抑制血小板的聚集。氯吡格雷首先經(jīng)氧化生成2-氧基-氯吡格雷，繼之水解形成活性代謝物（一種硫醇衍生物）。氧化作用主要由CYP2B6和3A4調(diào)節(jié)，1A1、1A2和2C19也有一定的調(diào)節(jié)作用。 氯吡咯雷的最常見的反應(yīng)：顱內(nèi)、胃腸道和腹膜后出血，并且報(bào)告最多的是發(fā)生在治療開始的第一個(gè)月內(nèi)，有些出血患者伴有致死性后果。 已有研究表明：質(zhì)子泵抑制劑可抑制氯吡咯雷的胃腸道出血反應(yīng)。 二、爭議：質(zhì)子泵抑制劑是否降低氯吡格雷的作用？ 1.理論上：質(zhì)子泵抑制劑降低氯吡格雷的作用 盡管有證據(jù)支持PPIs顯著降低了使用抗血小板治療的患者的胃腸出血風(fēng)險(xiǎn)，但理論上：PPIs能抑制肝藥酶活性，從而抑制氯吡格雷代謝為活性產(chǎn)物，因此會降低其抗血小板功能。 2.薈萃分析：氯吡格雷聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑的患者結(jié)局差 OpenHeart8月1日發(fā)表的一項(xiàng)薈萃分析考察了患者接受氯吡格雷聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）療法的心血管和胃腸道不良事件發(fā)生率。結(jié)果顯示，聯(lián)合使用氯吡格雷與PPIs的患者組結(jié)局差，包括較高的總體死亡率、心肌梗塞以及血管重建增加，但胃腸道出血發(fā)生率降低。 此項(xiàng)薈萃分析納入了39項(xiàng)研究和超過200,000例使用氯吡格雷的患者，PPIs的使用確實(shí)與全因死亡率、心肌梗塞、支架血栓形成、腦血管事件增多有關(guān)。 3.部分隨機(jī)對照研究：氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑的相互作用無臨床意義 在來自隨機(jī)研究和傾向性配對研究的人群中，患者服用PPIs后缺血事件并無顯著增加。而且，氯吡格雷使用者中PPIs的使用與胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)下降有關(guān)。研究表明PPIs和氯吡格雷的藥代動力學(xué)相互作用并非具有臨床有意義。根據(jù)這些研究結(jié)果，PPIs應(yīng)被推薦給使用氯吡格雷后胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加的患者。 三、服用氯吡格雷的患者，到底能否使用PPIs？ 值得注意的是，不同的PPI與氯吡格雷的相互作用不一樣。 有研究對不同PPI對氯吡格雷對血小板聚集的影響進(jìn)行考察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)只有奧美拉唑減弱了氯吡格雷對血小板聚集的作用，泮托拉唑和埃索美拉唑沒有影響。 另一項(xiàng)體外測定血小板聚集研究發(fā)現(xiàn)，快代謝型CYP2C19作用下奧美拉唑、蘭索拉唑會顯著減小氯吡格雷的抗血小板作用，而雷貝拉唑不會。但在慢代謝型下，這三個(gè)藥物均不會影響氯吡格雷的作用。 臨床醫(yī)師的處方依據(jù)是藥品說明書，讓我們看看藥品說明書是如何要求的： 氯吡咯雷藥品說明書：由于氯吡格雷部分地由CYP2C19代謝為活性代謝物，使用抑制此酶活性的藥物將導(dǎo)致氮毗格雷活性代謝物水平的降低并降低臨床有效性。不推薦與抑制CYP2C19的藥物（如奧美拉唑）聯(lián)用。 綜上所述，尚未有高質(zhì)量臨床證據(jù)明確支持質(zhì)子泵抑制劑降低氯吡格雷的作用，但臨床同時(shí)使用PPI和氯吡格雷仍應(yīng)謹(jǐn)慎： ◆應(yīng)避免氯吡格雷與奧美拉唑、蘭索拉唑聯(lián)用； ◆最好選擇有較低相互作用的泮托拉唑； ◆如果選擇埃索美拉唑或雷貝拉唑，服藥時(shí)間最好與氯吡咯雷間隔幾個(gè)小時(shí)。
|
|
|
