各類水腫的原因和發(fā)生機(jī)制雖不全一致，但基本因素不外兩大類。

　?。ㄒ唬┤硭诌M(jìn)出平衡失調(diào)―鈉水潴留

　　細(xì)胞外液量增多是因鈉水?dāng)z入超過排出以致滯留。鈉水能自由彌散或濾過毛細(xì)血管壁，故當(dāng)鈉水滯留引起血管內(nèi)液增多時，必然引起血管外的細(xì)胞外液增多。增多的組織間液不能及時移走，積聚到一定程度就出現(xiàn)水腫。若事先已有組織間液積聚，則鈉水滯留會加重水腫的發(fā)展。鈉水滯留的基本機(jī)制是球－管失平衡而導(dǎo)致腎排鈉和排水的減少。正常人能攝入比較大量的鈉[例如每天0.34mol（20g）食鹽]而不致發(fā)生鈉滯留和水腫。但若排鈉功能不足，則通常攝鈉量就足以造成鈉水滯留。平常由腎小管濾過的鈉水總量中，只有0.5－1％左右被排出，而有99－99.5％被腎小管重吸收，其中約60－70%由近曲小管重吸收，這里鈉的重吸收屬主動過程即需能轉(zhuǎn)運；鈉水在遠(yuǎn)曲小管及集合管的重吸收，則主要受刺激所控制。這些調(diào)節(jié)因素保證了球-管平衡。如果腎小球濾過率下降不伴有相應(yīng)的重吸收減少，腎排鈉水就要減少；如果腎小球濾過量正常，而腎小管重吸收增多，腎排鈉水量也會減少；如果腎小管球濾過率下降而腎小管重吸收增多，則腎排鈉水就更加減少。這三種情況都可以引起球-管失平衡（圖7－1），導(dǎo)致鈉水滯留和細(xì)胞外液量增多。

圖7－1 球－管失衡基本形式示意圖
1.球管平衡；2～4.球管失衡；2.濾過↓，重吸收鈉
水正常；3.濾過正常，重吸收鈉水↓；4.濾過↓重吸收鈉水↓

　　球－管失平衡導(dǎo)致腎排鈉水減少的原因，有原發(fā)和繼發(fā)兩類。

　　1.原發(fā)性腎排出鈉水量減少腎原發(fā)疾病使腎小球濾過總量下降，而腎小管的重吸收沒有相應(yīng)減少，故引起腎排鈉水量減少。這是急性腎小球腎炎時發(fā)生水腫的基本機(jī)制。

　　2.繼發(fā)性腎排鈉水量減少

　?。?）腎小球濾過鈉水減少：任何原因使有效循環(huán)血量減少時，分布到腎的血流量就相應(yīng)減少，加上動脈血壓的相應(yīng)降低導(dǎo)致頸動脈竇和主動脈弓壓力感受器的牽張度減弱，反射地使腎血管收縮，腎血流就更減少。后者還能激活腎素－血管緊張素系統(tǒng)，血管緊張素Ⅱ濃度增加又可引起入球小動脈收縮，使腎小球血流量進(jìn)一步減少。所有這些因素都導(dǎo)致腎小球濾過率下降。

　?。?）腎小管重吸收鈉水增多：不同節(jié)段腎小管吸收鈉水增多的機(jī)制不盡相同：

　　1）近曲小管重吸收鈉水增多：當(dāng)有效循環(huán)血量減少時，可引起近曲小管重吸收鈉水增多，導(dǎo)致腎排鈉水量減少。其機(jī)制有兩種解釋：①利鈉激素分泌減少（詳下）；②腎內(nèi)物理因素的作用。后者是指腎小球濾過分?jǐn)?shù)（filtration fraction, FF）的增加。濾過分?jǐn)?shù)＝腎小球濾過率/腎血漿流量。正常約有20％的腎血流量由腎小球渡過。當(dāng)充血性心力衰竭或腎病綜合征等使有效循環(huán)血量減少從而引起腎血流量減少時，往往由于出球小動脈的收縮比入球小動脈的收縮更為明顯，因而腎小球濾過率的下降也就不如腎血流量下降為明顯，流入腎小管周圍毛細(xì)血管的血液中，血漿蛋白的濃度也就相對增高，而管周毛細(xì)血管的流體靜壓則下降，這兩個因素都促進(jìn)近曲小管對鈉水的重吸收。

　　2）遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多：腎小管的這兩段的重吸收鈉水的功能，主要受下述腎外激素的調(diào)控：

　　①醛固酮增多：有效循環(huán)血量減少常引起醛固酮增多。因為有效循環(huán)血量減少使腎小動脈灌注壓和腎小球濾過率下降，結(jié)果入球小動脈牽張感受器的牽張度減弱，致密斑也因到達(dá)的鈉量減少而受剌激，從而激活了腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使血管緊張素Ⅱ和Ⅲ增多，后兩者剌激腎上腺皮質(zhì)球狀帶，使之分泌較多的醛固酮，故血中醛固酮濃度增高。此外，肝功能嚴(yán)重?fù)p害可致醛固酮滅活減少，也是引起血漿醛固酮增多的附加因素。

　　醛固酮增多與水腫形成的關(guān)系并不恒定，多數(shù)進(jìn)行性鈉水滯留的病人，血漿醛固酮濃度往往增高，而處于平穩(wěn)狀態(tài)的水腫病人，則血漿醛固酮可在正常范圍內(nèi)。一些事實表明，單獨醛固酮增多不一定導(dǎo)致持久滯鈉和水腫。連續(xù)每天使用醛固酮使細(xì)胞外容量擴(kuò)大時，開始時排鈉減少，但幾天后排鈉回升到對照水平。此現(xiàn)象被稱為“鈉逃逸”或“醛固酮逃逸”。其本質(zhì)仍未清楚，有人認(rèn)為是第三因子（第一因子是腎小球濾過率，第二因子是醛固酮）的作用?？赡茉诩?xì)胞外液容量擴(kuò)大到一定程度后，第三因子分泌增多，近曲小管重吸收鈉就減少，直至與醛固酮的作用相平衡為止。目前不少學(xué)者認(rèn)為第三因子就是利鈉激素（詳下）。

　　②抗利尿激素：在全身水腫形成中，抗利尿激素（ADH）增多的滯水作用也有一定意義。有效循環(huán)血量或心排血量下降，使左心房壁和胸腔大血管壁的容量感受器所受的剌激減弱；加上有效循環(huán)血量下降激活了腎素－血管緊張素系統(tǒng)，以致血管緊張素Ⅱ生成增多，均可導(dǎo)致下丘腦－神經(jīng)垂體分泌和釋放ADH增多。此外，有些水腫（肝有損害）時，ADH增多部分地與肝滅活減少有關(guān)。

　　一些事實表明，ADH可參與某些全身水腫的機(jī)制，但可能不是鈉水滯留所必需。把實驗性腹水狗的神經(jīng)垂體破壞，雖能造成尿崩癥，但不能削弱鈉滯留和腹水；事先破壞狗的神經(jīng)垂體，然后造成下腔靜脈（肝上方）狹窄，仍產(chǎn)生鈉滯留和腹水。

　?、劾c激素或心房肽分泌減少：有些學(xué)者主張當(dāng)血容量或有效循環(huán)血量下降時，可引起利鈉激素（natriuretec hormone）減少（相反則增多）。此激素有抑制近曲小管重吸收鈉的作用，故稱利鈉激素，并認(rèn)為此即第三因子。另一些學(xué)者則對其存在有懷疑。但近年來一些報道，不僅承認(rèn)其存在，而且認(rèn)為是一種低分子物質(zhì)，其作用至少有一部分是在近曲小管，并且認(rèn)為上述“醛固酮逃逸”可能是利鈉激素增多所致。因而利鈉激素分泌減少就有利于醛固酮發(fā)揮滯鈉作用和水腫的發(fā)生。

　　正當(dāng)利鈉激素的來源尚未解決之際，一些學(xué)者已從大鼠及人體心房組織提取純化了心房肽（atriopeptin）或心房利鈉多肽（atrial natriuretic polypeptide ,ANP），后者給大鼠靜脈內(nèi)注射能引起迅速而強(qiáng)烈的排鈉利尿作用。近期資料表明，細(xì)胞外液容量變化能影響心房肌組織釋放肽，后者到達(dá)靶器官與特異受體結(jié)合，可能通過cGMP而發(fā)揮利鈉、利尿和擴(kuò)血管作用，并能抑制醛固酮和ADH的釋放。因此可以理解，心房肽的減少也可導(dǎo)致鈉水儲留而促成水腫的發(fā)生。至于心房肽是否就是上述的利鈉激素，以及它們與水腫形成的關(guān)系，很有進(jìn)一步研究的價值。

　　（二）血管內(nèi)外液體交換失衡導(dǎo)致組織間液增多

　　組織間液生成和回收的平衡，受血管內(nèi)外諸因素的調(diào)控。這些因素之一的失常或兩個以上同時或先后失常，就可使血管內(nèi)外液體交換失衡，引起組織間液生成過多或回收過少，或兩者兼有，其結(jié)果都可使組織間液過多積聚而形成水腫。這些基本因素是：

　　1.毛細(xì)血管有效流體靜壓增高 毛細(xì)血管內(nèi)的流體靜壓大于組織間液的流體靜壓，前者減去后者的值就是有效流體靜壓。因而毛細(xì)血管流體靜壓增高，可導(dǎo)致有效濾過壓增高（有效濾過壓等于有效流體靜壓減去有效膠體滲透壓）,它有利于毛細(xì)血管血漿的濾出而不利于組織間液的回收。全身或局部的靜脈壓升高，是有效流體靜壓增高的主要成因。靜脈壓升高可逆向轉(zhuǎn)遞到微靜脈和毛細(xì)血管靜脈端，使后者的流體靜壓增高，有效流體靜壓便隨之增高。

　　局部靜脈壓增高的常見原因是血栓阻塞靜脈腔，腫瘤或瘢痕壓迫靜脈壁等；全身體循環(huán)靜脈壓增高的常見原因是右心衰竭；而肺靜脈壓增高的常見原因則是左心衰竭。

　　2.有效膠體滲透壓下降 血漿和組織間液中都含有能產(chǎn)生滲透作用的物質(zhì)，故血管內(nèi)外都有滲透壓，滲透壓有晶體滲透壓與膠體滲透壓之分，前者產(chǎn)自晶體物質(zhì)尤其電解質(zhì)；后者主要產(chǎn)自蛋白質(zhì)。由于晶體物質(zhì)能自由通過毛細(xì)血管壁，故對血管內(nèi)外液體交換影響不大。在血管內(nèi)外液體交換中，限制血漿液體由毛血細(xì)管向外濾出的主要力量，是有效膠體滲透壓，它是血漿膠體滲透壓減去組織間液體滲透壓的差值。

　　血漿膠體滲透壓主要取決于血漿蛋白尤其白蛋白的濃度，白蛋白比球蛋白有較大的滲透壓，每克可形成0.73kPa（5.5mmHg）的膠體滲透壓，而每克球蛋白則僅形成0.19kPa（1.4mmHg）的膠體滲透壓。據(jù)以往統(tǒng)計，人體血漿膠體滲透壓約為3.33kPa（25mmHg），而后來Cuyton所用的數(shù)據(jù)則按3.72kPa（28mmHg）計算。因組織間液的蛋白質(zhì)含量很少，其膠體滲透壓僅約0.67kPa（5mmHg）,故有效膠體滲透壓約等于3.72－0.67＝3.05kPa（28-5=23mmHg）。這既是對抗血漿液體毛細(xì)血管濾出的主要力量，也是促進(jìn)組織間液向毛細(xì)血管回收的力量。因而有效膠體滲透壓下降將導(dǎo)致毛細(xì)血管動脈端濾出增多和靜脈端回收減少，有利于液體在組織間隙積聚。以下三種基本情況可引起有效膠體滲透壓下降。

　　(1)血漿蛋白濃度降低：當(dāng)血漿蛋白尤其是白蛋白濃度下降時，因血漿膠體滲透壓相應(yīng)下降，有效膠體滲透壓也隨之下降，嚴(yán)重時可引起水腫。引起水腫的血漿白蛋白臨界濃度，有人認(rèn)為大約是2.0g％。但一般難確定，因往往不是單因素引起水腫。據(jù)報道，有的人即使血漿白蛋白濃度降至0.5g％，也不出現(xiàn)水腫。血漿蛋白濃度下降的主要原因是：①蛋白質(zhì)丟失：腎病綜合征時大量蛋白質(zhì)從尿中丟失；蛋白質(zhì)丟失性腸病時蛋白丟失于腸腔中而隨糞排出；②合成障礙：見于肝實質(zhì)嚴(yán)重?fù)p害（如肝硬變）或營養(yǎng)不良；③大量鈉水滯留或輸入大量非膠體溶液時使蛋白稀釋。

　　（2）微血管壁通透性增高：正常毛細(xì)血管只容許微量血漿蛋白濾出，平均不超過5％，其它微血管則完全不容許蛋白濾過，因而毛細(xì)血管內(nèi)外膠體滲透壓梯度很大。但當(dāng)微血管壁通透性增高時，血漿蛋白不僅可隨液體從毛細(xì)血管壁濾出，也可從其它微血管尤其微靜脈壁濾出，其結(jié)果是毛細(xì)血管靜脈端和微靜脈內(nèi)的膠體滲透壓下降，而組織間液的膠體滲透壓則上升，使有效膠體滲透壓下降。此時如淋巴回流不足以阻止組織間液積聚，就出現(xiàn)水腫。滲出性炎癥時，炎癥區(qū)的微血管壁通透性增高最曲型，故其水腫液所含蛋白質(zhì)濃度較高，可達(dá)3～6g％。

　?。?）組織間液中蛋白積聚：正常組織間液只含小量蛋白質(zhì)，平均0.4～0.6g％，但各器官組織有較大差別。這些蛋白質(zhì)通常由淋巴攜帶經(jīng)淋巴管排入體靜脈，故不致在組織間隙中積聚，而且當(dāng)淋巴加速時這種運輸還不能加強(qiáng)。因而蛋白質(zhì)在組織間液中積聚的原因，主要是微血管濾出增多并超過淋巴引流速度，以及淋巴回流受阻（詳下）。

　　3.淋巴回流受阻平常淋巴管暢通，不僅能把濾出略多于回收而剩余的液體及所含小量蛋白質(zhì)，輸送回到血液循環(huán)中，而且在組織間液生成增多時，還能代償?shù)丶訌?qiáng)回流，把增多的組織間液排流出去，以防止液體在組織間隙中過多積聚，故可把它看成一種重要的抗水腫因素。但是，在某些病理情況下，當(dāng)淋巴干道有了阻塞，使淋巴回流受阻或不能代償?shù)丶訌?qiáng)回流時，含蛋白質(zhì)的淋巴液就可在組織間隙中積聚而形成淋巴水腫（lymphedema）。發(fā)生這種水腫時，非蛋白液體可由毛細(xì)血管回收，但蛋白質(zhì)卻可滯積，濃度可過3～5g％。