擴(kuò)張型心肌病是指原因不明的心臟擴(kuò)大,多伴有心力衰竭的一組疾病。因常出現(xiàn)心律失常、血栓栓塞、心室顫動(dòng)或心臟驟停,治療異常棘手,如果控制不佳,心衰會(huì)反復(fù)發(fā)作,生存期僅為3～5年,且大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除非做心臟移植,否則心臟不可能縮小。筆者統(tǒng)計(jì)的417例擴(kuò)張型心肌病患者入院前均長期單用西藥治療,第一次來本院后始用中藥加西藥治療,并觀察了患者心臟縮小和心功能改善的情況。為盡量避免人為因素的影響,不統(tǒng)計(jì)臨床癥狀的改變(已有另外文章報(bào)道),主要統(tǒng)計(jì)用心臟彩超資料中的左室內(nèi)徑(lvd)縮小程度和左室射血分?jǐn)?shù)(lvef)提高的程度,觀察療效。

　　1  臨床資料

　　1.1  病例選擇

    來自本院心內(nèi)科2000－2008年治療的3 888份心臟病病歷中,對符合1995年who/isfc擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)的1 997份病歷,按時(shí)間先后逐份錄入微機(jī),并把有完整對比資料的417例擴(kuò)張型心肌病(兩次住院間隔多在3個(gè)月以上)作為入選病例。

　　1.2  治療方法

    中藥用自擬方心肌活力飲隨癥加減；西藥主要在常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管治療心衰的基礎(chǔ)上,加用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(acei)、血管緊張素受體拮抗劑(arb)、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑,且逐漸調(diào)整劑量達(dá)目標(biāo)量。WWW.11665.CoM

　　1.3  觀察方法

    用sb-100彩色超聲多普勒診斷儀觀察治療前后lvd、lvef大小變化。lvd、lvef均測3次,計(jì)算平均值。

　　1.4  療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.4.1  左心室縮小的療效判定  

　　正常值：男≤55 mm,女≤50 mm。顯效：左室擴(kuò)大部分治療后縮小≥10 mm或左室縮小至正常(以左室舒張末期內(nèi)徑為準(zhǔn))；有效：左室擴(kuò)大部分治療后縮小3～9 mm；無效：左室擴(kuò)大部分治療后無改變或≤2 mm。

　　1.4.2  左心室射血分?jǐn)?shù)的療效判定 

　　正常值≥50%。顯效：lvef低于正常值以下部分治療后提高≥10%或恢復(fù)到50%以上；有效：lvef低于正常值以下部分治療后提高≤9%且≥3%；無效：lvef低于正常值以下部分治療后提高≤2%或無變化。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    治療前后lvd及l(fā)vef兩差值經(jīng)w 檢驗(yàn),其分布不服從正態(tài)分布,故從417例中隨機(jī)抽取最小樣本,統(tǒng)計(jì)軟件選用spss15.0,統(tǒng)計(jì)分析方法選用wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05[1-2],分析統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2  結(jié)果

    1 997例擴(kuò)張型心肌病,隨訪中死亡88例,病死率4.4%。入選病例年齡最小12歲,最大78歲,其中15～60歲住院比例較大。男性為320例,女性97例,男性為女性的3.3倍。從lvd縮小情況看,經(jīng)中西藥聯(lián)合治療后男性患者總有效率為80.0%,女性患者總有效率75.3%,其中有52例lvd恢復(fù)到正常(男38例、女14例)。經(jīng)治療心功能也有明顯改善,男性患者總有效率91.2%,女性患者總有效93.9%。lvd和lvef治療前后比較,p值分別為0.001和0.004,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1～表4。表1  417例擴(kuò)張型心肌病患者用藥后lvd縮小情況（略）表2  417例擴(kuò)張型心肌病患者用藥后lvef變化情況（略）表3  lvd和lvef兩指標(biāo)差值的統(tǒng)計(jì)描述（略）表4  lvd和lvef的wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果（略）

　　3  討論

    擴(kuò)張型心肌病是一難治性疾病,原因不明。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與病毒感染、免疫異常及家族遺傳有關(guān),在我國發(fā)病率為13/10萬～84/10萬。隨著生活水平提高,醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及,檢查技術(shù)的發(fā)展,擴(kuò)張型心肌病的檢出率也在逐年增加。
   
　　在臨床上,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為藥物治療要使心臟縮小幾乎不可能。但本文中417例擴(kuò)張型心肌病患者經(jīng)治療(3月以上),大部分患者心臟縮小,同時(shí)心功能明顯好轉(zhuǎn),改變了過去認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病心臟不能縮小的觀點(diǎn)。所用中藥以心肌活力飲為主,依癥狀不同隨癥加減,強(qiáng)調(diào)從“毒”論治,早期重用清熱解毒,后期重用涼血排毒、扶正抗毒治療。研究表明,心肌活力飲方中黃芪、黨參、黃連、三七、生地黃等可抑制心肌細(xì)胞的磷酸二酯酶,使環(huán)磷腺苷(camp)增多,增強(qiáng)心肌收縮力,抑制房性及室性心律失常,減慢心率,擴(kuò)張阻力血管,減輕心臟前后負(fù)荷。更重要的是能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力,減少免疫毒性因子,如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-2等對心肌細(xì)胞的攻擊,既可防止心肌細(xì)胞受到進(jìn)一步免疫損傷,又可使受損的心肌細(xì)胞恢復(fù)功能。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,心肌活力飲可減少心肌細(xì)胞損傷,延緩心肌細(xì)胞凋亡,增加心肌的耐缺氧性,改善心肌功能[3]。上述的綜合作用使擴(kuò)大的心臟逐漸縮小,有的心臟可完全縮小到正常。
   
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心肌受損、心功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活可產(chǎn)生過多的去甲腎上腺素、兒茶酚胺、血管緊張素ⅱ、醛固酮、內(nèi)皮素、血管加壓素等,都可促進(jìn)心臟重塑,加速心肌細(xì)胞的凋亡,加速心肌間質(zhì)纖維增生,使心臟進(jìn)一步擴(kuò)大,心衰加重。因而,注重應(yīng)用acei、arb、β-阻滯劑、醛固酮拮抗劑是必不可少的。而且要依據(jù)患者病情變化,耐受能力的不同,逐漸調(diào)整到目標(biāo)量或最大個(gè)體耐受量,阻斷過多的神經(jīng)內(nèi)分泌因子對心肌的進(jìn)一步損害,阻斷心臟擴(kuò)大-心衰加重-再擴(kuò)大-再心衰的惡性循環(huán)。

【參考文獻(xiàn)】
  　　[1] 陳 彬,黃宗坊,付梅菁,等.一些非參數(shù)假設(shè)檢驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)樣本含量估算[j].中國慢性病預(yù)防與控制,1994,2(5)：221－222.

　　[2] 胡良平,李子建.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)與典型錯(cuò)誤辨析[m].北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2003.66.

　　[3] 劉紅霞,王仁平,黃瑞霞,等.心肌活力飲對實(shí)驗(yàn)性擴(kuò)張型心肌病大鼠心肌膠原及angⅱ、acd的影響[j].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志,2007,6(12)：1057－1058.

更新時(shí)間：2011-03-22 22:15:13  作者：11665