心臟擴大，罪魁禍首究竟是誰？

博覽眾長123 2020-02-20

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這是一例經(jīng)典的擴張型心肌病病例，診斷時考慮了心臟擴大的多種原因，最終通過基因檢測確診，在ACEI治療療效不佳的情況下，根據(jù)指南推薦及時給予了ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療，并逐漸加量至最大劑量，使得患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善，其診治思路值得借鑒。

點評專家

楊清教授

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心內(nèi)科科主任。首都醫(yī)科大學醫(yī)學博士，碩士研究生導師。天津醫(yī)科大學總醫(yī)院專項引進人才，心血管內(nèi)科學科帶頭人。中華醫(yī)學會心血管病學分會肺血管病學組委員；中國醫(yī)師協(xié)會介入醫(yī)師分會第二屆委員會心臟介入專委會副主委；中國醫(yī)師協(xié)會整合醫(yī)學分會第一屆委員會整合心血管病專委會常委；中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會心力衰竭委員會副主委；中國卒中學會心血管病分會委員；歐洲心臟病學會委員（FESC）；美國心臟病學會委員（FACC）；天津市醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事；天津市整合醫(yī)學會心血管分會主委；天津市藥理學會臨床心血管藥理專委會主委；北京市慢病管理協(xié)會委員；北京市精準醫(yī)學學會發(fā)起人之一、秘書長。

心臟擴大，
究竟是誰惹的禍？

擴張型心肌病是引起心衰、心律失常和猝死的常見疾病之一。流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國患病率約為19/10萬左右，由于我國人口數(shù)龐大，患者總數(shù)亦不在少數(shù)。

擴張型心肌病是一類異質(zhì)性很大的疾病，病因眾多，包括原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。由于很多心臟疾病的終末期表現(xiàn)均為心臟擴大，導致此類疾病的病因診斷很困難，長期飲酒，合并糖尿病、高血壓等，都可能是心臟擴大的原因，也可能使原發(fā)性擴張型心肌病的診斷變得更加困難。近年來二代測序技術(shù)的發(fā)展，使得原發(fā)性擴張型心肌病的診斷終于有了一定的突破，明確病因后，患者可以得到更具針對性的治療。

心衰是擴張型心肌病患者面臨的一大問題，既往我們只能采用三大類藥物，β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）醛固酮受體拮抗劑治療。但近年來隨著血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）的問世，心衰治療的“新金三角”正逐漸成型。

里程碑式的PARADIGM-HF研究提示，與傳統(tǒng)藥物ACEI依那普利相比， ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片使心衰患者心血管死亡和心衰住院低風險降20%，心臟性猝死風險降低20%，提示在心衰治療方面，ARNI比ACEI更有效。《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》因此推薦，所有無禁忌證的擴張型心肌病心衰患者，均可積極使用ARNI（I類推薦，B級證據(jù)）。

抽絲剝繭，真兇乃現(xiàn)

病例

（本病例由山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院陳還珍主任提供）

★ 病例資料

▎基本情況：

患者，男性，43歲，因“間斷胸憋、氣緊40余日”入院。

▎現(xiàn)病史：

患者40余日前無明顯誘因出現(xiàn)間斷胸憋、氣緊，伴咳嗽等癥狀，持續(xù)約1~2小時，休息后可緩解，后活動耐量逐漸減低，伴夜間陣發(fā)性呼吸困難等癥狀。就診于當?shù)蒯t(yī)院，行冠脈造影未見冠脈狹窄。

心臟彩超示左室舒張末內(nèi)徑73 mm，左室射血分數(shù)（LVEF）33%，診斷為擴張型心肌病，給予阿司匹林、螺內(nèi)酯、呋塞米、依那普利、美托洛爾治療，患者訴仍有間斷胸憋氣促癥狀。10月16日為進一步診治入住我科。

▎既往史：

高血壓病10余年，最高160/110 mmHg，曾規(guī)律口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪，血壓控制于110~130/70~90 mmHg，現(xiàn)規(guī)律口服依那普利。2型糖尿病病史半年余，未規(guī)律服藥。

▎個人史：吸煙史20余年，每天2包，已戒煙1年。飲酒史20余年，每天半斤。

▎家族史：母親患有冠心病，父親患有高血壓、卒中，哥哥患有高血壓、卒中。

▎體格檢查：

體溫36.3℃，脈搏72次/分，呼吸20次/分，血壓130/80 mmHg，雙肺呼吸音清，雙肺可聞及濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及腫大。雙下肢輕度水腫。

★ 輔助檢查

▎實驗室檢查：

血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲功、同型半胱氨酸等未見明顯異常。

氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1633.48 pg/ml，總膽固醇3.77 mmol/L，甘油三酯1.22 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.47 mmol/L，糖化血紅蛋白6.64%，尿酸606 umol/L。

24小時尿鉀、皮質(zhì)醇節(jié)律、臥立位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)檢查結(jié)果均為正常。

▎心電圖（ECG）：

圖1：患者入院心電圖檢查

▎心臟超聲：

左房內(nèi)徑（LA）50 mm，左室內(nèi)徑（LV）80 mm，右室內(nèi)徑（RV）29 mm，右房內(nèi)徑（RA）50*63 mm，全心擴大，室壁運動減弱，二、三尖瓣關(guān)閉不全（中度），心包積液（少量），肺動脈高壓，左室收縮功能減低（LVEF 21%），左室充盈受限。

圖2 患者入院心臟超聲檢查結(jié)果

▎靜息心肌灌注顯像：左室室腔明顯增大，左室心肌血流灌注彌漫性減低，前壁、心尖、側(cè)壁及下后壁為著，各室壁活動彌漫性減低至無活動，左室整體收縮功能明顯減低，左室舒張末容積（EDV）285 ml，左室收縮末容積（ESV）244 ml，LVEF 15%。

▎胸片：雙肺紋理增多，心影增大。

▎動態(tài)心電圖：竇性心律，平均心率69次/分，偶發(fā)室性期前收縮，三聯(lián)律，Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)T波下移>0.5mv。

▎6分鐘步行：390米。

▎入院診斷：

心臟擴大原因待查，高血壓性心臟病、酒精性心肌病、糖尿病性心肌病、心功能Ⅲ級。高血壓3級（很高危）、2型糖尿病、高尿酸血癥。

明確診斷。入院后進行基因檢測，示變異基因為TTN，核苷酸變異為c.58456+1G>A，變異狀態(tài)為雜合，變異類型為剪切區(qū)單核苷酸變異。此變異相關(guān)疾病為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病。因此更正診斷為擴張型心肌病。

初始治療方案：

在給予以上抗心衰、降低心肌氧耗、營養(yǎng)心肌、改善心室重構(gòu)等治療后，患者癥狀有所緩解，體檢示肺部啰音消失，予出院。

病情轉(zhuǎn)歸。1月后復(fù)查患者訴無明顯胸憋、氣促不適，活動耐量較前明顯提高，予逐步沙庫巴曲纈沙坦鈉片加量，最終加量至200 mg bid。5月后復(fù)查癥狀進一步改善，NT-pro BNP、心超指標、步行距離等明顯改善。

表1：患者藥物調(diào)整經(jīng)過

于2019.1.26起將沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至200mg bid。

表2：患者超聲心動圖數(shù)據(jù)變化

心得體會：《中國擴張型心肌病診斷和治療指南》推薦開展擴張型心肌病遺傳標記物檢測。與ACEI相比，沙庫巴曲纈沙坦鈉片顯著降低心衰住院和心血管死亡風險，顯著改善心衰臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。在診治過程中，患者依從性對于改善預(yù)后至關(guān)重要，要注意加強心衰患者隨訪，做到個體化精準治療。

★ 專家點評

▎楊清主任對該病例進行點評并予以肯定：

該病例是一個擴張型心肌病的經(jīng)典案例。

診斷治療均符合指南。心臟擴大是臨床常見病癥。病因很多，尤其是很多獲得性的心臟病的終末期表現(xiàn)都是心臟擴大。這導致了心臟擴大的病因診斷困難，可能誤導治療。

該病例診斷思維嚴謹，全面細致?？紤]到了心臟擴大的多種病因，最后在基因檢測的基礎(chǔ)上，確診心臟擴大的病因為擴張型心肌病，避免被酒精性心肌病或糖尿病、高血壓性心臟病的診斷誤導。

治療過程也非常規(guī)范，符合指南推薦，而且治療非常有效。患者初始治療為ACEI及利尿劑，但患者在規(guī)范治療下仍有呼吸困難的心衰癥狀，在血壓允許的情況下將ACEI換為沙庫巴曲纈沙坦鈉片。

治療后，患者的心衰癥狀改善，肺內(nèi)啰音消失，6分鐘步行試驗結(jié)果改善，血漿NT-proBNP水平下降，超聲心動圖中LVEF值提高，均顯示了沙庫巴曲纈沙坦鈉片對于患者心功能強大的改善作用。最后沙庫巴曲纈沙坦鈉片滴定至了最大劑量，將心臟保護作用發(fā)揮到最大，超聲心動圖中LVEF達到正常。

疫情防控期間提醒您：注重心衰患者管理，由于心血管基礎(chǔ)疾病的終末期是心衰，心衰患者心功能較差對新冠的抵抗能力弱，提高心功能的用藥，例如ARNI沙庫巴曲纈沙坦鈉片更需要足量足療程的應(yīng)用。

國家醫(yī)療保障局指出，疫情期間，實施“長處方”報銷政策，支持醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者實際情況，合理增加單次處方用藥量，減少病人到醫(yī)療機構(gòu)就診配藥次數(shù)；對高血壓、糖尿病等慢性病患者，經(jīng)診治醫(yī)院醫(yī)生評估后，支持將處方用藥量放寬至3個月，保障參?；颊唛L期用藥需求。