引子：

喝酒傷肝、喝酒誤事，怎么喝酒和心臟功能不好有啥關(guān)系呢? 之前心血管專家還說每天一小杯紅酒有利于心臟健康么？

2018年的一天工作日，超聲候診大廳依然熙熙攘攘，診間內(nèi)依然是忙忙碌碌，剛?cè)e的診間會(huì)診完一個(gè)病人，破費(fèi)腦筋，損失了N多腦細(xì)胞，回到自己的診間，學(xué)生小白正在預(yù)習(xí)病人，男性，41歲。

我的習(xí)慣1：來了一個(gè)病人，先看下申請單，核對下病人名字和檢查項(xiàng)目，再看看申請單寫了啥？

門診醫(yī)生的字比較狂草，還是被我看見像“心悸”，然后其他信息呢，就沒有然后了，換位思考，門診大俠比較忙，寫個(gè)申請單還需要手寫（吐槽醫(yī)院門診電腦和信息系統(tǒng)的慢--卡--死，此處略去100字）。什么主訴、臨床初步診斷、查體等等，一概略過。。。。

“小白醫(yī)生，你看這個(gè)病人有問題么？”，經(jīng)過了心超學(xué)習(xí)接近4個(gè)月的小白醫(yī)生回答說：“心腔大小都在正常范圍，沒看到瓣膜反流，左右室功能也是在正常范圍，沒看到缺損和分流”“可以給出心臟超聲結(jié)論：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異?！薄?/p>

拿上探頭，幾個(gè)切面下來，貌似學(xué)生的結(jié)論沒什么問題。

圖1

 LVEF60%

圖2 

左室17節(jié)段整體縱向應(yīng)變-20.7%在正常范圍

圖3 

組織多普勒頻譜：二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)收縮峰速 8cm/s

動(dòng)圖1

 胸骨旁左室長軸切面 左室大小及左室壁運(yùn)動(dòng)基本正常

動(dòng)圖2 

心尖四腔心切面 左室壁運(yùn)動(dòng)基本正常

動(dòng)圖3 

心尖兩腔心切面 左室壁運(yùn)動(dòng)基本正常

動(dòng)圖4 

左室短軸切面 左室壁運(yùn)動(dòng)基本正常

動(dòng)圖5  

三切面顯示左室縱向應(yīng)變 左室壁運(yùn)動(dòng)基本正常

我的習(xí)慣2：喜歡邊檢查邊和病人聊天。“你為什么來看病呀，哪里不舒服？”“之前有什么病么，有血壓高么？血糖高么？血脂高不高？抽煙么？，身高多少體重多少？”“之前做過什么檢查，做過心臟超聲么？”。總結(jié)起來三點(diǎn)：主訴、既往病史、既往檢查結(jié)果。

病人的回答：“我之前在這里住過院，說我心臟有點(diǎn)大，現(xiàn)在看看有沒有好一點(diǎn)”。

我的習(xí)慣3： 趕緊查查歷史病例超聲結(jié)果，2015年3月、2015年10月、2016年7月、2017年3月都有做心臟超聲。

我的習(xí)慣4：再復(fù)習(xí)他2015年3月的住院病例：

劉某，男，39歲，2015年3月因“反復(fù)胸悶、心悸半年余”入院?；颊哂诎肽昵盁o明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸不暢，伴頭暈、全身乏力、休息1-3分鐘可自行緩解。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心臟彩超：左心擴(kuò)大，左室收縮功能減低，擴(kuò)張型心肌病不排除。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律、頻發(fā)室早，成對室早，短陣室速，建議上級醫(yī)院診治。

既往史：有乙型肝炎（小三陽），平素容易感冒。吸煙史20余年，每天1包。飲酒史（5-6年）：每周3-4次，每次2-3兩白酒。無高血壓、無糖尿病、無高血脂。

查體：T 36.2度，P 68次/分，R 20次/分，血壓109/66mmHg。

心臟查體：心前區(qū)無隆起，心界稍大，心率68次/分，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

入院后生化檢查：腦鈉肽前體升高263.1Pg/ml,心肌酶及血脂在正常范圍。

本院心臟彩超：左室舒張末內(nèi)徑66mm、左室收縮末內(nèi)徑51mm，室間隔舒張期厚度8.8mm、左室后壁舒張期厚度8.9mm，左室射血分?jǐn)?shù)44%。結(jié)合病史考慮酒精性心肌病可能性大。（圖4-6）

頸動(dòng)脈彩超：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜無增厚，無斑塊。

診斷：酒精性心肌病可能性大。

治療方案：戒煙戒酒，抗心衰治療，門診定期隨訪。

隨訪超聲結(jié)果如下（圖片7-9）

圖4  

2015年3月13日 室間隔及左室后壁厚度分別為8.3mm、7.7mm

圖5  

2015年3月13日 二尖瓣舒張期頻譜形態(tài)松弛減退

圖6  

2015年3月13日 LVEF 44%

圖7 

 2015年10月12日 LVEF 46%

圖8  

2016年7月25日 LVEF 54%

圖9 

 2017年3月27日 LVEF59%。

這個(gè)病例有點(diǎn)遺憾是第一次心臟超聲沒找回動(dòng)態(tài)圖，無獨(dú)有偶，這種病例還是不少的，一周內(nèi)另外一個(gè)病例，男性，34歲，酒精愛好者（每天白酒3兩，持續(xù)8年），近期心悸氣促來就診，請看動(dòng)圖6-9.

動(dòng)圖6 

胸骨旁左室長軸切面： 左室擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)減低

動(dòng)圖7 

心尖四腔心切面：左室擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)減低

動(dòng)圖8 

心尖兩腔心切面：左室擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)減低

動(dòng)圖9

心尖三腔心切面：左室擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)減低

2018伊始，頂尖雜志《自然》一篇最新論文在全球刷屏：劍橋大學(xué)科學(xué)家通過動(dòng)物模型，發(fā)現(xiàn)酒精和其代謝產(chǎn)物乙醛會(huì)對造血干細(xì)胞產(chǎn)生顯著影響。提示：喝酒會(huì)致癌！中國人尤其危險(xiǎn)。今天我們來談?wù)劸凭c心臟擴(kuò)大、心臟功能受損的關(guān)系。

酒精與心臟的關(guān)系，是把雙刃劍，之前的研究發(fā)現(xiàn)少量飲酒（30g/天）可以提高胰島素敏感性和高密度脂蛋白，有助于心臟健康，減少心梗、中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。但長期重度酒精攝入會(huì)引起心臟擴(kuò)大，心臟功能減低，發(fā)展為酒精性心肌病。

酒精性心肌病的定義：心臟擴(kuò)大，心臟收縮功能減低（LVEF<40%），心臟重量增加，至少5年以上的重度飲酒史（平均每天90g乙醇攝入量），排除冠心病心肌缺血導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大和心臟功能減低，排除既往心肌炎、化療藥物等其他原因?qū)е碌男呐K擴(kuò)大和心臟功能減低。

與遺傳性擴(kuò)張型心肌病相比，酒精性心肌病也有心臟擴(kuò)大、收縮功能減低，但心肌重量增加，室壁厚度沒有明顯變薄。有文獻(xiàn)報(bào)道在廣義的擴(kuò)張型心肌病中，酒精性心肌病可能占到30-40%，其實(shí)際發(fā)病率存在低估，主要是因?yàn)椴∪说木凭珨z入量的判定主要靠病人自己的口述，屬于回顧性診斷。之所以把酒精性心肌病和遺傳性擴(kuò)張型心肌病區(qū)分開來，主要是因?yàn)槎叩闹委煼椒ê椭委煼磻?yīng)以及預(yù)后存在顯著不同。酒精性心肌病需要完全戒酒、抗心衰治（ACEI、ARB、β阻滯劑）。酒精性心肌病10年生存率優(yōu)于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病。酒精攝入水平不同也可影響10年生存率，重度酒精成癮生存率低于中度酒精攝入者。

除了酒精性心肌病，還有一部分心肌病被證實(shí)在經(jīng)過及時(shí)診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熀螅呐K結(jié)構(gòu)和功能可恢復(fù)正常，包括心動(dòng)過速性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、感染/炎癥介導(dǎo)的心肌病、代謝性心肌病、應(yīng)激性心肌病、慢性病誘發(fā)的心肌病等。

 1.心動(dòng)過速性心肌?。?/strong>誘因包括房顫、房撲、頻發(fā)早搏、室性心動(dòng)過速等快速型心律失常，通常超聲檢查時(shí)可觀察到心動(dòng)過速，左心或全心擴(kuò)大，心肌收縮、舒張受限，左室收縮功能測值降低。與擴(kuò)張型心肌病、右室心肌病的主要鑒別是控制心室率后心肌收縮功能可有不同程度的改善。因此，對于心臟超聲檢查，心動(dòng)過速并左室收縮功能測值減低的患者必要時(shí)可建議其控制心律和心室率后復(fù)查。

 2.圍產(chǎn)期心肌?。?/span>是妊娠末期至產(chǎn)后5月內(nèi)出現(xiàn)的左室收縮功障礙為主要臨床表現(xiàn)的心肌病。因此對于無心血管病史的圍產(chǎn)期左心功能不全患者，圍產(chǎn)期心肌病為首先考慮的病因，通?；颊咝墓δ芸稍诹鶄€(gè)月內(nèi)恢復(fù)，無法恢復(fù)的可能發(fā)展為擴(kuò)張型心肌病。

 3.感染/炎癥介導(dǎo)的心肌?。?/strong>感染和非感染性疾病均可導(dǎo)致心肌炎癥性疾病而出現(xiàn)心功能不全。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)心肌酶和炎性指標(biāo)的升高。急性期超聲可能觀察到心肌水腫征象，心臟磁共振可有助于與擴(kuò)張型心肌病的鑒別。

4.代謝性心肌?。?/strong>繼發(fā)于內(nèi)分泌疾病（如肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退）、營養(yǎng)素缺乏病（如維生素B1缺乏）等。針對抗心衰治療及針對病因治療后心功能通常可恢復(fù)。

5.應(yīng)激性心肌病：主要表現(xiàn)為左室中部伴或不伴心尖部運(yùn)動(dòng)減低、消失或運(yùn)動(dòng)障礙，超出單支冠狀動(dòng)脈供血范圍。常有應(yīng)激誘因，但不是一直存在。超聲表現(xiàn)可參考我們之前的文章。應(yīng)激性心肌病具有自限性，通?？稍?年內(nèi)自行恢復(fù)。

6.慢性病誘發(fā)性心肌?。?/strong>包括肝硬化、尿毒癥等，患者通常都有較長的慢性疾病患病史，尿毒癥性心肌病患者還可能伴心臟瓣膜及瓣膜附屬結(jié)構(gòu)的鈣化、退行性改變。有研究表明肝移植、腎移植后患者心功能可明顯改善。

（1）酒精性心肌病預(yù)后好于原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病，早期診斷，及時(shí)戒酒，正規(guī)藥物治療及密切隨訪有利于此類患者的康復(fù)。

（2）檢查申請單是臨床醫(yī)生與超聲醫(yī)生交流的常見載體，認(rèn)真完整填寫申請單（主訴、查體陽性特征、既往史、既往檢查陽性結(jié)果、檢查的目的），可以為超聲醫(yī)生提供重要的診斷線索。

（3）超聲醫(yī)生檢查時(shí)與患者的溝通，有助于獲得診斷線索。

（4）獲取臨床資料及既往超聲結(jié)果有助于有的放矢，給出更精確的超聲診斷。

（1）左心擴(kuò)大，左室收縮功能減低，有什么可能的病因？你是如何鑒別診斷的？