寬闊雄健的臂膀是力量的象征，大如牛心的心臟卻意味心室重構(gòu)、心肌收縮無力和心力衰竭，并意味著容易發(fā)生室性心律失常和心臟猝死。

那么，健康的心臟應(yīng)該多大呢？青年時期，心臟總重量不過250－280克；老年時，心臟功能減退，重量卻在增加。即使沒有心臟病，60歲以后也要增至300-350克。肥大的心臟就意味著心臟“機(jī)構(gòu)臃腫，運轉(zhuǎn)乏力”。

心臟明顯擴(kuò)大，其實就是心室重構(gòu)，就是心力衰竭的前兆。目前心力衰竭主要發(fā)生在冠心病、高血壓、糖尿病、擴(kuò)張型心肌病患者身上，也可發(fā)生于心肌炎后心肌病和地方性心肌病患者。當(dāng)高血壓或心肌梗死后，心腔內(nèi)壓力很高，心壁變薄，心腔擴(kuò)大，回縮力越來越小時，心力衰竭就發(fā)生了。前面許多章節(jié)已經(jīng)講到，心力衰竭是可防可治的。該怎么防治呢？

傳統(tǒng)的心力衰竭治療方法為： 休息、低鹽、強(qiáng)心、利尿、抗感染。 過去的療法一言以蔽之，可以稱為“病馬加鞭”。心力衰竭就象“病馬”，還要“加鞭”，應(yīng)該增加病死率或促進(jìn)早死。

心力衰竭時，尤其嚴(yán)重心力衰竭時，就象對待“病馬”一樣，只有讓病馬“靜養(yǎng)”，“養(yǎng)精”才能“蓄銳”，“ 休養(yǎng)”才能“存活”，“存活”才能“生息”。只有休養(yǎng)生息”的策略才能使衰弱的心臟充分康復(fù)。如何休養(yǎng)呢？可采用“休養(yǎng)生息治心衰”的策略。見幻燈片“慢性難治性心力衰竭的治療—路在何方？”

通過臨床觀察，大多數(shù)慢性心力衰竭病人是由冠心病所致，多數(shù)表現(xiàn)為脾腎陽虛、氣滯血淤或氣陰兩虛型。行氣才能活血、活血才能化淤，去淤才能生新，扶正才能培本。于是可以把補(bǔ)氣養(yǎng)陰與活血化淤藥并用，就能起到很好的作用，主要藥物包括：黃芪、黨參、麥冬、五味子、丹參、丹皮、赤芍、川芎、降香、紅花等；以及熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉、丹皮、制附子、桂枝、白術(shù)等。

將“休養(yǎng)生息”法合理運用，使衰弱的心臟逐漸恢復(fù)正常的功能。近年來通過中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床驗證，許多嚴(yán)重心力衰竭患者擴(kuò)大的心臟明顯縮小，許多病人心室腔徑完全恢復(fù)正常，心臟功能完全恢復(fù)正常，生活質(zhì)量有了很大的提高。這些事實證明，“休養(yǎng)生息法”確實可以通過治療，使擴(kuò)大的心臟縮小，衰竭的心臟復(fù)原。

另外，心力衰竭的治療，正如ACC/AHA慢性心力衰竭治療指南中，將心力衰竭的發(fā)展分為A、B、C、D四個階段（見心力衰竭的病因）一樣，必須建立心力衰竭的“全面防治戰(zhàn)略”和“步步為營”的預(yù)防措施。例如:

在A 階段，僅有發(fā)生心力衰竭的疾病或高危險因素，如冠心病、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病等，這時就要積極預(yù)防疾病、控制高危險因素，以減低對心肌的危害，防止發(fā)生心力衰竭的可能性。例如，這時即應(yīng)該采用β-受體阻滯劑和ACE抑制劑治療，并應(yīng)該積極采用健康生活方式，戒煙并采用他汀類藥物降脂治療。

在B階段，已有器質(zhì)性心臟病并有心室重構(gòu)，但無心力衰竭發(fā)生，這時除采用上述措施外，重用β-受體阻滯劑，ACE抑制劑，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，并應(yīng)積極穩(wěn)妥地控制糖尿病和高血壓，要注意采用已有大型臨床試驗證據(jù)藥物干預(yù)治療。

在C 階段，病人已發(fā)生心室重構(gòu)，并且已出現(xiàn)有臨床表現(xiàn)的心力衰竭，這時首先采用利尿劑控制液體潴留（見“小劑量，常利尿”），并加入醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯，抑制醛固酮系統(tǒng)激活?？刹捎眯┝垦蟮攸S，如地高辛每日僅用0.125毫克口服，以幫助穩(wěn)定病情。并給予小劑量ACE抑制劑，如依那普利2.5毫克每日2 次。在此基礎(chǔ)上，病情可得到初步穩(wěn)定和控制。有些病人把心力衰竭當(dāng)作“感冒”一樣對待，認(rèn)為控制癥狀后病已治好，就和醫(yī)生再見了。不然，這只是治療才剛剛開始?！耙藢⑹⒂伦犯F寇，不可沽名學(xué)霸王”，應(yīng)將β-受體阻滯劑逐漸增量,直至達(dá)到靶劑量。只有β-受體阻滯劑達(dá)到靶劑量,病人才有安全保障,疾病康復(fù)才能有決勝的希望。

在D階段,病人已近終末期心力衰竭, 心力衰竭治療指南推薦的治療措施為間斷應(yīng)用正性肌力藥物靜脈滴住,機(jī)械輔助循環(huán)裝置,心肌細(xì)胞移植,人工心臟、心臟移植等(見附錄“終末期難治性心力衰竭的治療指南”)。

其實,即使是終末期難治性心力衰竭患者,雖然患者死亡的危險性極大,但是，如果認(rèn)真實施“心力衰竭防治之路”中所闡述的策略, 克服一切消極因素,使之轉(zhuǎn)化為積極因素,許多病人仍可化險為夷,轉(zhuǎn)危為安。一旦病人從危險的死亡線上掙脫，我們即可贏得時機(jī)，實施步步為營的積極戰(zhàn)略，即“點點滴滴化解矛盾，時時處處培植正氣，方方面面避害興利，日積月累戰(zhàn)勝疾病”的理念。

下面是通過休養(yǎng)生息策略使擴(kuò)大的心臟病康復(fù)、心臟縮小或完全復(fù)原的例子。

某女，14歲，1年半來活動氣短、咳嗽、不能平臥、雙下肢水腫，因日漸病情加重就診于多家醫(yī)院，為拯救孩子準(zhǔn)備行心臟移植術(shù)。入院后查體：心率114/分，心律不整，可聞脈間歇，心電圖示頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室性心動過速（很易猝死），血壓100/70 mmHg，鞏膜黃染，不能平臥，兩肺呼吸音粗,可聞濕羅音，肝區(qū)叩擊痛，查心臟2D-超聲顯示，左室舒張末徑64mm，左室收縮末徑LVESD51mm，左心室射血分?jǐn)?shù)41%，短軸縮短率20%，左房徑55mm, 右房徑53mm,右室徑50mm,為全心擴(kuò)大，符合擴(kuò)張型心肌病的診斷。入院后給予升陽益氣、補(bǔ)氣養(yǎng)陰的中藥，并給予地高辛0.125 毫克日一次，安體舒通20-40毫克日三次，雙氫克尿塞25毫克日一次，培哚普利2毫克日一次，強(qiáng)地松40毫克晨一次，患者很快可以平臥。然后加用倍他樂克12.5毫克日二次，每周增量12.5毫克日一次，漸加至每日175毫克，4個月后，左心室舒張期末內(nèi)徑降至58mm，左室收縮末徑降至44mm，左心室射血分?jǐn)?shù)升至46%，左房徑降至53mm, 右房徑降至34mm,右室徑降至32mm,患者明顯好轉(zhuǎn)，再無心力衰竭發(fā)作。出院半年后身體健康，心臟大小已接近恢復(fù)正常。

某男，22 歲，大學(xué)生，半年前勞累后心慌氣短，胸悶、憋氣、紫紺、呼吸困難、不能平臥，咯白色和粉紅色泡沫痰，住進(jìn)某醫(yī)院，心律齊，心電圖示竇性心動過速，心率 110-120次/分。胸片心胸比例0.80；心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng)82mm，收縮內(nèi)經(jīng)62mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）23%;其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大。并發(fā)現(xiàn)胸腔積液及嚴(yán)重水腫，符合擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭。臨近畢業(yè)，家長焦急萬分，多方求醫(yī)問藥，親戚在加拿大和武漢，國外和國內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)給予的答復(fù)是“心臟移植”。轉(zhuǎn)入我院后我答應(yīng)在畢業(yè)前讓患者心臟恢復(fù)正常。首先給予補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽、活血化淤中藥黃芪、黨參、麥冬、五味子、丹參、山萸肉、桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等，并給予患者地高辛0.125毫克日一次，雙氫克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制劑依那普利2.5毫克日二次及螺內(nèi)酯40毫克日三次，病情漸漸穩(wěn)定，并能平臥，兩肺羅音消失。開始使用β-受體阻滯劑倍他樂克6 .25毫克每日兩次，并逐漸增量，每周增加12.5毫克口服，并同時服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、活血化淤中藥，3個月時β-受體阻滯劑倍他樂克達(dá)到每日225毫克，最后心率穩(wěn)定在70-80次/分。6個月時心臟縮小到正常，胸片心胸比例達(dá)0.44；心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng)58mm，收縮內(nèi)經(jīng)39mm，左室射血分?jǐn)?shù)61。6分鐘步行試驗達(dá)到700米，身體健康，學(xué)習(xí)和生活完全恢復(fù)正常。

某男，38 歲，半年前勞累后心慌氣短，3個月前胸悶、氣短、憋氣、紫紺、呼吸困難、不能平臥，咯白色泡沫痰，心律齊，心電圖示竇性心動過速，心率110-130次/ 分。心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)徑78mm，收縮內(nèi)末徑66 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）28%;其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大。并發(fā)現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液及乳頭以下嚴(yán)重水腫，符合擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭。首先給予補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽、活血化淤中藥黃芪、柴胡、黨參、麥冬、五味子、丹參、山藥、桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等，并給予患者西地蘭0.4毫克＋速尿20毫克入小壺靜點，并給予患者地高辛0.125毫克日一次，雙氫克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制劑依那普利2.5毫克日二次及螺內(nèi)酯40毫克日三次，病情漸漸穩(wěn)定，并能平臥，兩肺羅音消失。開始使用β-受體阻滯劑倍他樂克6 .25毫克每日兩次，并逐漸增量，每周增加12.5毫克口服，并同時服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥，3個月時β-受體阻滯劑倍他樂克達(dá)到每日200毫克，最后心率穩(wěn)定在70-80次/分。6個月時心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng)58mm，收縮末內(nèi)經(jīng)38 mm，左室射血分?jǐn)?shù)48%；1年后心臟大小及心功能完全恢復(fù)正常。左室舒張末內(nèi)經(jīng)48mm，收縮末內(nèi)經(jīng)33 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%；其他心腔如左房、右房、右室均完全恢復(fù)正常?；颊邽榻痪刹?，1年多后經(jīng)歷“非典時期”艱苦工作的考驗，身體健康，工作和生活完全恢復(fù)正常。

某男，40 歲，15年前感冒后出現(xiàn)心悸、氣短、憋氣，7年前勞力后氣短加重，心律快而絕對不整，為房顫律，數(shù)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因不能平臥、黃疸、胸腹腔積液、下肢高度水腫住院，因劇烈胸痛診斷肺動脈栓塞，曾用開博通、安體舒通、速尿、洋地黃、華法令等，因不能控制病情惡化，尿量極少轉(zhuǎn)院?；颊呷朐簳r呼吸極度窘迫，呼吸頻率達(dá)40次/分，紫紺，頸靜脈怒張，肝肋下4指，明顯叩擊痛、無尿；給予安體舒通20毫克日三次，速尿片20毫克日一次，雅施達(dá)2毫克日一次，并給予西地蘭0.2毫克入壺一次，患者仍無尿。因患者有大量胸腹水，于是給予706代血漿250毫升+多巴酚丁胺60毫克+速尿40毫克靜點，目的是提升血壓并加大尿量，用藥后尿量增加，而血鉀降低；于是將安體舒通增大到60毫克日三次；因患者病情重，尿量少，給予強(qiáng)的松60毫克晨一次，4-6周后逐漸減量；用藥三天后患者尿量增多，由每日300毫升驟增至6000-8000毫升，患者立即輕松，1周后患者已能平臥，黃疸、胸腹腔積液消退。遂給予小劑量β受體阻滯劑博蘇1.25毫克日一次，以后每1-2周逐漸增加悸量1.25毫克，直至最后達(dá)到每日12.5毫克，控制心室率在60-70/分?；颊卟∏槌掷m(xù)穩(wěn)定，出院時左室舒張末徑已由78mm縮至72mm，收縮末徑已由66縮至59mm，LVEF已由30%升至45%。經(jīng)過2個月治療，患者完全無癥狀，康復(fù)出院。

某男，66 歲，8年前勞累后心慌氣短，6個月前胸悶、氣短、憋氣、呼吸困難、不能平臥、兩肺滿布干濕啰音，心律齊，心電圖示竇性心動過速，心率80-90次/分,血壓110/60mmHg,以擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭入院。心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)徑76mm，收縮內(nèi)內(nèi)徑65 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）25%;其他心腔如左房、右房、右室均顯著擴(kuò)大，符合擴(kuò)張型心肌病，重度心力衰竭。首先給予患者地高辛0.125毫克日一次，雙氫克尿噻50毫克日一次，速尿片20毫克日一次，ACE抑制劑依那普利2.5毫克日二次及螺內(nèi)酯40毫克日三次，5日后病情穩(wěn)定，能平臥，兩肺羅音消失。開始時試驗給予β-受體阻滯劑倍他樂克2.5毫克日一次，當(dāng)日出現(xiàn)胸悶、氣短、憋氣、紫紺、大汗、呼吸困難、不能平臥、周身濕冷、兩肺滿布干濕啰音。于是讓患者服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰、益氣升陽、活血化淤中藥黃芪、柴胡、黨參、麥冬、五味子、丹參、山萸肉、桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等，并給予強(qiáng)地松60mg日一次，很快病情穩(wěn)定。遂將卡維地洛減到1.25毫克日一次口服，同時服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥，2個月時β-受體阻滯劑卡維地洛增到每日50毫克，其中多次發(fā)生胸悶、氣短、憋氣加重，均服用補(bǔ)氣養(yǎng)陰中藥得到穩(wěn)定。最后心率穩(wěn)定在70-80次/分,血壓穩(wěn)定在90-100/60-70mmHg。5個月時心臟明顯縮小，心臟彩色超聲示左室舒張末內(nèi)經(jīng)58mm，收縮內(nèi)經(jīng)38 mm，左室射血分?jǐn)?shù)48%?，F(xiàn)在身體健康，工作和生活完全恢復(fù)正常。

以上5例說明，即使擴(kuò)張型心肌病并發(fā)嚴(yán)重心力衰竭的患者，采用恰當(dāng)?shù)闹形鹘Y(jié)合藥物治療策略后，心室重構(gòu)可以逆轉(zhuǎn)，心力衰竭完全有恢復(fù)的希望。