冠心病因?yàn)榘l(fā)病率高，患病的一大部分是家庭和單位的中流砥柱——中青年男性，所以越來越受到重視。不管是藥物、支架還是手術(shù)治療，所有病人無一例外的都需要長期服用抗血小板的藥物，最常用的是阿司匹林和氯吡格雷。

        之所以要抗血小板，就是為了防止冠狀動脈再次被堵塞。堵塞都離不開血小板的參與。血小板其實(shí)不是完整的細(xì)胞，而是一些比血細(xì)胞小得多的碎片。不需要凝血的時 候，這些碎片保持自由狀態(tài)。一旦受到凝血的召喚，血小板會生成血栓素A2，這種東西就像血小板的召集令，讓血小板互相連接起來。對于出血的病人是有好處 的，但對于冠心病的病人卻是災(zāi)難。血栓素A2生成需要環(huán)氧化酶，阿司匹林能夠使環(huán)氧化酶失去活性。但血小板的召集令不止這一種，還有一種途徑是通過ADP 激活的，血小板上面存在ADP受體，和ADP結(jié)合以后也會引起血小板的聚集。所以除了阿司匹林，醫(yī)生還會要求病人服用抑制ADP與血小板受體結(jié)合的氯吡格 雷，也就是所謂的“雙抗”治療。被雙抗處理的血小板再也沒有聚集的能力，只能等新的血小板生成。而血小板每天都在生成，所以冠心病的病人需要每天服藥。

        抗血小板治療對冠心病人的益處已經(jīng)大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但另一個問題也難以忽視，那就是消化道出血。有一個令消化病學(xué)界比較苦惱的現(xiàn)實(shí)是，雖然治療消化 道出血的藥物和技術(shù)幾十年來突飛猛進(jìn)，但總體上死亡率卻沒多大變化。分析發(fā)現(xiàn)，以往的消化道出血以幽門螺桿菌感染引起的消化性潰瘍?yōu)橹鳌１M管在發(fā)達(dá)國家這 種出血逐漸減少，治療效果也很好，但因?yàn)榉冒⑺酒チ值人幬锼碌臐儏s增加了，掩蓋了前者。當(dāng)然還有年齡增加等原因。

        和很多藥物的不良反 應(yīng)一樣，阿司匹林引起消化道出血是因?yàn)樗幬锏淖饔梦稽c(diǎn)無法完全精確。阿司匹林的藥效是通過抑制環(huán)氧化酶，但環(huán)氧化酶不光負(fù)責(zé)血栓素A2的產(chǎn)生，還負(fù)責(zé)前列 腺素的產(chǎn)生。前列腺素有很多種，有些可以產(chǎn)生發(fā)熱、疼痛，所以阿司匹林還有止痛退燒的作用，但有的前列腺素卻是調(diào)節(jié)微循環(huán)的。前列腺素的存在能夠保證微循環(huán)的通暢。對于消化道粘膜這種更新頻繁的組織，對微循環(huán)的要求非常高。每時每刻都有上皮細(xì)胞的脫落和新生。血流供應(yīng)不上，不僅新生細(xì)胞無法保障，現(xiàn)有細(xì)胞 也會缺氧壞死。胃和十二指腸還是一個高酸的腐蝕環(huán)境，粘膜通暢的血流能夠幫助抵抗胃酸。當(dāng)缺血和胃酸破壞的細(xì)胞足夠多時，就會產(chǎn)生肉眼可見的糜爛，糜爛擴(kuò) 大加深，侵透了整個粘膜層，到達(dá)了肌層，就是潰瘍。潰瘍傷及較粗的血管，就會導(dǎo)致消化道大出血。再加上雙抗的抗血小板作用，出血更加難以停止。服用抗血小板治療的病人做有創(chuàng)傷性的檢查治療之前往往被要求停藥幾天，就是因?yàn)檫@個原因。

        抗血小板治療的冠心病患者出現(xiàn)消化道出血，對于病人和醫(yī)生來 說都會陷入兩難境地。一方面，是可能危及生命或者致殘的出血；另一方面，是停用抗血小板治療之后心臟病發(fā)作的風(fēng)險。當(dāng)然，正在發(fā)生的和風(fēng)險比較，自然是先處理正在發(fā)生的，所以只要出血，第一時間停藥。在出血穩(wěn)定，潰瘍基本愈合之后再考慮繼續(xù)服藥。不過，只要出過血，再次服用還很可能會出血。有沒有什么辦法 預(yù)防第一次和以后的再出血嗎？

        因?yàn)榇蟛糠值某鲅獊碜晕负褪改c，與胃酸的關(guān)系密切相關(guān)，所以消化道出血的治療和預(yù)防自然會用到抑制胃酸分泌的質(zhì)子泵抑制劑。簡單解釋一下質(zhì)子泵抑制劑，胃酸的成分是鹽酸，酸的程度是由氫離子濃度決定的，氫離子本質(zhì)上就是質(zhì)子。胃的上皮細(xì)胞上有一種特殊的蛋白質(zhì)，能把細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的氫離子排到胃里，這種蛋白質(zhì)被形象的稱作質(zhì)子泵。質(zhì)子泵抑制劑能夠把這些泵關(guān)掉，讓胃酸不會產(chǎn)生，給粘膜的修復(fù)提供環(huán)境。讓病人抗血小板治療的同時，服用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防出血，成了一個似乎合理的選擇。

        另外，基于幽門螺桿菌和阿司匹林對消化道損傷的疊加危害，對于需要接受長期阿司匹林治療的病人，建議常規(guī)檢查是否有幽門螺桿菌感染。如果有，在開始治療之前先做幽門螺桿菌的根除治療，將隱患減少到最低。

        問題解決了嗎？貌似解決了，但卻事與愿違。追蹤大量病人的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：同時使用質(zhì)子泵抑制劑和抗血小板治療的病人，死亡率增加了。問題可能出在藥物的相互作用上。像氯吡格雷這類藥，服用之后必須在肝臟的CYP450酶處理后才有活性，就像開刃一樣，沒經(jīng)過處理的氯吡格雷只是一把鈍刀。質(zhì)子泵抑制劑的代謝也需要這種酶。兩者競爭之后，氯吡格雷的效果打了折扣，起不到有效的抗血小板作用。

        看到這里，您應(yīng)該能想到，如果能夠發(fā)明一種不影響胃腸道的抗血小板藥物，或者不影響CYP450的質(zhì)子泵抑制劑就好了。前者暫時沒多少爭論，可能是因?yàn)榭寡“逅幬锏姆N類不多，沒有競爭壓力。但是質(zhì)子泵抑制劑種類眾多，來自全世界好幾家大藥廠，互相之間暗地里拆臺的就較多。最早的質(zhì)子泵抑制劑品牌和廠家自然就是被黑最多的。可是，目前并沒有可靠的證據(jù)表明任何一個相比其他種類有更多優(yōu)勢，不管是抑制胃酸的效果還是與抗血小板合用的風(fēng)險。

        也許，最好的選擇，還是盡早采取措施預(yù)防冠心病。即便最終無法避免，也盡量讓第一次發(fā)作推遲。已經(jīng)病了的，還是得聽從專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)。