冠心病患者長(zhǎng)期抗血小板治療，究竟應(yīng)該選阿司匹林還是氯吡格雷（波立維）？

① 氯吡格雷

② 阿司匹林

不少患者認(rèn)為應(yīng)該選氯吡格雷，唯一的理由是：貴有貴的道理，貴的肯定更好啊！

真的是這樣的嗎？

同是抗血小板藥物，

兩者有何區(qū)別？

1. 作用機(jī)制不同：

非專業(yè)人士可忽略，記住，不管黑貓還是白貓，抓到耗子就是好貓！

• 阿司匹林是通過使血小板環(huán)氧酶乙?；?，減少血栓素A2形成，從而抑制血小板聚集；

• 氯吡格雷是通過阻斷血小板膜上的ADP受體，抑制活化血小板釋放ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集。

2. 對(duì)胃粘膜的刺激性不同：

阿司匹林刺激胃的觀念深入人心。它對(duì)胃粘膜的損害不僅源于直接接觸，即使被吸收入血依然可以通過其作用機(jī)制間接損害胃粘膜。

氯吡格雷則不存在這兩方面的胃黏膜損傷作用。

那是不是氯吡格雷就完全不刺激胃了呢？也并不是。

對(duì)于已有胃黏膜損傷的潰瘍患者，氯吡格雷可抑制血小板衍生的生長(zhǎng)因子和血小板釋放的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，也同樣有造成消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)。

建議用氯吡格雷替代阿司匹林的情況有：

1. 過敏

2. 阿司匹林抵抗

3. 胃刺激癥狀不能耐受

4. 嚴(yán)重的消化性潰瘍

不建議用氯吡格雷替代阿司匹林的情況有：

1. 已有胃黏膜損傷的消化道潰瘍患者：

氯吡格雷在減少嚴(yán)重消化道出血事件中并無優(yōu)勢(shì)；

• 氯吡格雷與許多抑酸藥（奧美拉唑、埃索美拉唑）有沖突。當(dāng)需要同時(shí)服用這些藥物時(shí)氯吡格雷的作用減弱約20%-45%。

  
  

• 有研究表明，對(duì)于有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，換服氯吡格雷，相比服用阿司匹林，同時(shí)服用抑酸劑時(shí)，其引起消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著的減少。

因此指南建議對(duì)于此類情況還是首選阿司匹林+質(zhì)子泵抑制劑組合用藥，而不是換服氯吡格雷。

一般推薦在服用阿司匹林腸溶片的前12個(gè)月，每天服用質(zhì)子泵抑制劑6個(gè)月保護(hù)胃黏膜；后6個(gè)月，可用H2受體拮抗劑或隔天服用質(zhì)子泵抑制劑。

2. 氯吡格雷抵抗

我國(guó)人群對(duì)氯吡格雷低反應(yīng)甚至無反應(yīng)的比例并不少。目前可通過基因檢測(cè)篩查。

3. 成本限制

我們來算一筆賬：

某品牌的拜阿司匹林一盒（30片）的價(jià)錢是15.4元，每天一片，花費(fèi)0.51元；

某品牌的氯吡格雷（波立維）一盒（7片）價(jià)錢是108.29元，每天一片，花費(fèi)14.04元，每天的差價(jià)是13.53元，每年的差價(jià)是：

4938.45元

不算不知道，一算還真是貴不少。當(dāng)然，經(jīng)濟(jì)較寬裕者可忽略此條。

總結(jié)一下：

冠心病患者若無禁忌，建議長(zhǎng)期口服阿司匹林，如果不能耐受可用氯吡格雷替代；

對(duì)于阿司匹林所致的潰瘍、出血患者，不建議氯吡格雷替代阿司匹林，推薦阿司匹林聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療。

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文丨黃麗洪

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