隨著醫(yī)療美容激光使用增多，激光相關(guān)的色素并發(fā)癥也隨之增多，其中比較常見(jiàn)的是色素沉著，但激光治療后的色素脫失（hypopigmentation）也有一定的發(fā)生率^[1]。色素脫失是指皮膚局部黑色素減少導(dǎo)致的淺色或白斑樣改變，常見(jiàn)于過(guò)于強(qiáng)烈或不當(dāng)?shù)募す庵委熀?，如高能量的調(diào)Q激光、點(diǎn)陣或全層剝脫性激光等，一般為暫時(shí)性色素脫失，經(jīng)治療后一般可恢復(fù)，部分不干預(yù)也可自行恢復(fù)，也有少部分形成永久性色素脫失。色素脫失的范圍可能局限于治療區(qū)，也可能擴(kuò)展為大片，給患者心理與生活帶來(lái)明顯影響。

1.黑色素合成受抑制：激光治療產(chǎn)生的熱能或光化學(xué)效應(yīng)，可導(dǎo)致黑色素原前體蛋白（Pro-opiomelanocortin，POMC）及其下游效應(yīng)因子表達(dá)下調(diào)，抑制黑色素合成信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)還會(huì)降低酪氨酸酶活性，導(dǎo)致黑色素生成減少^[2]。有報(bào)道顯示，紅寶石激光（694nm） 治療后，通過(guò)組織活檢可觀察到黑素細(xì)胞中的酪氨酸酶活性顯著降低^[3]；而1064nm調(diào)Q激光采用大光斑低能量Toning模式進(jìn)行多次治療后，也易引發(fā)點(diǎn)狀色素脫失，使皮膚呈現(xiàn)“斑駁”外觀。

2.皮膚結(jié)構(gòu)損傷：有二氧化碳激光換膚后延遲性色素減退的病例報(bào)告顯示，表皮黑色素減少但黑素細(xì)胞數(shù)量未下降，皮膚淺層可見(jiàn)輕度纖維化，這與深層化學(xué)剝脫術(shù)和微晶磨削后的現(xiàn)象相似^[4]。其他導(dǎo)致相關(guān)色素減退的機(jī)制還包括高能量治療后基底膜和膠原蛋白結(jié)構(gòu)的破壞。

3.個(gè)體皮膚類型差異：Fitzpatrick皮膚分型為Ⅳ-Ⅵ型的人群，對(duì)激光能量及炎癥反應(yīng)更為敏感，雖多表現(xiàn)為色素沉著，但在能量過(guò)強(qiáng)或炎癥反應(yīng)劇烈時(shí)，也可能出現(xiàn)大局部色素脫失。

圖1. 激光洗紋身后色素脫失區(qū)組織學(xué)觀察（黑色素染色）：毛囊開(kāi)口區(qū)域及其鄰近表皮部分黑色素缺失。

圖2. 電子顯微鏡圖像（放大20,000倍）：病區(qū)黑色素細(xì)胞呈類圓形形態(tài)，且樹(shù)突數(shù)量相對(duì)減少，這一特征提示其活性有所降低。

1.無(wú)需人為干預(yù)

無(wú)需人為干預(yù)僅適用于輕度、局部點(diǎn)狀或小范圍色素脫失^[5]，且需通過(guò)臨床檢查確認(rèn)黑素細(xì)胞未被破壞、具備自主恢復(fù)能力，具體判斷與處理如下：

(1)臨床判斷依據(jù)：通過(guò)肉眼觀察，脫失區(qū)域邊界清晰、顏色呈淡白色（非瓷白色），且無(wú)皮膚萎縮、瘢痕形成；借助伍德燈檢查，脫失區(qū)無(wú)明顯亮白色或藍(lán)白色熒光（提示黑素細(xì)胞未完全缺失）；皮膚鏡下可見(jiàn)毛囊開(kāi)口周圍存在殘存色素，反射共聚焦顯微鏡（RCM）顯示黑素細(xì)胞形態(tài)基本正常，僅樹(shù)突數(shù)量減少、活性降低。

(2)觀察周期與隨訪：自發(fā)恢復(fù)時(shí)間差異較大，通常為3-12個(gè)月，首次評(píng)估需觀察至少3個(gè)月。期間需每月隨訪1次，通過(guò)上述檢查手段監(jiān)測(cè)色素恢復(fù)情況，若3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯改善，需考慮干預(yù)治療。

2.人為干預(yù)

當(dāng)色素脫失面積較大、觀察3個(gè)月無(wú)恢復(fù)跡象，或患者對(duì)外觀改善需求迫切時(shí)，可采取階梯式人為干預(yù)措施：

(1)基礎(chǔ)治療：外用藥物治療，適用于色素脫失面積較大但程度較輕，且無(wú)明顯皮膚結(jié)構(gòu)異常者?？?/span>外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（如0.1%他克莫司軟膏），通過(guò)調(diào)節(jié)局部免疫微環(huán)境，促進(jìn)黑素細(xì)胞活性恢復(fù)；若伴隨輕微炎癥反應(yīng)，可短期（1-2周）聯(lián)合弱效糖皮質(zhì)激素軟膏，減輕炎癥后再單獨(dú)使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，避免長(zhǎng)期使用激素導(dǎo)致皮膚萎縮。另有其他局部促色素藥物：如前列腺素類似物（如比馬前列素）、維甲酸等外用或聯(lián)合微針、激光等進(jìn)行藥物傳輸，有研究對(duì)色素脫失有良好療效，可誘導(dǎo)再色素化^[6]。

(2)加強(qiáng)治療：光化學(xué)療法及點(diǎn)陣類光電，針對(duì)外用藥物治療2-3個(gè)月無(wú)效的患者，優(yōu)先選擇窄譜中波紫外線（narrow-band ultraviolet B，NB-UVB）或308nm準(zhǔn)分子激光。兩種方法均通過(guò)特定波長(zhǎng)光線刺激黑素細(xì)胞活性與黑色素合成，報(bào)道顯示多例獲得顯著再色素化^[7]?；?/span>點(diǎn)陣治療（點(diǎn)陣激光、點(diǎn)陣微針射頻）：低能量、低密度的點(diǎn)陣治療可改善難治性低色素區(qū)，但療效不一，且常需反復(fù)療程^[8]。

圖3. 經(jīng)過(guò)14個(gè)月內(nèi)40次308準(zhǔn)分子激光治療后，由調(diào)Q激光洗紋身引起的色素脫失已基本恢復(fù)。

(3)聯(lián)合治療：對(duì)于難治性大面積色素脫失，可采用“光化學(xué)療法+外用藥物”或“點(diǎn)陣治療+外用藥物”聯(lián)合方案。例如，口服或外用光敏劑（如補(bǔ)骨脂素）聯(lián)合光化學(xué)療法（Psoralen-UVA，PUVA）：PUVA被用于誘導(dǎo)再色素化，部分病例效果良好，但光敏及長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)需評(píng)估。亦可局部使用鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑聯(lián)合308 nm準(zhǔn)分子激光，及聯(lián)合低能量點(diǎn)陣CO?激光導(dǎo)入比馬前列素等。

圖4. 促進(jìn)黑色素生成機(jī)制：局部應(yīng)用前列腺素類似物，可增強(qiáng)角質(zhì)形成細(xì)胞對(duì)黑色素的吸收；維甲酸則通過(guò)提升酪氨酸酶活性，誘導(dǎo)黑色素的生成。

(4)手術(shù)治療：僅用于經(jīng)上述治療6個(gè)月以上仍無(wú)恢復(fù)，或黑素細(xì)胞已完全喪失活性的永久性色素脫失患者。可根據(jù)脫失面積選擇手術(shù)切除（適用于小面積、邊界規(guī)則者）、自體表皮移植（適用于中等面積）或自體黑素細(xì)胞移植（適用于大面積）。

一般來(lái)說(shuō)，對(duì)已出現(xiàn)脫色的部位不要立即用高能量或同類針對(duì)色素的激光再次治療。再次治療的目標(biāo)與手段必須非常謹(jǐn)慎，原則包括：

1．等待與評(píng)估穩(wěn)定期：在計(jì)劃再次治療前，應(yīng)確認(rèn)色素狀態(tài)是否穩(wěn)定，等待觀察數(shù)月，通常建議至少3–6個(gè)月或更久，視具體情況而定。 

2．先行測(cè)試點(diǎn)治療：在重新治療時(shí)，可先在耳前或下頜隱蔽部位做低能量的試點(diǎn)，觀察皮膚反應(yīng)（至少數(shù)周），檢查是否會(huì)進(jìn)一步脫色或色素沉著。

3．選擇溫和的治療方案：若確需再治療，應(yīng)優(yōu)先考慮低能量、低密度、非剝脫或淺層設(shè)備，拉長(zhǎng)治療間隔，對(duì)深層或破壞性強(qiáng)的設(shè)備或治療參數(shù)（如全層剝脫或磨削）要極其謹(jǐn)慎或避免。

4．聯(lián)合促進(jìn)色素的療法：在必要時(shí)，可以考慮在治療前后外用糖皮質(zhì)激素或促進(jìn)色素藥物以促進(jìn)再色素化以減少風(fēng)險(xiǎn)。

1．術(shù)前評(píng)估：評(píng)估患者膚色（Fitzpatrick分型）、既往色素反應(yīng)史、既往激光史與期望。皮膚光型較深的人群（Fitzpatrick Ⅳ-VI）對(duì)能量、炎癥敏感度高，需更保守。

2．合理選擇設(shè)備與參數(shù)：盡量使用與適應(yīng)癥相匹配、已被證明安全的參數(shù)，對(duì)深色皮膚應(yīng)降低強(qiáng)度與治療密度（降低能量、減少密度或次數(shù)、增加冷卻、延長(zhǎng)脈沖間隔等）。 

3．良好術(shù)中/術(shù)后護(hù)理：充分冷卻、抗炎處理，必要時(shí)短程外用糖皮質(zhì)激素等，注意不要長(zhǎng)期使用導(dǎo)致其他并發(fā)癥；嚴(yán)格防曬，紫外線可能加重色素障礙，以及指導(dǎo)術(shù)后護(hù)理避免二次損傷。

4．告知風(fēng)險(xiǎn)與隨訪：術(shù)前與患者溝通潛在的色素并發(fā)癥（包括色素脫失與色素沉著），并安排隨訪以便早期發(fā)現(xiàn)與處理。

激光所致大面積色素脫失的診療需遵循“分層評(píng)估、階梯治療、預(yù)防優(yōu)先”原則。臨床醫(yī)師需通過(guò)仔細(xì)觀察，伍德燈、RCM等檢查，判斷色素脫失的可逆性，輕度可逆者可觀察等待，不可逆或進(jìn)展性脫失需從外用藥物逐步過(guò)渡至手術(shù)治療。再次激光治療需嚴(yán)格把控穩(wěn)定期、測(cè)試點(diǎn)、設(shè)備選擇與風(fēng)險(xiǎn)控制。而術(shù)前評(píng)估、參數(shù)優(yōu)化、術(shù)后護(hù)理則是預(yù)防大面積色素脫失的核心。未來(lái)需進(jìn)一步探索更高效、安全的促色素生成療法，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。