隨著醫(yī)療美容在國內(nèi)的蓬勃發(fā)展，越來越多的求美者通過醫(yī)美手段達到了滿意的美容效果。然而，以激光為代表的醫(yī)美操作，也會帶來眾多的不良反應。其中，醫(yī)美術(shù)后色素沉著就是一種常見而棘手的并發(fā)癥。

醫(yī)美操作導致的色素沉著通常由炎癥反應及氧化應激所致，學術(shù)名稱為炎癥后色素沉著（PIH）。PIH又稱獲得性皮膚色素沉著或炎癥后黑變病，指皮膚炎癥或損傷后導致的反應性、獲得性色素沉著過度。

臨床上各種炎癥性皮膚病、外傷、手術(shù)、剝脫術(shù)及激光治療等都可能誘發(fā)PIH[1]。

PIH表現(xiàn)為皮膚上色素沉著過度的斑疹或斑片。PIH的臨床表現(xiàn)是由表皮和/或真皮的黑色素過多或分布異常導致的。皮損形態(tài)與之前的炎癥性皮膚病或損傷的分布一致。皮損可局限、廣泛、邊界清晰或呈邊界不清的彌漫分布。

PIH的顏色取決于皮膚中色素沉著的部位。當表皮出現(xiàn)過量的色素時，PIH往往表現(xiàn)為黃棕色至深褐色。相對的，真皮色素沉著多表現(xiàn)為深灰色或藍灰色。

研究表明，表皮PIH是由花生四烯酸的釋放并氧化為前列腺素和白三烯，或是發(fā)炎皮膚的其他炎癥介質(zhì)作用導致的。炎癥介質(zhì)可能刺激黑素細胞，使黑色素的產(chǎn)生增加，并將黑色素轉(zhuǎn)移至周圍的角質(zhì)形成細胞[2]。

“反黑”并不是醫(yī)學術(shù)語。而是醫(yī)美從業(yè)人員在臨床工作中發(fā)現(xiàn)的一種光電術(shù)后色素沉著的現(xiàn)象。查閱文獻，“rebound hyperpigmentation”（直譯為反彈的色素沉著）似乎與國內(nèi)所謂的“反黑”最相符[3]。

反黑通常指使用光電治療黃褐斑后色斑顏色加深、面積增大的現(xiàn)象?；蛘邲]有及時發(fā)現(xiàn)潛在的黃褐斑，由于光電治療誘發(fā)了黃褐斑。

我國學者曾報道一組由強脈沖光誘發(fā)的黃褐斑樣色素沉著（melasma-like hyperpigmentation，MLH）[4]。雖然文章未將強脈沖光誘發(fā)的MLH確診為黃褐斑，但認為出現(xiàn)這種情況可能是由于患者具有潛在的黃褐斑。

剝脫性點陣激光在臨床廣泛應用，主要包括CO2點陣激光（10600 nm）和餌點陣激光（2940 nm）。點陣激光利用了局灶性光熱作用原理，將光束轉(zhuǎn)換為很多直徑細小且一致的微光束，使得點陣激光損傷范圍大為減少，創(chuàng)面愈合更快。

但剝脫性點陣激光術(shù)后會形成創(chuàng)面，由于國人多為Ⅲ-Ⅳ型皮膚，容易形成色素沉著。

影響剝脫性點陣激光形成PIH的因素包括：膚色、點陣激光采取的能量和密度（激進或保守）、激光術(shù)后即刻反應的處理、創(chuàng)面是否護理得當以及是否做好防曬。

對于Ⅳ型（尤其是Ⅳ型偏Ⅴ型者）皮膚，要十分小心的操作剝脫性點陣激光。在點陣激光的參數(shù)設置方面，高密度比高能量更容易導致色素沉著。

剝脫性點陣激光術(shù)后除皮膚破潰外，常有顯著的紅腫，提示炎癥反應嚴重。此時可即刻外擦激素藥膏，同時加強冷敷，有利于控制炎癥，預防PIH。

剝脫性激光的術(shù)后創(chuàng)面護理非常重要。創(chuàng)面護理的原則包括促進愈合、預防感染和防曬。其中，促進愈合最為關鍵。目前認為，濕性愈合為創(chuàng)面的最佳愈合環(huán)境。創(chuàng)面愈合的好，不易遺留PIH，也不易留疤。通常采用濕性愈合敷料來創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境，必要時可配合外用表皮生長因子（EGF）促進創(chuàng)面愈合。

化學剝脫術(shù)通常分為淺層剝脫、中層剝脫和深層剝脫。國內(nèi)目前沒有開展中層及深層剝脫術(shù)，其主要原因正是由于中層及深層剝脫易遺留PIH。

對于淺層化學剝脫術(shù)，通常不易形成PIH。但如果適應證選擇不當、未排除禁忌證，或操作不規(guī)范，均有可能導致PIH。

對于化學剝脫術(shù)來說，膚色、防曬及患者的皮膚狀態(tài)是PIH的主要風險因素。膚色及防曬自不必說，術(shù)前對患者皮膚狀態(tài)的評估是非常重要的。

需要通過詢問病史及體格檢查，判斷患者是否敏感肌、干性肌或者因其他原因?qū)е缕つw屏障受損。術(shù)前一周有外用維A酸類藥物者為絕對禁忌證，因為維A酸會導致皮膚變薄，耐受性變差。

術(shù)中規(guī)范操作也非常重要，需要注意是，在采用50%及以上濃度甘醇酸進行化學剝脫術(shù)時，如停留時間過長或者出現(xiàn)終點反應未及時中和酸液，使得酸液滲透至基底層甚至真皮層均可導致PIH的發(fā)生。

色素性激光（Pigment Specific Lasers）指以黑色素為色基，用于治療色素性皮損的激光設備[6]。根據(jù)選擇性光熱作用原理，黑色素吸收波長范圍為290 nm-1200 nm，在這個波長區(qū)間，有多種波長的激光可以用于去除黑色素。

目前臨床上應用的色素性激光以Q開關激光為主，常用波長包括了532nm、694nm、755nm、1064nm等。通常所說的Q開關激光指的是脈寬為納秒（ns）級別的激光。

近兩年，新推出的脈寬為皮秒（ps）級別的激光，也是主要以黑色素為色基，通常直接稱之為皮秒激光。

色素性激光通過“選擇性光熱作用”原理，通過光熱作用及光聲作用將黑素顆粒擊碎，從而使色素更容易被代謝掉。色素性激光一方面可以去除黑色素，另一方面有可能激惹到黑色素細胞，使其產(chǎn)生更多的黑色素，從而產(chǎn)生色沉。

色素性激光術(shù)后PIH的風險因素包括：深膚色人群（ Ⅲ-Ⅳ 型）、皮損部位（四肢較面部更容易遺留PIH）、治療終點反應判斷不當、治療能量過高以及未做好防曬。

其中，治療終點反應判斷不當、治療能量過高是色素性激光術(shù)后出現(xiàn)PIH的主要原因。

色素性激光在治療表皮斑（黑色素沉積在表皮層）時，終點反應建議為灰白或者色斑顏色加深，而不是霜白。當出現(xiàn)霜白反應時，說明能量偏高，出現(xiàn)PIH的風險增大。

國外學者觀察了采用不同能量532 nm Q開關Nd:YAG激光治療日光性黑子后出現(xiàn)PIH的幾率。結(jié)果顯示，高能量組即刻出現(xiàn)霜白的終點反應，術(shù)后遺留明顯的PIH。而低能量組色斑顏色變淡，即刻出現(xiàn)灰白的終點反應，未出現(xiàn)PIH[7]。

建議在使用色素性激光治療色素性皮損時，應常規(guī)進行光斑測試，根據(jù)終點反應選擇合適的治療參數(shù)。

皮秒激光的優(yōu)勢是脈寬更短，峰值功率更高，可以將色素顆粒擊的更碎。理論上治療色素性皮損效果更好。由于皮秒激光的光聲作用大于光熱作用，理論上形成色沉的風險低于Q開關納秒激光。

然而，目前市場上銷售的皮秒激光設備普遍存在著總體能量偏高的情況，即在設置參數(shù)時選擇最低能量，仍然有較高的色沉風險。

為了解決這種問題，部分廠家設計了衰減裝置以降低能量。在沒有衰減裝置的情況下，醫(yī)生可以通過增大光斑，降低能量，從而盡量避免皮秒激光的色沉風險。

色素性激光在使用532nm、694nm或755nm波長治療表皮斑時，術(shù)后通常會出現(xiàn)結(jié)痂現(xiàn)象。在用1064nm波長治療顴部褐青色痣時，通常需要使用高能量，即刻可出現(xiàn)出血點。這些均提示皮膚受到了損傷。

而在使用色素性激光治療文身時，由于色料顏色深、濃度高，吸收光子多，皮膚損傷更重，常常出現(xiàn)紫癜、水皰、結(jié)痂。

對于這些治療反應重，有皮膚損傷的情況，除了選擇合適的治療參數(shù)外，需要參照有創(chuàng)激光的護理原則進行術(shù)后護理。

在術(shù)后即刻應采用加強冷敷、外擦激素藥膏的方法降低術(shù)后炎癥反應，必要時激素藥膏可擦3-7天。此外，還應采取創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、外用生長因子的手段促進創(chuàng)面愈合。創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境推薦使用水凝膠敷料、凡士林、美寶濕潤燒傷膏等（個人經(jīng)驗）。

研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后使用表皮生長因子（EGF）不但可以促進創(chuàng)面愈合，還有預防色沉的作用。

韓國學者發(fā)現(xiàn)使用EGF軟膏可預防Q開關激光治療日光性黑子后PIH的形成。用法為外擦EGF軟膏4周，每天2次。在術(shù)后8周時觀察療效。結(jié)果顯示，在EGF組，PIH發(fā)生率為7.14%，而在未使用EGF的對照組，PIH發(fā)生率為37.5%[8]。研究者推測EGF抑制黑色素生成的機制可能是調(diào)節(jié)由激光損傷的角質(zhì)形成細胞產(chǎn)生的促炎細胞因子，主要是前列腺素E2。

需要注意的是，韓國學者觀察的是EGF軟膏。在術(shù)后早期，存在明顯皮膚損傷的情況下，即使是EGF溶液也可以輕易的被皮膚吸收。

但當結(jié)痂脫落后，皮膚屏障修復，國內(nèi)常用的EGF噴劑或凝膠，實際上難以穿透皮膚屏障而發(fā)揮作用。

軟膏具有封閉性，故透皮吸收相對較好。當然，我們?nèi)匀豢梢試L試并觀察EGF噴劑或凝膠是否有預防PIH的作用。

反黑通常指使用色素性激光治療黃褐斑后色斑顏色加深、面積增大的現(xiàn)象?；蛘咴谥委熎渌匦云p時沒有發(fā)現(xiàn)潛在的黃褐斑，由于光電治療誘發(fā)了黃褐斑。

研究表明，24%的顴部褐青色痣混合有黃褐斑。在使用1064nm Q開關Nd:YAG激光治療顴部褐青色痣時，85%的患者出現(xiàn)了黃褐斑加重[9]。

黃褐斑也常常與雀斑、日光性黑子（曬斑）混合存在。《中國黃褐斑診療專家共識（2021版）》指出：黃褐斑伴雀斑、褐青色痣等合并癥：應改善黃褐斑后再考慮治療其他合并皮膚病[9]。

經(jīng)玻片壓診等皮膚檢測，確定為色素合并血管型或處于活動期的黃褐斑，不得選擇色素性激光治療，可使用脈沖染料激光或強脈沖光針對血管進行治療。

其他預防措施包括：前外擦氫醌2周，術(shù)后繼續(xù)外擦氫醌或美白劑。術(shù)前、術(shù)后做好防曬。

對于單純色素型或穩(wěn)定期黃褐斑，建議使用大光斑（6-10mm）、低能量（< 3 J/cm2）的1 064 nm Q開關Nd:YAG激光治療[5]。

目前，臨床上也常使用大光斑、低能量的1 064 nm皮秒激光治療黃褐斑。當能量等參數(shù)設置不合理（偏高時），單純色素型黃褐斑仍有反黑的風險。

至少在以下幾種情況下，需要盡量調(diào)低能量：深膚色者，通過各種皮膚檢測或詢問病史提示有皮膚屏障受損者，如敏感性皮膚、過于干燥的皮膚。

1.醫(yī)美術(shù)后色素沉著是炎癥反應所致，屬于炎癥后色素沉著。

2.反黑不屬于醫(yī)學術(shù)語，通常指使用光電治療黃褐斑后色斑顏色加深、面積增大的現(xiàn)象。

3. 剝脫性點陣激光屬于有創(chuàng)操作，遺留色素沉著風險較大。

4. 剝脫性點陣激光術(shù)后護理非常重要，主要包括：創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境以促進愈合、預防感染及防曬。

5. 化學剝脫術(shù)的作用深度與剝脫劑濃度與作用時間相關，當淺層化學剝脫劑作用到基底層及以下時，均有導致PIH的風險。

6. 敏感肌、干性肌及術(shù)前有外用維A酸，均會導致皮膚耐受性變差，從而在進行化學剝脫術(shù)后形成創(chuàng)面，并進一步導致色素沉著。

7.色素性激光的光熱作用或光聲作用可能激惹黑色素細胞，導致PIH。

8. 預防色素性激光的主要措施為根據(jù)終點反應調(diào)節(jié)能量。

9. 色素性激光術(shù)后有皮膚損傷時，應按照有創(chuàng)激光術(shù)后創(chuàng)面原則進行創(chuàng)面護理，包括創(chuàng)造濕性愈合環(huán)境、預防感染和防曬。

10. 色素性激光術(shù)后即刻反應重時需要加強冷敷，并立即外擦激素藥膏。必要時，激素藥膏可連續(xù)涂抹3-7天。