這場(chǎng)由胸外手術(shù)網(wǎng)《大咖連線》第八期推出的直播，不僅是一場(chǎng)手術(shù)技巧的盛宴，更是一次外科思維的高度濃縮。

茅教授對(duì)諸多關(guān)鍵決策的透徹講解，令人受益匪淺。例如：縱隔手術(shù)中無(wú)名靜脈搭橋的決策時(shí)機(jī)與策略（單橋抑或雙橋？）、左無(wú)名靜脈與右無(wú)名靜脈的優(yōu)先處理順序、上腔靜脈切斷的可行性及其替代方案、以及為何選擇頸內(nèi)靜脈測(cè)壓值30 cmH?O作為臨界指標(biāo)等核心問(wèn)題。此外，對(duì)于膈神經(jīng)的保留與犧牲的權(quán)衡、游離長(zhǎng)度對(duì)血供的影響、心包是否需要修補(bǔ)以及上腔靜脈與左右無(wú)名靜脈三角區(qū)致命性出血的應(yīng)對(duì)策略等，他都給出了基于豐富經(jīng)驗(yàn)的答案。

直播最后七分鐘，茅教授回歸本源，重點(diǎn)闡述了“診斷優(yōu)先于手術(shù)方案”這一核心原則。這段總結(jié)字字珠璣，堪稱(chēng)全場(chǎng)的點(diǎn)睛之筆，令人醍醐灌頂?，F(xiàn)將這七分鐘的精華內(nèi)容整理成文，期待茅教授這些凝結(jié)了無(wú)數(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)的寶貴思考，能啟迪更多同行。

縱隔的腫瘤和肺癌、食管癌都不一樣。縱隔腫瘤，不是起源于某一個(gè)器官的腫瘤，而是指生長(zhǎng)在某一區(qū)域內(nèi)的所有腫瘤的統(tǒng)稱(chēng)。這也導(dǎo)致了它的復(fù)雜性，包括良性和惡性等各種類(lèi)型。

在所有手術(shù)之前，我們無(wú)論如何都要對(duì)診斷有一個(gè)大致的判斷。我一直認(rèn)為，診斷優(yōu)先于手術(shù)方案的確認(rèn)。其實(shí)在我做住院醫(yī)生的時(shí)候，曾經(jīng)覺(jué)得診斷只是為手術(shù)服務(wù)的，但現(xiàn)在我認(rèn)為，診斷不僅僅是手術(shù)方案的組成部分，它還決定了圍術(shù)期的管理和手術(shù)方案，甚至影響手術(shù)的徑路。

舉個(gè)例子，比如神經(jīng)源性腫瘤中的神經(jīng)鞘瘤。如果你明確診斷為神經(jīng)鞘瘤，就可以簡(jiǎn)化切口。正如我剛才演示的那個(gè)病例，神經(jīng)鞘瘤可以通過(guò)打開(kāi)鞘膜，從囊內(nèi)切除。但如果這個(gè)神經(jīng)來(lái)源的腫瘤不是神經(jīng)鞘瘤，即使是良性的，比如節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤或者神經(jīng)纖維瘤，處理方式就完全不同了。

它的生長(zhǎng)方式也完全不同，往往具有一定的侵襲性，或者與周?chē)Y(jié)構(gòu)和組織關(guān)系非常密切。這個(gè)時(shí)候，我們就需要認(rèn)真思考，首先要采取什么樣的方案，這直接決定了我們的手術(shù)方案。

比如說(shuō)，關(guān)于手術(shù)指征的問(wèn)題。前面提到的淋巴瘤、單純的胸腺囊腫，其實(shí)并不屬于胸外科的手術(shù)范疇，這些情況是沒(méi)有手術(shù)指征的。如果一個(gè)年輕男性患者前來(lái)就診，首先要考慮的是什么？這是否屬于生殖細(xì)胞腫瘤。如果明確診斷為精原細(xì)胞腫瘤，我們醫(yī)院總結(jié)了過(guò)去大約14到16例相關(guān)病例，經(jīng)過(guò)化療后，影像學(xué)上雖然還有殘留，但手術(shù)結(jié)果顯示，這些病人無(wú)一例外都達(dá)到了病理完全緩解（PCR）。換句話說(shuō)，對(duì)于這類(lèi)患者，即使影像上還有殘留，其實(shí)也沒(méi)有必要再進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于非精原細(xì)胞腫瘤患者來(lái)說(shuō)，化療是一線方案，必須先進(jìn)行化療，化療后再考慮是否需要手術(shù)治療。

這就是手術(shù)指征的一個(gè)例子。還有一些情況則與圍手術(shù)期的管理和術(shù)中的情況相關(guān)。舉個(gè)例子，某些腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，比如縱隔副神經(jīng)節(jié)瘤，也就是腹腔外的嗜鉻細(xì)胞瘤。大約有30%的患者，這類(lèi)腫瘤具有內(nèi)分泌功能，會(huì)分泌兒茶酚胺。有些患者表現(xiàn)為高血壓，有些則沒(méi)有明顯高血壓癥狀，但實(shí)際上仍然存在內(nèi)分泌功能。

至于為什么有些患者沒(méi)有高血壓，是因?yàn)闄C(jī)體進(jìn)行了自我調(diào)節(jié)，通過(guò)大量利尿，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量非常低，從而掩蓋了高血壓的表現(xiàn)。

患者能夠維持血壓。如果你不了解這種疾病，冒然進(jìn)行手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后血管會(huì)急劇擴(kuò)張。此時(shí)，無(wú)論使用縮血管或升壓藥物還是其他方法，患者的血壓都無(wú)法回升。以前其他醫(yī)院曾發(fā)生過(guò)類(lèi)似案例，患者在手術(shù)臺(tái)上因血壓驟降而無(wú)法搶救，最終不幸離世。實(shí)際上，這是由于患者的有效循環(huán)血容量嚴(yán)重不足， 一旦容量急劇下降，即使立即進(jìn)行輸液也來(lái)不及。更重要的是，你可能并未意識(shí)到此時(shí)患者真正缺乏的是什么。這些教訓(xùn)我們都深有體會(huì)。

因此，明確診斷對(duì)我們來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，這一點(diǎn)在縱隔尤為特殊。只有在明確診斷后，我們才能制定相應(yīng)的治療方案。在制定方案時(shí)，我要特別強(qiáng)調(diào)手術(shù)徑路的選擇非常重要。對(duì)于復(fù)雜手術(shù)，大家都有經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。平時(shí)你可能習(xí)慣選擇第四肋入路，但如果選擇錯(cuò)誤，會(huì)感到非常不適。同樣，如果你習(xí)慣第五肋入路，卻誤選了第六肋，也會(huì)感到非常不舒服。因此，在復(fù)雜手術(shù)中，選擇正確的入路至關(guān)重要。

最后，從手術(shù)的角度來(lái)說(shuō)，三大原則中，安全永遠(yuǎn)是第一位的。根治性切除排在第二位，微創(chuàng)手術(shù)則排在第三位。因此，我之所以選擇為這位患者進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，是因?yàn)樗嫉氖?/span>朗格漢細(xì)胞增生癥，而不是胸腺瘤。

如果這位患者確診為胸腺瘤，我會(huì)優(yōu)先選擇劈開(kāi)胸骨根治性切除手術(shù)。因?yàn)閷?duì)于胸腺瘤而言，確保完整切除、避免醫(yī)源性腫瘤破裂和播散轉(zhuǎn)移是首要考慮的因素。