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認(rèn)識(shí)胸腺瘤從這里開始 江蘇省無錫市華源中醫(yī)養(yǎng)生堂 王曉雷主任 胸腺瘤 是常見的自身免疫相關(guān)的縱隔腫瘤。常伴發(fā)重癥肌無力(40%)或免疫缺陷。 胸腺瘤是最常見的縱隔腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細(xì)胞，具有獨(dú)特臨床病理特點(diǎn)和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。 胸腺是人體重要的免疫起源于胚胎時(shí)期第3（或第4）鰓弓內(nèi)胚層，系原始前腸上皮細(xì)胞衍生物，隨胚胎生長(zhǎng)發(fā)育而附入前縱隔。起源于胸腺上皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞的胸腺腫瘤最為常見，占胸腺腫瘤的95％，在整個(gè)縱隔腫瘤中排次第1～3位，日本一組4968例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤，占縱隔腫瘤的20.2％。綜合國內(nèi)14組報(bào)告2720例縱隔腫瘤，胸腺瘤次于畸胎瘤和神經(jīng)源性腫瘤為第三位，占22.37％。
一、胸腺瘤的概述及臨床表現(xiàn) 像任何縱隔腫瘤一樣，胸腺瘤的臨床癥狀產(chǎn)生于對(duì)周圍器官的壓迫和腫瘤本身特有的癥狀——合并綜合征。小的胸腺瘤多無臨床主訴，也不易被發(fā)現(xiàn)。腫瘤生長(zhǎng)到一定體積時(shí)，常有的癥狀是胸痛、胸悶、咳嗽及前胸部不適。胸痛的性質(zhì)無特征性，程度不等，部位也不具體，一般講比較輕，常予對(duì)癥處理，未做進(jìn)一步檢查。癥狀遷延時(shí)久，部分病人進(jìn)行X線檢查，或某些病人在體查胸透或攝胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔腫物陰影。被忽略診斷的胸腺瘤此時(shí)常生長(zhǎng)到相當(dāng)大體積，壓迫無各靜脈或上腔靜脈梗阻綜合征的表現(xiàn)。劇烈胸痛，短期內(nèi)癥狀迅速加重，嚴(yán)重刺激性咳嗽，胸腔積液所致呼吸困難，心包積液引起心慌氣短，周身關(guān)切骨骼疼痛，均提示惡性胸腺瘤或胸腺癌的可能。 胸腺瘤特有的表現(xiàn)是合并某些綜合征，如重癥肌無力（MG）、單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）、低球蛋白血癥、腎炎腎病綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、皮肌炎、紅斑狼瘡、巨食管癥等。
病理改變 病理學(xué)上胸腺瘤以占80%以上細(xì)胞成分為名稱。分為上皮細(xì)胞型和上皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞混合型。單純從病理形態(tài)學(xué)上很難區(qū)分良性或惡性胸腺瘤，根據(jù)臨床表現(xiàn)，手術(shù)時(shí)肉眼觀察所見和病理形態(tài)特點(diǎn)，以侵襲性和非侵襲性胸腺瘤分類更為恰當(dāng)。但習(xí)慣上常稱為良性和惡性胸腺瘤。 胸腺廇良惡性鑒別需要依據(jù)臨床表現(xiàn)和外科手術(shù)時(shí)的發(fā)現(xiàn)。外科手術(shù)時(shí)應(yīng)當(dāng)注意①腫瘤是否有完整的包膜；②腫瘤是否呈侵襲性生長(zhǎng)；③有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和胸腔內(nèi)種植；④顯微鏡下細(xì)胞形態(tài)的異形，綜合分析才能得出正確的結(jié)論。手術(shù)時(shí)腫瘤有完整的纖維包膜，腫瘤在包膜內(nèi)生長(zhǎng)，與周圍臟器無粘連浸潤(rùn)，手術(shù)容易摘除的，為良性或非侵襲性胸腺瘤。當(dāng)腫瘤侵出包膜，侵犯周圍臟器或組織（心包、胸膜、肺和血管等），處科手術(shù)不能切除或不能完全切除的，或術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)已有胸內(nèi)種植或胸膜轉(zhuǎn)移，則為惡性或侵襲性胸腺瘤。 疾病診斷 X線檢查是發(fā)現(xiàn)及診斷縱隔腫瘤的重要方法。胸部平片正位相，胸腺瘤常表現(xiàn)為一側(cè)隔增寬或突向一側(cè)胸腔的圓形或橢圓形致密影，突向右側(cè)多于左側(cè)，也可見突向雙側(cè)胸腔。突向左側(cè)常被主動(dòng)脈球掩蓋，突向右側(cè)可與上腔靜脈重疊。腫物影邊緣清晰銳利，有的呈分葉狀。側(cè)位像可見位于胸骨后心臟大血管前密度均勻形態(tài)上呈實(shí)質(zhì)性腫塊影。少數(shù)胸腺瘤可見條狀，點(diǎn)狀，塊狀和不成形的鈣化，其鈣化程度較畸胎瘤為低。有的胸腺瘤呈扁片狀伏于心臟大血管之上，此種類型在X線檢查中最難診斷。側(cè)位病灶斷層是確定胸腺瘤簡(jiǎn)單易行且經(jīng)濟(jì)的檢查方法，它能顯示腫瘤的存在，大小，密度，在無條件行復(fù)雜的檢查時(shí)，側(cè)位病灶體層尤為實(shí)用。 胸部CT是先進(jìn)而敏感檢查縱隔腫瘤的方法，它能準(zhǔn)確地顯示腫瘤的部位，大小，突向一側(cè)還是雙側(cè)，腫瘤的邊緣，有無周圍浸潤(rùn)以及外科可切除性的判斷，對(duì)于臨床和普通的X線檢查未能診斷的病例，胸部CT有其特殊的價(jià)值。 病理活檢療前取活檢做組織學(xué)分類是必要的，因?yàn)榭v隔腫瘤種類多種，簡(jiǎn)單方法用針刺做細(xì)胞學(xué)檢查，或特殊空針穿取組織學(xué)分類更好。必要的，開胸探查取冰凍組織學(xué)檢查的同時(shí)，決定可否施行手術(shù)。 雖然經(jīng)過多種檢查，有時(shí)臨床上仍會(huì)遇到診斷困難的病例，曾有人建議施行上腔靜脈或無名靜脈造影、縱隔充氣造影，但因操作復(fù)雜近來已很少使用。常見的需要與胸腺瘤鑒別的病變包括畸胎瘤和升主動(dòng)脈瘤?；チ龀０l(fā)生在中青年，可無癥狀，或有反復(fù)發(fā)作的肺部感染，有時(shí)有咳出毛發(fā)或油脂樣物的病史，X線檢查腫塊內(nèi)可有牙齒或骨骼鈣化影，囊性畸胎瘤經(jīng)超聲波檢查予以確定。文獻(xiàn)報(bào)道縱隔腫瘤誤認(rèn)為升主動(dòng)脈瘤，或?qū)⑸鲃?dòng)脈瘤誤診斷為胸腺瘤均有發(fā)生。在胸部側(cè)位相升主動(dòng)脈瘤呈梭形成圓形陰影，沿自左心室，胸透可見腫塊呈膨脹性搏動(dòng)，聽診可聞及雜音，二維超聲檢查可發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張，彩色多普照勒檢查可見湍流頻譜，胸部CT像可顯示升主動(dòng)脈局限性瘤樣擴(kuò)張，診斷有困難時(shí)可行升主動(dòng)脈造影。近年來磁共振檢查（MRI）在臨床上應(yīng)用逐漸增多，對(duì)于心臟大血管畸形3及血管瘤的診斷有特殊的價(jià)值，是區(qū)分縱隔腫瘤與升（降）主動(dòng)脈瘤敏感而有效的檢查方法。
二、胸腺瘤的治療 胸腺瘤一經(jīng)診斷即應(yīng)外科手術(shù)切除。理由是腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)增大，壓迫鄰近組織器官產(chǎn)生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現(xiàn)難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此無論良性或惡性胸腺瘤都應(yīng)盡早切除。有能切除的惡性胸腺瘤可取病理活檢指導(dǎo)術(shù)后治療，部分切除者術(shù)后放射治療可緩解癥狀延長(zhǎng)病人存活。 切口選擇 突向一側(cè)較小的胸腺瘤多采用前外肋間部胸切口，突向雙側(cè)瘤體較大者，可采用前胸正中切口。近年來前胸正中切口應(yīng)用增多，除摘除胸腺瘤外同時(shí)摘除對(duì)側(cè)胸腺，以防日后出現(xiàn)重癥肌無力的可能。亦有春采用橫斷胸骨雙側(cè)胸部橫切口切除腫瘤。前胸正中切口不進(jìn)入胸腔，減少了術(shù)后對(duì)病人呼吸功能的干擾，避免術(shù)后呼吸系統(tǒng)合并癥。有人經(jīng)頸部切口摘除胸腺瘤，其指征為年老患者，有開胸禁忌，腫瘤體積小且靠近頸部。
手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問題 孤立無粘連的良性胸腺瘤，完整摘除無困難，手術(shù)可順利完成，但某些復(fù)雜病例手術(shù)時(shí)要充分估計(jì)困難。惡性胸腺瘤須先探查，搞清腫瘤與周圍鄰近器官的關(guān)系再行解剖。胸腺瘤位于膠上縱隔心底部，心臟與大血管交界處；惡性胸腺瘤可向周圍粘連浸潤(rùn)；腫瘤增長(zhǎng)時(shí)鄰近組織器官被推移，正常解剖關(guān)系改變；纖維結(jié)締組織粘連增厚，使之與血管不易辨別。這些均可造成術(shù)中誤傷血管而引起大出血。術(shù)者對(duì)于這引起應(yīng)有警惕性。 腫瘤可切除性的判斷是手術(shù)時(shí)必須要考慮的問題。當(dāng)腫瘤已經(jīng)侵犯無名靜脈或上腔靜脈，或血管被包繞在在腫瘤之中，或腫瘤與周圍組織呈凍結(jié)狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度，中止手術(shù)，僅采取病理活檢，術(shù)后予放射治療。若腫瘤雖與大血管有粘連浸潤(rùn)，但尚可分離，可逐步解剖，由淺入深，由易到難，先使其松動(dòng)，再游離瘤體，最后在其蒂部鉗夾后摘除。 對(duì)于解剖過程中每纖維組織或索帶均應(yīng)鉗夾后切斷，避免損傷血管增加手術(shù)困難。若意外地?fù)p傷血管，切忌驚慌失措盲目鉗夾止血?？上扔眉啿?jí)|壓迫出敵國破口，備好吸引器，同時(shí)加快輸血，吸凈術(shù)野積血后，辨清損傷的部位和范圍，再?zèng)Q定是直接縫合還是修補(bǔ)。 腫瘤從一側(cè)胸腔突向?qū)?cè)，或瘤體向頸部突出延伸，應(yīng)在直視下解剖分離，有時(shí)一些血管穿越其間，或有血管供應(yīng)瘤體，盲目鈍性分離可造成出血，腫瘤侵犯心包時(shí)，可在正常部分剪開心包，伸入手指于心包腔內(nèi)幫助剔除腫瘤或?qū)⑿陌c腫瘤一并切除。 手術(shù)治療結(jié)果 無論良性或惡性胸腺瘤的治療，主要是手術(shù)切除，只有當(dāng)切除不徹底或未能切除的胸腺瘤才考慮放射治療，化療對(duì)胸腺瘤基微。 手術(shù)切除率與腫瘤大小的關(guān)系。一般講，腫瘤愈大切除率愈低，這與腫瘤外科一般結(jié)論一致，但是腫瘤大小不是手術(shù)可切除的惟一指標(biāo)。有時(shí)大的能切除，而較小的腫瘤不能切除。因之除腫瘤大小以外，腫瘤是否外侵，特別是侵犯周圍血管，如上腔靜脈、無名靜脈、主動(dòng)脈的嚴(yán)重程度極大地影響手術(shù)切除率。當(dāng)腫瘤包繞血管生長(zhǎng)，呈凍結(jié)狀態(tài)，即使中等大小的腫瘤，有時(shí)亦不能完整切除。 放射治療 惡性胸腺瘤即使肉眼所見已經(jīng)切除干凈者，其瘤床仍需要完成，手術(shù)時(shí)已清楚有殘余瘤組織未切凈或未能切除者，需增大劑量，一般為60Gy（6000rad）。有人提出良性胸腺瘤也有少數(shù)復(fù)發(fā)，故建議對(duì)良性胸腺瘤也應(yīng)予以防性照射30～40Gy（3000～4000rad）。胸腺瘤放療結(jié)果，一般均不甚滿意，因各地報(bào)告結(jié)果相關(guān)較遠(yuǎn)，難以評(píng)述。 胸腔鏡下治療 電視胸腔鏡下微創(chuàng)治療：以往的胸腺切除術(shù)須劈開胸骨，損傷大，術(shù)后遺留較大的切口疤痕，嚴(yán)重影響美觀，且易引起肺功能損害、膈神經(jīng)損傷、縱隔及肺內(nèi)感染等多種并發(fā)癥，不少病人難以接受?，F(xiàn)在以胸腔鏡為代表的微創(chuàng)外科手術(shù)切除胸腺，顯示出極大的優(yōu)越性。它具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效可靠、切口既小又隱蔽符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)，可以滿足患者對(duì)健康和美容的要求。尤其是現(xiàn)代胸腔鏡使手術(shù)視野擴(kuò)大，熒屏顯示便于手術(shù)醫(yī)師操作配合，同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間。
三、胸腺瘤的并發(fā)癥 重癥肌無力（MG） 長(zhǎng)期以來人們即發(fā)現(xiàn)重癥肌無力與胸腺（或胸腺瘤）有關(guān)。重癥肌無力臨床上可分為3型，如眼瞼下垂、視物長(zhǎng)久感疲勞、復(fù)視，為眼肌型；上肢伸舉不能持久、步行稍遠(yuǎn)需坐下休息，為軀干型；咀嚼吞咽費(fèi)力，甚至呼吸肌麻痹，為延髓型。臨床上最危險(xiǎn)的是肌無力危象，病人呼吸肌麻痹必須人工輔助呼吸。 目前認(rèn)為重癥肌無力是一自身免疫性疾病，主要因胸腺受某種刺激發(fā)生突變，不能控制某些禁忌細(xì)胞株而任其分化增殖，對(duì)自身成分（橫紋?。┌l(fā)生免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肌無力。 治療重癥肌無力多年來一直采用抗乙酰膽堿酯酶藥物，如吡啶斯的明，近年來又加用免疫抑制劑，如激素、環(huán)磷酰胺等。 外科治療重癥肌無力的適應(yīng)證為伴有或不伴有胸腺瘤的重癥肌無力患者，服抗乙酰膽堿酯酶藥物，劑量不斷增加而癥狀不減輕，或出現(xiàn)肌無力危象以及反復(fù)呼吸道感染。 單純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA） 與胸腺瘤并存疾病之一是純紅細(xì)胞再障。純紅再障可為原發(fā)的，原因不清。也可繼發(fā)于藥物、感染和腫瘤。實(shí)驗(yàn)研究表明PRCA是一自家免疫性疾病，未知原因?qū)е录t細(xì)胞抗原的自身免疫反應(yīng)，這些抗原可存在于人體胸腺內(nèi)。胸腺瘤本身對(duì)紅細(xì)胞生長(zhǎng)并無直接作用，可能的情況是胸腺瘤可增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的敏感性，或者胸腺瘤由高度敏感的增生系統(tǒng)所誘發(fā)。 腎病綜合征腎炎 腎病綜合征腎炎與胸腺瘤的關(guān)系尚不明了，腎病綜合征可以是某些腫瘤，如霍奇金病，全身表現(xiàn)的一部分?？赡艿慕忉尀樾叵倭雠c腎小球腎炎的抗原抗體復(fù)合物形成交叉反應(yīng)緣故。
四、胸腺瘤的預(yù)防 本病無有效預(yù)防措施，早診斷早治療是本病的防治關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)注意防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)則應(yīng)該積極治療，防止疾病進(jìn)一步發(fā)展。 食療偏方 食療方：土茯苓20克，香菇10克，白術(shù)5克，粳米250克。制法：首先把土茯苓搗成粉狀，把香菇切成碎末，把白術(shù)研末，再將粳米洗凈煮飯，把上述粉末和飯混在一起煮成飯團(tuán)即可食用。 五、腫瘤的預(yù)防措施 1、不要吸煙。香煙的煙霧中有多種致癌物質(zhì)，如苯并芘二甲基亞硝胺，放射性元素ZIOPO及酚類化合物等，嚴(yán)重有害物質(zhì)還有尼古丁，一氧化碳和焦油等，我國肺癌病人中約有70%-80%是因長(zhǎng)期吸煙引起的。 2、提倡科學(xué)的膳食結(jié)構(gòu)。我國的胃腸道癌的65%以上，主要與飲水污染，膳食結(jié)構(gòu)不當(dāng)或污染有關(guān)，膳食中的脂肪，蛋白質(zhì)和碳水化合物的結(jié)構(gòu)要合乎健康比例，以植物性食物為主，搭配合適的蔬菜，避免高脂肪，高蛋白質(zhì)，高熱量飲食，可以減少直腸癌、結(jié)腸癌、前列腺癌、胰腺癌、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等的發(fā)生。 3、少吃霉變及發(fā)霉的糧食。已知有20多種霉菌及其毒素對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物有致癌作用，如黃曲霉素B1是其代表，我國高發(fā)食管癌、肝癌等與吃入含霉菌污染的食物有密切關(guān)系。 4、不飲酒或少飲酒。酒精不僅對(duì)肝硬化和肝癌，而且與腦、喉癌的發(fā)生有關(guān)，已經(jīng)證明每天飲酒20-30克的婦女患乳腺癌的可能性比不飲酒的婦女高2倍。 5、防止食物污染。主要防止致癌微生物的感染或傳播，嚴(yán)格控制和監(jiān)測(cè)食物添加劑。 6、避免或減少職業(yè)性致癌因素。由于某些工種和車間具有較高致癌劑水平，由此引起癌癥的發(fā)病率較高，目前已證明煤油、焦油、瀝青、菌類、石棉、芥子氣、鉻及砷化物、放射性物質(zhì)苯、聯(lián)苯胺、B-苯類、羰基鎳等有致癌性，必須加強(qiáng)職業(yè)病的預(yù)防。
六、胸腺瘤的護(hù)理措施 （一）、術(shù)前護(hù)理 1．按胸外科術(shù)前一般護(hù)理常規(guī)。了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。 3．遵醫(yī)囑術(shù)前給予服用膽堿能藥物，并嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)。 4．對(duì)于咳嗽無力的患者，術(shù)前需幫助訓(xùn)練有效咳嗽及深呼吸。 5．有吞咽乏力者應(yīng)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持以改善營(yíng)養(yǎng)不足。床邊須準(zhǔn)備好氣管切開包和人工呼吸機(jī)。 （二）、術(shù)后護(hù)理 1．按胸外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)。密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強(qiáng)對(duì)患者呼吸的監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)呼吸困難癥狀，應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機(jī)輔助呼吸。 3．根據(jù)術(shù)前用藥量及術(shù)后的一般情況，嚴(yán)密觀察用藥后反應(yīng)，正確判斷用藥不足和用藥過量的不同癥狀。 4．加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，氣管切開患者須加強(qiáng)氣管切開術(shù)后的護(hù)理。 5．術(shù)后應(yīng)盡量避免一切加重神經(jīng)-肌肉傳遞障礙的藥物。觀察患者飲食情況，有食物返流可置鼻飼管。 （三）、飲食護(hù)理 1.不宜忌口：忌口應(yīng)根據(jù)病情病性和不同病人的個(gè)體特點(diǎn)來決定，不提倡過多的忌口。一般患者需限制或禁忌的食物有：高溫油炸、煙熏燒烤、辛辣刺激、油膩生硬的食物等。 2.注意膳食平衡：膳食平衡是維持機(jī)體免疫力的基礎(chǔ)，普通食物是機(jī)體營(yíng)養(yǎng)素的最好倆員，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良等臨床情況的患者應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)治療。 3.食物多樣化、搭配合理化：要保證攝取均衡全面的營(yíng)養(yǎng)，每日食物多樣化是必需的，即按照中國居民平衡膳食寶塔展示的五大類食物的比例進(jìn)行搭配。 4.少量大餐、吃清淡易消化的食物：對(duì)于放化療及手術(shù)后的病人由于消化功能減弱，增加進(jìn)餐次數(shù)可以達(dá)到減輕消化道負(fù)擔(dān)，同時(shí)增加食物攝入量的目的。 5.多選擇具有抗癌功效的食物：蔬果類(如蘆筍、胡蘿卜、菠菜、西紅柿、西蘭花、薯類、獼猴桃、柑橘)、大豆及其制品類、食用菌、堅(jiān)果、海藻類、薏米仁、牛奶、雞蛋等 （四）、心理護(hù)理 一、老年患者對(duì)手術(shù)存在不同程度的思想顧慮，擔(dān)心自己年齡較大，不能耐受手術(shù)，害怕手術(shù)失敗。 二、責(zé)任護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者的心理特點(diǎn)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，用循證醫(yī)學(xué)資料介紹手術(shù)成功率，向患者講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，使其保持樂觀心態(tài)，接受手術(shù)。 三、并向患者及家屬講解各項(xiàng)術(shù)前檢查的必要性以及手術(shù)的方法、時(shí)間、過程及術(shù)前注意事項(xiàng)，使其能夠積極配合做好各項(xiàng)檢查、手術(shù)及護(hù)理。 四、根據(jù)病人的心理狀態(tài)，積極開展以心理護(hù)理為主的整體護(hù)理，以病人為中心，從病人身心、社會(huì)文化的需要出發(fā)去考慮病人的健康問題及護(hù)理措施，解決病人的實(shí)際需要，把護(hù)理臨床業(yè)務(wù)和護(hù)理管理及各個(gè)環(huán)節(jié)視為一個(gè)整體。 聯(lián)系電話：18901516960 本公眾平臺(tái)由王曉雷醫(yī)生管理，定期發(fā)表養(yǎng)生問題，健康知識(shí)。
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