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高院再審明確:保險(xiǎn)公司如果對(duì)醫(yī)保外用藥不予理賠,明顯降低了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn),限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利,有違公平和誠(chéng)信!

 三居士 2024-11-19

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前言:本期推送案例為湖北省高級(jí)人民法院再審審查的一起機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛案件,湖北省高級(jí)人民法院再審明確:國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保障制度,旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳納建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。為控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出,國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍,而商業(yè)險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),投保人對(duì)于保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此,如果對(duì)醫(yī)保外用藥不予理賠就是明顯降低了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn),限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利,有違公平和誠(chéng)信。依照民法的公平原則,應(yīng)按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付。交通事故的受害人在就醫(yī)期間大都急于接受治療,系被動(dòng)接受救治,無(wú)從選擇治療方案及用藥,故本案所涉萬(wàn)某梅因交通事故發(fā)生后在救治中實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,應(yīng)一并計(jì)入損失進(jìn)行賠償。


萬(wàn)某梅與范某文、某某駕校、中國(guó)某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司、某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司、凌某波機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案

——如果保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保外用藥不予理賠則明顯降低了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn),限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利,有違公平和誠(chéng)信

案件索引

一審:湖北省武漢市江夏區(qū)人民法院(2017)鄂0115民初2921號(hào)
二審:湖北省武漢市中級(jí)人民法院(2018)鄂01民終5914號(hào)
再審:湖北省高級(jí)人民法院(2018)鄂民申4250號(hào)

基本案情

2016年2月23日12時(shí)47分,范某文駕駛小型轎車(chē)與萬(wàn)某梅駕駛的二輪電動(dòng)車(chē)發(fā)生碰撞,造成兩車(chē)受損及萬(wàn)某梅受傷。交警部門(mén)認(rèn)定:范某文負(fù)此事故的全部責(zé)任,萬(wàn)某梅無(wú)責(zé)任。

交通事故發(fā)生后,萬(wàn)某梅被送往醫(yī)院住院治療,治療終結(jié)后,其傷情經(jīng)湖北同濟(jì)法醫(yī)學(xué)司法鑒定中心鑒定,鑒定意見(jiàn)為:被鑒定人萬(wàn)某梅所受傷,傷殘程度為9級(jí),自受傷之日起給予誤工時(shí)間365日、護(hù)理時(shí)間150日。對(duì)萬(wàn)某梅因交通事故治療期間醫(yī)療費(fèi)的非醫(yī)保費(fèi)用,經(jīng)湖北中真司法鑒定所鑒定,鑒定意見(jiàn)為:被鑒定人萬(wàn)某梅因交通事故治療期間醫(yī)療費(fèi)中非醫(yī)保費(fèi)用為21336.05元。

范某文駕駛的小型轎車(chē)實(shí)際車(chē)主為凌某波,掛靠在天罡泰駕校,范某文向凌某波借用該車(chē)使用時(shí)發(fā)生本案交通事故,該車(chē)在平安保險(xiǎn)湖北公司投保了交強(qiáng)險(xiǎn),在紫金保險(xiǎn)湖北公司投保了限額為50萬(wàn)元的商業(yè)三者險(xiǎn),并投保了不計(jì)免賠特約險(xiǎn),事故發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)。

萬(wàn)某梅向一審法院起訴請(qǐng)求:判令被告賠償各項(xiàng)損失共計(jì)314275元。

法院裁判

湖北省武漢市江夏區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:關(guān)于原告主張的醫(yī)療費(fèi)用。按照醫(yī)療費(fèi)票據(jù)金額據(jù)實(shí)計(jì)算,根據(jù)法醫(yī)鑒定扣除的非醫(yī)保用藥部分,根據(jù)萬(wàn)某梅與范某文簽訂的調(diào)解協(xié)議約定,該部分損失由萬(wàn)某梅負(fù)擔(dān)。故作出(2017)鄂0115民初2921號(hào)民事判決:某某保險(xiǎn)湖北公司在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅各項(xiàng)損失121290元、某某保險(xiǎn)湖北公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅各項(xiàng)損失131786元、萬(wàn)某梅退還凌某波墊付款30000元。

一審判決作出后,萬(wàn)某梅不服,提起上訴,請(qǐng)求撤銷一審判決,依法改判。理由如下:一審法院判決非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任實(shí)屬錯(cuò)誤,將非醫(yī)保用藥判由上訴人承擔(dān)更是錯(cuò)誤。

湖北省武漢市中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:1、本案二審爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是:某某保險(xiǎn)湖北公司是否應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅的非醫(yī)保用藥費(fèi)用。本院認(rèn)為,根據(jù)一、二審查明的事實(shí),本案在二審法庭調(diào)查中,萬(wàn)某梅明確其上訴請(qǐng)求主要就是針對(duì)非醫(yī)保用藥費(fèi)用,認(rèn)為該費(fèi)用應(yīng)該紫金保險(xiǎn)湖北公司承擔(dān),而不是一審判決由萬(wàn)某梅承擔(dān)。紫金保險(xiǎn)湖北公司一、二審均抗辯因?yàn)楸kU(xiǎn)合同有條款約定非醫(yī)保用藥不予賠償。但保險(xiǎn)合同中并未明確約定非醫(yī)保用藥不予賠償,且在司法實(shí)踐中非醫(yī)保用藥系用于傷者救治中實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用,應(yīng)一并計(jì)入損失進(jìn)行賠償。故,紫金保險(xiǎn)湖北公司應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅的非醫(yī)保用藥費(fèi)用153122.05元(131786元+21336.05元)。萬(wàn)某梅的上訴請(qǐng)求有事實(shí)和法律依據(jù),本院依法予以支持。故作出(2018)鄂01民終5914號(hào)民事判決:部分撤銷一審民事判決,改判某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅各項(xiàng)損失153122.05元。

二審判決作出后,某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司不服,申請(qǐng)?jiān)賹彙?/span>理由如下:1、二審改判保險(xiǎn)合同并未明確約定非醫(yī)保藥費(fèi)不予賠償,與事實(shí)不符。申請(qǐng)人公司商業(yè)三者險(xiǎn)條款第二十六條明確約定,超過(guò)《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分,保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。申請(qǐng)人一審申請(qǐng)對(duì)該非醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行鑒定,中真司法鑒定所進(jìn)行了鑒定并作出鑒定意見(jiàn)書(shū),該鑒定程序合法,依據(jù)充分,結(jié)論合理,應(yīng)依法采信。2、《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條規(guī)定“不足部分,由承保商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)合同予以賠償”,在合同有依據(jù),鑒定意見(jiàn)有參考,還有被申請(qǐng)人自愿簽訂的調(diào)解合同的情況下,二審仍判申請(qǐng)人承擔(dān)非醫(yī)保費(fèi)用,違反合同約定和法律規(guī)定,無(wú)限增加申請(qǐng)人的賠付責(zé)任。

湖北省高級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為:1、本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)為:某某保險(xiǎn)湖北公司是否應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅的非醫(yī)保用藥費(fèi)用。《中華人民共和國(guó)合同法》第三十九條第一款規(guī)定:采用格式條款訂立合同的,提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù),并采取合理的方式提請(qǐng)對(duì)方注意或者限制其責(zé)任的條款,按照對(duì)方的要求,對(duì)該條款予以說(shuō)明。第四十條規(guī)定:對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的,應(yīng)當(dāng)按照通常條款予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的,應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。本案所涉保險(xiǎn)合同屬格式條款,該保險(xiǎn)合同并未明確約定按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用即為非醫(yī)保用藥不予理賠,申請(qǐng)人紫金保險(xiǎn)湖北公司無(wú)證據(jù)證明已明示告知萬(wàn)某梅非醫(yī)保用藥不予理賠,其向本院提交中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)機(jī)動(dòng)車(chē)綜合商業(yè)保險(xiǎn)示范條款第二十六條第六項(xiàng)中的超出國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用部分不能解釋為非醫(yī)保用藥不予理賠。國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保障制度,旨在通過(guò)用人單位和個(gè)人繳納建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金。為控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出,國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍,而商業(yè)險(xiǎn)合同中保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn),投保人對(duì)于保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。因此,如果對(duì)醫(yī)保外用藥不予理賠就是明顯降低了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn),限制了被保險(xiǎn)人的權(quán)利,有違公平和誠(chéng)信。依照民法的公平原則,應(yīng)按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付。交通事故的受害人在就醫(yī)期間大都急于接受治療,系被動(dòng)接受救治,無(wú)從選擇治療方案及用藥,故本案所涉萬(wàn)某梅因交通事故發(fā)生后在救治中實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,應(yīng)一并計(jì)入損失進(jìn)行賠償。此外,本案所涉調(diào)解協(xié)議系萬(wàn)某梅與范某文簽訂,萬(wàn)某梅并未放棄就非醫(yī)保用藥部分向紫金保險(xiǎn)湖北公司主張的請(qǐng)求權(quán)。因此,二審判令紫金保險(xiǎn)湖北公司應(yīng)在商業(yè)三者險(xiǎn)限額內(nèi)賠償萬(wàn)某梅的非醫(yī)保用藥費(fèi)用,并無(wú)不當(dāng)。故作出(2018)鄂民申4250號(hào)民事裁定:駁回某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖北分公司的再審申請(qǐng)。

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