保險(xiǎn)醫(yī)保條款法律效力的司法突破

——如何完善非醫(yī)保問題之明確說明方式

■文/余香成

【據(jù)以研究的案例】

案例1：非醫(yī)保條款未告知而不生效

【案情簡(jiǎn)介】：2011年6月29日11時(shí)15分許，萬某駕駛贛AX出租車在湖濱東路由北往南行駛，當(dāng)行駛至香溢花城一期門口時(shí)越過路中單黃線時(shí)彭掛魏某駕駛由東往北右轉(zhuǎn)彎行駛的無牌二輪摩托車，造成魏某受傷，車輛受損的交通事故。當(dāng)日，魏某被送往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。本次事故經(jīng)南昌市青山湖交警大隊(duì)認(rèn)定萬某負(fù)事故全部責(zé)任，魏某不負(fù)事故責(zé)任。因協(xié)商不成，魏某將萬某及其投保公司訴至南昌市青山湖區(qū)人民法院，請(qǐng)求賠償各項(xiàng)損失費(fèi)用30萬元。2012年1月6日，保險(xiǎn)公司向法院申請(qǐng)對(duì)魏某的醫(yī)療費(fèi)用按國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，2012年5月30日江西人民法醫(yī)學(xué)鑒定所作出（2012）臨鑒字第187號(hào)鑒定書，魏某住院治療的醫(yī)療費(fèi)用總額54774.73元，符合國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)的金額為41513.85元。庭審中，保險(xiǎn)公司要求核減的非醫(yī)保費(fèi)用13260.88元應(yīng)由被告車主李某承擔(dān)，李某表示保險(xiǎn)公司沒有明確告知免賠條款，不同意承擔(dān)非醫(yī)保費(fèi)用。

【法院審理】：法院經(jīng)審理認(rèn)為，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際是賠償給魏某的，被保險(xiǎn)人李某無法預(yù)料也無法控制魏某在醫(yī)院被救治所用要范圍，該用藥權(quán)限在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，如將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁被保險(xiǎn)人李某身上，顯然對(duì)被保險(xiǎn)人不公平，與保險(xiǎn)單本質(zhì)不相符，且李某在和保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)，保險(xiǎn)合同免責(zé)條款中并無保險(xiǎn)公司有不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定條款，保險(xiǎn)公司也沒用向李某提示有不承擔(dān)醫(yī)保范圍之外用藥的特別約定，因此，保險(xiǎn)公司提出醫(yī)療費(fèi)在醫(yī)保范圍內(nèi)核減的主張不予采納。

案例2：醫(yī)保條款含義不清，理解歧義不利保險(xiǎn)

【案情簡(jiǎn)介】：2010年10月29日8時(shí)10分許，被告胡某駕駛贛M小車在梨園小區(qū)由北向南行駛至梨園派出所路口左轉(zhuǎn)彎時(shí)，遇原告王某由東向西行走，贛M小車車頭左前面碰撞人體，造成王某受傷。本事故經(jīng)青云譜交警大隊(duì)認(rèn)定被告胡某負(fù)事故全部責(zé)任，王某不負(fù)事故責(zé)任。事故發(fā)生后，王某被送往江西省人民醫(yī)院治療，花費(fèi)住院治療費(fèi)30946.4元。因協(xié)商不成，王某素質(zhì)南昌市青云譜區(qū)人民法院。庭審中，保險(xiǎn)公司申請(qǐng)非醫(yī)保鑒定，經(jīng)江西神州司法鑒定中心鑒定非醫(yī)保費(fèi)用為12974.62元。

【法院審理】：原審法院認(rèn)為，關(guān)于被告保險(xiǎn)公司辯稱其不應(yīng)支付非醫(yī)保用藥，其依據(jù)是商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)中“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療用的賠償金額”之條款，因國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度，故醫(yī)療保險(xiǎn)收費(fèi)較低，而商業(yè)性的保險(xiǎn)合同收費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，如按商業(yè)保險(xiǎn)收取保費(fèi)，卻按國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)理賠，有違誠信，對(duì)該辯稱，不予采納。

二審法院認(rèn)為：本案所涉的保險(xiǎn)合同是格式合同。因上訴人保險(xiǎn)公司于被上訴胡某在商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)合同中約定的“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)”無明確具體的含義，上訴人以《機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款》的規(guī)定主張免除第三者商業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)中的賠償責(zé)任顯然不當(dāng)，上訴人保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)將“國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)，故上訴人保險(xiǎn)公司要求改判其不承擔(dān)“非醫(yī)保用藥”的上訴請(qǐng)求本院不予支持。

【非醫(yī)保引發(fā)的問題】

【問題背景】：2011年第3期總第173期《中華人民共和國最高人民法院公報(bào)》第46頁至48頁刊登了篇為“段天國訴中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案》，該公報(bào)案例【裁判摘要】如下：“根據(jù)2002年修訂的《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條第一款、第十八條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。據(jù)此，保險(xiǎn)人有義務(wù)在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)向投保人就責(zé)任免除條款作出明確說明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)。如果保險(xiǎn)合同當(dāng)事人對(duì)保險(xiǎn)人是否履行該項(xiàng)告知義務(wù)發(fā)生爭(zhēng)議，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)提供其對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不發(fā)生效力?！?/SPAN>

該案審理法院南京市江寧區(qū)人民法院就醫(yī)保條款的法律效力問題作了長篇大論，大致從三個(gè)角度進(jìn)行了論述，將保險(xiǎn)醫(yī)保條款置于死地：第一、涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款能否理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”的問題，結(jié)論是不能理解；第二、即使能被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，該條款也是免責(zé)條款，保險(xiǎn)公司未履行明確說明義務(wù)，該條款不生效；第三、即使保險(xiǎn)公司對(duì)該免責(zé)條款履行了明確說明義務(wù)，也因該條款限制了被保險(xiǎn)人主要權(quán)利，減少了保險(xiǎn)公司義務(wù)且有違誠信而無效。換句話講，該院認(rèn)為：醫(yī)保條款從根本上就是無效條款，無論如何理解，如何特別告知，它都不具有法律效力。

【問題提出】：

1、保險(xiǎn)合同中約定“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，該條款是否屬于無效條款？

2、如何完善對(duì)該條款的具體表述及其相關(guān)解釋？

【醫(yī)保條款應(yīng)訴對(duì)策】

在最高院非醫(yī)保公報(bào)案例未刊登之前，各地法院均對(duì)保險(xiǎn)公司提出的“醫(yī)療費(fèi)用按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)予以核定”的主張予以支持，如：2010年11月2日《萍鄉(xiāng)市中級(jí)人民法院關(guān)于審理涉及保險(xiǎn)糾紛案件具體應(yīng)用法律若干問題的意見（試行）》（萍中法【2010】131號(hào)）第十三條：“保險(xiǎn)公司主張按國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)賠償醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)療費(fèi)是否超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)范圍舉證，但應(yīng)依法保證保險(xiǎn)公司的訴訟權(quán)利。保險(xiǎn)公司提供醫(yī)療費(fèi)是否超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)范圍的司法鑒定，且該鑒定結(jié)論符合證據(jù)‘三性’要求時(shí)，視為其已盡舉證責(zé)任?！?SPAN style="FONT-FAMILY: Microsoft YaHei; COLOR: #000000" lang=EN-US XML:LANG="EN-US">2010年9月17日《宜春市中級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)案件若干問題的指導(dǎo)意見》（宜中法【2010】92號(hào)）第四條：“超出國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄的醫(yī)療費(fèi)，如何理賠？醫(yī)療費(fèi)用在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)的，在保險(xiǎn)條款有約定且盡到了說明、提示義務(wù)的前提下，按保險(xiǎn)條款約定辦理。如沒有約定或未盡到說明義務(wù)，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)目錄用藥產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，在保險(xiǎn)公司能提供證據(jù)證明超出目錄的用藥與事故造成損害所需用藥沒有關(guān)聯(lián)時(shí)，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司可以拒賠；反之，應(yīng)予理賠。”2009年7月29日《九江市中級(jí)人民法院關(guān)于審理道路交通事故人身損害賠償案件若干問題的意見（試行）》（九中法【2009】97號(hào)）第九條第三款：“機(jī)動(dòng)車一方投保機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任商業(yè)險(xiǎn)的，保險(xiǎn)公司要求按照保險(xiǎn)合同的約定，按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用賠償金額的，應(yīng)予支持。”2011年1月12日《江蘇省高級(jí)人民法院關(guān)于審理保險(xiǎn)合同糾紛案件若干問題的會(huì)議紀(jì)要》（蘇高法審委【2011】1號(hào)）第九條：“保險(xiǎn)條款約定“保險(xiǎn)人按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”的，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的醫(yī)療項(xiàng)目支出，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)賠付?！睂?duì)此，《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋（征求意見稿）》做了同江蘇高院類似的規(guī)定。

通過分析上述兩個(gè)案例及相關(guān)司法文件，我們認(rèn)為：保險(xiǎn)公司將“保險(xiǎn)人按照國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”納入保險(xiǎn)條款當(dāng)中是具有一定的合理性的。當(dāng)然，面對(duì)部分法院徹底否定非醫(yī)保條款法律效力問題，我們應(yīng)從以下方面著手應(yīng)對(duì)：

第一、完善非醫(yī)保條款的表述方式，明確非醫(yī)保費(fèi)用不予理賠。建議在保險(xiǎn)單“特別約定”欄中打印如下特別約定文字條款：“經(jīng)保險(xiǎn)雙方協(xié)商一致，同意保險(xiǎn)公司按照當(dāng)?shù)厣鐣?huì)國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)賠付交通事故受傷人員的醫(yī)療費(fèi)用，超出醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自行負(fù)擔(dān)。”

第二、完善投保手續(xù)，投保單中的“特別約定”欄印制同保險(xiǎn)單“特別約定”欄相一致的醫(yī)保條款內(nèi)容。同時(shí)投保單“投保人聲明”欄必須簽章確認(rèn)。

第三、建議保險(xiǎn)單中設(shè)置一欄投保人簽章欄，具體操作模式可借鑒摩托車交強(qiáng)險(xiǎn)保單，將投保單和保險(xiǎn)單合二為一，即直接在保險(xiǎn)單特別約定欄中增設(shè)一欄免責(zé)條款告知欄，并由投保人簽章；投保單本身仍然保留，投保單背面必須附格式條款，格式條款必須用黑體加粗字體提示投保人。投保單和保險(xiǎn)單的具體印制參考格式可借鑒中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司的格式版本。

以上法律建議均應(yīng)在保險(xiǎn)公司承保部門落實(shí)，完善投保手續(xù)，彌補(bǔ)條款漏洞，方能最大限度保護(hù)保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，保證我國保險(xiǎn)業(yè)穩(wěn)定、健康、可持續(xù)發(fā)展。