浙江省人民醫(yī)院邊平達主任在醫(yī)學界發(fā)表的第91篇文章。近日，骨質疏松門診來了一位體型消瘦（體重指數(shù)為13.84kg/m2）的七旬黃阿姨（化名），其血清25-羥基維生素D（25OHD）水平為211.34ng/ml（圖1）。
眾所周知，我國中老年人普遍存在維生素D缺乏（25OHD＜20ng/ml），維生素D正常（25OHD≥30ng/ml）者不足10%[1]。那么，黃阿姨的血清25OHD水平為何會這么高呢？她是否已經(jīng)中毒了呢？詢問病史后發(fā)現(xiàn)，從去年二月開始，黃阿姨因骨質疏松在某街道衛(wèi)生院接受維生素D2針注射，每月注射2次，每次60萬IU，一直持續(xù)至今，共注射了16個月。
維生素D2針是國家醫(yī)保甲類基本藥物，是目前治療維生素D缺乏的常用藥物。肌內(nèi)注射維生素D2針后，維生素D2首先儲存在肌肉中，然后緩慢吸收，在肝臟25羥化酶的作用下逐漸轉化為25OHD2，然后再在腎臟1α羥化酶的作用下轉變?yōu)?,25二羥維生素D[1,25(OH)2D]，從而發(fā)揮其生物學功能[2]（圖2）。我們的研究發(fā)現(xiàn)，中老年維生素D缺乏患者一般連續(xù)注射6次，即可達標（25OHD≥30ng/ml），如果每月注射兩次，一般只需注射3個月?？梢?，黃阿姨血清25OHD水平之所以高達211.34ng/ml，主要是其長期持續(xù)注射維生素D2針引起的。詢問病史后發(fā)現(xiàn)，盡管黃阿姨的血清25OHD水平已超過潛在中毒標準（25OHD≥200ng/ml）[3]，但她沒有明顯厭食、乏力等癥狀。血生化檢測示血鈣2.52nmol/L（參考值2.11-2.52nmol/L），校準血鈣為2.33nmol/L，其公式為校準血鈣（mmol/L）=實測血鈣（mmol/L）+0.02[40-白蛋白（g/L）]；血肌酐為44.7μmol/L（參考值35.0-123.0μmol/L）。黃阿姨血清25OHD水平這么高，但沒有出現(xiàn)維生素D中毒癥狀。 這是為什么呢？ 掃描下方二維碼或者點擊文末閱讀原文鏈接，進入醫(yī)生站網(wǎng)頁版，無需下載即可學習更多干貨~快來“醫(yī)生站”瞧一瞧??
首先，中老年人在連續(xù)注射6次維生素D2針（每次60萬IU）后，就應復查血清25OHD水平。如血清25OHD水平尚未達標，可繼續(xù)注射；如已達標，則應停止注射，改服小劑量的維生素D制劑維持，如每天服用1粒400IU維生素D2軟膠囊。其次，通過肌注維生素D2針來補充維生素D，建議用液相色譜-串聯(lián)質譜（簡稱質譜法）來檢測，這是因為質譜法能區(qū)分和檢測25OHD2和25OHD3，然后根據(jù)兩者結果合計出25OHD的總量，因而比化學發(fā)光免疫分析法（簡稱免疫法）更加準確[4]。圖3 接受維生素D2針注射6月后血清25OHD的變化免疫法不能區(qū)分25OHD2和25OHD3，且對25OHD2的檢出能力不足（約50%），而患者肌注維生素D2針后，25OHD2迅速上升，而25OHD3有所下降[2]（圖3）。研究表明，如用免疫法來檢測，通過肌內(nèi)注射維生素D2針（每月60萬IU），將血清25OHD水平在15ng/ml左右的老年患者補到正常，平均需要12個月，所用時間是用質譜法檢測（6個月）的2倍[1]。另外，肌注維生素D2針后，不宜再盲目加服活性維生素D制劑骨化三醇，這是因為隨著血清25OHD水平的提高，體內(nèi)1,25(OH)2D合成也會增加，如再服用直接起效的骨化三醇[即1,25(OH)2D]，就容易導致血鈣、肌酐增高，出現(xiàn)厭食、乏力等癥狀。[1]邊平達.聽醫(yī)生說骨質疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.[2]Bian PD,Jin X,Shou Zh X.Effects of monthly intramuscular high-dose vitamin D2 on serum 25-hydroxyvitamin D and immune parameters in very elderly Chinese patients with vitamin D deficiency[J].Int J Endocrinol,2021,1343913.[3]廖祥鵬，張增利，張紅紅，等.維生素D與成年人骨骼健康應用指南（2014年標準版）[J].中國骨質疏松雜志，2014，20（9）：1011-1030.[4]禹松林,方慧玲,程歆琦,等.五種自動化免疫學方法和液相色譜串聯(lián)質譜方法測定25羥維生素D的比較[J].中華檢驗醫(yī)學雜志,2015,38(7):475-479.*'醫(yī)學界'力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準確性做出承諾；請相關各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。
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