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文章首發(fā)于：營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師王興國(guó)

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1.補(bǔ)充維生素D是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的基本手段

中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中國(guó)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南2017》指出：全球約有超過(guò)10億人群的血清25-羥維生素D水平達(dá)不到維持骨骼肌肉健康所推薦的30 ng/ml(75 nmol/L)的水平，在我國(guó)維生素D不足狀況普遍存在，7個(gè)省份的調(diào)查報(bào)告顯示：55歲以上女性血清25OH-D平均濃度為18 μg/L，61.0%絕經(jīng)后女性存在維生素D缺乏。因此，維生素D作為基本健康補(bǔ)充劑用于骨質(zhì)疏松癥的防治。補(bǔ)充維生素D是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施（包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑）之一。

維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時(shí)，劑量可為800～1200 IU/d。

對(duì)于日光暴露不足和老年人等維生素D缺乏的高危人群，建議酌情檢測(cè)血清25OHD水平，以了解患者維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指導(dǎo)維生素D的補(bǔ)充。有研究建議老年人血清25OHD水平應(yīng)達(dá)到或高于75 nmol/L(30 μg/L)，以降低跌倒和骨折風(fēng)險(xiǎn)。

臨床應(yīng)用維生素D制劑時(shí)應(yīng)注意個(gè)體差異和安全性，定期監(jiān)測(cè)血鈣和尿鈣濃度。不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量進(jìn)行普通維生素D的補(bǔ)充。

推薦老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者使用活性維生素D及其類似物，可以提高骨密度，減少跌倒，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)內(nèi)上市用于治療骨質(zhì)疏松癥的活性維生素D及其類似物有1α羥維生素D3(α-骨化醇)和1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種，國(guó)外上市的尚有艾迪骨化醇。因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類似物。

治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，應(yīng)用上述劑量的活性維生素D總體是安全的。長(zhǎng)期使用時(shí)，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用，不宜同時(shí)補(bǔ)充較大劑量的鈣劑，并建議定期監(jiān)測(cè)患者血鈣和尿鈣水平。在治療骨質(zhì)疏松癥時(shí)，可與其他抗骨質(zhì)疏松藥物聯(lián)合應(yīng)用。

2.維生素D缺乏非常普遍

中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松/骨礦鹽分會(huì)《2018維生素D及其類似物的臨床應(yīng)用共識(shí)2018》指出，維生素D及其相關(guān)制劑(或稱類似物)的應(yīng)用從根本上遏制了全球范圍內(nèi)佝僂病/骨軟化癥的廣泛流行趨勢(shì)。然而，維生素D缺乏和營(yíng)養(yǎng)不足在人群中仍普遍存在。

血清25OH-D水平的檢測(cè)已被公認(rèn)為反映維生素D狀態(tài)的最合理指標(biāo)。目前國(guó)際、國(guó)內(nèi)多數(shù)機(jī)構(gòu)和專家認(rèn)為：血清25OH-D＜20 ng/ml(50 nmol/L)為維生素D缺乏；20~30 ng/ml(50~75 nmol/L)為維生素D不足；＜10 ng/ml(＜25 nmol/L)為嚴(yán)重缺乏。

按照該標(biāo)準(zhǔn)，全球維生素D不足或缺乏相當(dāng)普遍，約占總?cè)丝诘?0%~80%。中國(guó)不同緯度城市的調(diào)查顯示，人群普遍存在維生素D不足或缺乏。我國(guó)五大城市1 436名健康人群中進(jìn)行的橫斷面研究顯示：血清25OH-D的平均水平為(19.87±8.14)ng/ml，其中25OH-D＞30、20~30及＜20 ng/ml的比例分別為11.7%、31.3%和57.0%。上海地區(qū)2588名20~89歲人群中，維生素D不足者在男、女性的比例分別為84%和89%，維生素D缺乏者分別為30%和46%，25OH-D＜10 ng/ml(25 nmol/L)各為2%和3.6%。對(duì)10038名45~75歲的蘭州城市居民檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏人群比例為75.2%。

3.維生素D生理功能十分強(qiáng)大

充足的維生素D可增加腸鈣吸收、促進(jìn)骨骼礦化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，增加骨吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松癥。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D可降低骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)。維生素D不足還會(huì)影響其他抗骨質(zhì)疏松藥物的療效。

近年來(lái)，有許多與維生素D結(jié)構(gòu)相似具有活性維生素D樣作用的化學(xué)物質(zhì)(活性維生素D類似物)被不斷開(kāi)發(fā)和應(yīng)用于臨床，特別是用于骨質(zhì)疏松癥、佝僂病、慢性腎臟病(CKD)和皮膚病等疾病中。

隨著維生素D受體1α-羥化酶在許多骨外組織中被發(fā)現(xiàn)，維生素D的作用已不再囿于調(diào)節(jié)鈣磷代謝和維護(hù)骨骼健康，其在肌肉、心血管疾病、糖尿病、癌癥、自身免疫和炎癥反應(yīng)等中的作用也逐漸被關(guān)注，因此維生素D已成為臨床及基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。

2013版中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量(圖1)建議，成人推薦維生素D攝入量為400 IU(10μg)/d；65歲及以上老年人因缺乏日照、以及攝入和吸收障礙常有維生素D缺乏，推薦攝入量為600 IU(15μg)/d；可耐受最高攝入量為2000 IU(50 μg)/d。

4.哪些人需要主動(dòng)檢測(cè)25OH-D水平，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏

維生素D缺乏與環(huán)境和遺傳因素有關(guān)。

老年人皮膚維生素D合成量顯著減少，同等程度日照合成維生素D的能力只有年輕人的30%，老年女性維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)比男性高1.544倍；

黑色素通過(guò)吸收紫外線降低皮膚維生素D合成，故膚色黑的人維生素D缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更高；

而季節(jié)、緯度和海拔不同，紫外線的照射時(shí)間與強(qiáng)度差異大，秋冬季比春夏季維生素D合成少；隨著海拔升高，皮膚合成維生素D會(huì)相應(yīng)的增加。

使用防曬霜可使皮膚合成維生素D的總量明顯下降。

食用多脂魚(yú)可補(bǔ)充維生素D，而野生三文魚(yú)維生素D的含量比人工飼養(yǎng)者高。

多項(xiàng)研究顯示，城市對(duì)流層臭氧量高于農(nóng)村，致城市居民維生素D缺乏風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，農(nóng)村女性維生素D水平比城市女性高。

空氣污染地區(qū)維生素D缺乏現(xiàn)象明顯高于無(wú)污染地區(qū)。若孕期暴露于污染空氣，可致胎兒臍帶血維生素D水平降低，導(dǎo)致嬰兒維生素D缺乏。

長(zhǎng)期使用某些藥物，如苯妥英鈉、苯巴比妥、利福平等，其可加快體內(nèi)維生素D分解代謝而致維生素D缺乏。

遺傳因素也是影響維生素D代謝的原因之一。已發(fā)現(xiàn)影響25OHD水平的3個(gè)重要風(fēng)險(xiǎn)位點(diǎn)，即GC基因rs2282679、DHCR7基因rs7944926和CYP2R1基因rs10741657位點(diǎn)；攜帶上述3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因型位點(diǎn)的人群，更容易出現(xiàn)25OHD缺乏。

建議以下人群篩查血25OH-D水平：

《中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)網(wǎng)》編輯部