作者：黃秋陽(yáng)，冷靜，甘奇超，鄒大威，史景彥，高倩，孫曉峰，石林春，馬莉

蟲類藥性喜攻逐走竄，通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利，無處不至，以治療諸多疑難雜癥、沉疴痼疾而著稱。水蛭是經(jīng)典的破血逐瘀類蟲類藥，其味咸、苦，性平，有小毒，歸肝經(jīng)，功效破血通經(jīng)、逐瘀消癥，臨床上用于血瘀經(jīng)閉、癥瘕痞塊、中風(fēng)偏癱、跌撲損傷等癥。張錫純?cè)^“水蛭破瘀血而不傷新血，純系水之精華生成，于氣分絲毫無損，而瘀血默消于無形，真良藥也”，臨床上常將其與其他中藥組方配伍應(yīng)用，療效確切。

古今醫(yī)案云平臺(tái)涵蓋30余萬例，集合多種大數(shù)據(jù)分析方法。本文結(jié)合該平臺(tái)大數(shù)據(jù)檢索及目前臨床常用含水蛭制劑的應(yīng)用概況，總結(jié)水蛭古今用法共性，探討其臨床應(yīng)用的規(guī)律，并概述了在心腦血管領(lǐng)域方面的臨床應(yīng)用概況，為該蟲類藥的進(jìn)一步開發(fā)利用提供參考。

1古今醫(yī)案

以“水蛭”“蛭”“螞蟥”“馬蛭”“馬鱉”“肉鉆子”為關(guān)鍵詞，在古今醫(yī)案云平臺(tái)(原中醫(yī)醫(yī)案知識(shí)服務(wù)與共享系統(tǒng))中進(jìn)行高級(jí)檢索，除去誤案庫(kù)，將古代醫(yī)案庫(kù)、現(xiàn)代醫(yī)案庫(kù)、共享醫(yī)案庫(kù)、名醫(yī)醫(yī)案庫(kù)中檢索到3033條相關(guān)醫(yī)案全部加入分析池分析，結(jié)果見表1，可知水蛭臨床應(yīng)用以中風(fēng)、胸痹、胸痹心痛等心腦血管疾病最廣泛。然后，進(jìn)行云平臺(tái)分析，結(jié)果見表2，可知活血、化瘀、通絡(luò)治法在醫(yī)案應(yīng)用比例中排名前三位，比例分別為22.59%、13.59%、11.71%。

2制劑分析

本文歸納了含水蛭制劑種類，結(jié)果見表3，可知其主要功效與醫(yī)案分析一致，同樣以活血、化瘀、通絡(luò)為主。再歸納了含水蛭制劑主治，結(jié)果見表4，可知其主要應(yīng)用于治療心腦血管疾病，如冠心病、心絞痛、高血壓、急性心肌梗死、腦梗死、腦出血等。

3臨床應(yīng)用

3.1心血管疾病

3.1.1冠心病心絞痛

冠心病心絞痛可分為穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型2種，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌暫時(shí)性缺血和缺氧所引起的臨床癥狀，約占心絞痛總數(shù)的90%以上，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、胸部緊致感，嚴(yán)重時(shí)胸部疼痛會(huì)放射背部。西醫(yī)通常選擇硝酸鹽類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物治療冠心病心絞痛，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)發(fā)生不良反應(yīng)、耐藥性、介入治療后再狹窄形成等;中醫(yī)認(rèn)為，該疾病屬于“胸痹”“心痛”范疇，中醫(yī)藥防治具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，血栓心脈寧膠囊、脈血康膠囊、腦心通膠囊等作為臨床常用中成藥而被廣泛應(yīng)用。血栓心脈寧膠囊是國(guó)家中藥保護(hù)品種、國(guó)家醫(yī)保藥物，能有效改善胸痹心痛患者中醫(yī)臨床癥候，司家亭對(duì)35例冠心病心絞痛患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服該制劑，發(fā)現(xiàn)在緩解冠心病心絞痛發(fā)作、改善自覺癥狀、心電圖方面優(yōu)于單用常規(guī)西藥。腦心通膠囊是具有現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)研究證據(jù)的腦心同治專利現(xiàn)代中成藥，在2017年版中藥大品種(全品類)科技競(jìng)爭(zhēng)力百?gòu)?qiáng)榜中排名第六，水蛭與地龍、全蝎共同作為臣藥而發(fā)揮祛瘀通絡(luò)的作用，李林等將100例患者分為對(duì)照組(常規(guī)西藥)、治療組(常規(guī)西藥+腦心通膠囊)各50例，8周后發(fā)現(xiàn)2組治療前后心電圖、血液流變學(xué)指標(biāo)均有改善，以后者更優(yōu)。貴州信邦制藥股份有限公司、重慶多普泰制藥股份有限公司生產(chǎn)的脈血康膠囊均為國(guó)家中藥保護(hù)品種，黃偉等應(yīng)用該制劑治療72例患者，并與36例常規(guī)西藥治療的患者作對(duì)照，發(fā)現(xiàn)中藥治療后心絞痛改善總有效率為93.1%，明顯優(yōu)于西藥。脈血康膠囊活性成分為水蛭素，是特異性凝血酶抑制劑，能有效地防止纖維蛋白和血細(xì)胞結(jié)合形成血凝塊，具有抗凝血、抑制血小板聚集、降低全血比黏度、降血脂等藥理作用。

3.1.2急性心肌梗死

急性心肌梗死是因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致部分急性心肌壞死，可引起心臟功能障礙、細(xì)胞死亡、心室重塑等現(xiàn)象，其西醫(yī)治療主要是改善心肌梗死患者預(yù)后、控制心肌梗死后并發(fā)癥發(fā)生、介入治療等;中醫(yī)認(rèn)為，該疾病屬于“真心痛”范疇，是胸痹、心痛的最嚴(yán)重表現(xiàn)，臨床上以血瘀、痰濁2大類型最常見，活血化瘀通絡(luò)治法為較為有效，疏血通注射液、通心絡(luò)膠囊等作為臨床常用的治療急性心肌梗死現(xiàn)代中成藥被廣泛應(yīng)用，張軍彩等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用疏血通注射液治療58例患者，發(fā)現(xiàn)總有效率為86%，明顯優(yōu)于單用常規(guī)治療;田昭濤等將60例急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后患者分為對(duì)照組、觀察組各30例，觀察組在對(duì)照組西藥治療的基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，發(fā)現(xiàn)它可改善患者心功能和心室重構(gòu)，減輕臨床癥狀，降低不良心臟事件發(fā)生率?，F(xiàn)代藥理研究表明，通心絡(luò)膠囊具有穩(wěn)定易損斑塊、抑制心室重構(gòu)、抗缺血組織細(xì)胞凋亡等作用，對(duì)于心肌梗死療效確切。趙群輝等將98例患者隨機(jī)分為治療組50例、對(duì)照組48例，對(duì)照組采用常規(guī)抗凝、抗血小板、擴(kuò)冠等治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，發(fā)現(xiàn)治療組隨訪1、12個(gè)月心血管事件發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組。

3.1.3高血壓

高血壓是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，為主要的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素，西醫(yī)常用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等降壓藥物，還有低鈉、高纖維飲食等非藥物方式，中醫(yī)將高血壓主要?dú)w屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，通常采用活血通絡(luò)等治療原則，腦心通膠囊、通心絡(luò)膠囊等作為臨床常用治療高血壓的現(xiàn)代中成藥被廣泛應(yīng)用。顏文濤等觀察了步長(zhǎng)腦心通膠囊治療老年人原發(fā)性高血壓的療效，將90例患者隨機(jī)分為收縮壓組50例、舒張壓組40例，而收縮壓組又隨機(jī)分為治療組30例、對(duì)照組20例，舒張壓組隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各20例，2對(duì)照組給予降壓藥維爾亞，2治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用步長(zhǎng)腦心通膠囊，2個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，2個(gè)治療組血壓有顯著差異(P＜0.05)，治療組與對(duì)照組之間亦然(P＜0.05)?，F(xiàn)代藥理研究表明，腦心通膠囊有改變血液流變學(xué)指標(biāo)、降脂、抗炎、抗血栓等作用，魏君等觀察了通心絡(luò)、纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用治療高血壓病的臨床療效，將100例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各50例，2組均給予纈沙坦膠囊，治療組加服通心絡(luò)膠囊，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為96%，顯著高于對(duì)照組的76%(P＜0.01)，而且治療組治療后血液流變學(xué)異常得到顯著改善，而對(duì)照組治療前后無變化。饒惠平等觀察了通心絡(luò)膠囊治療高血壓痰瘀交互、脈絡(luò)瘀阻或氣虛血瘀絡(luò)阻證的臨床療效，以及對(duì)血液流變學(xué)的影響，147例患者隨機(jī)分為治療組74例、對(duì)照組73例，對(duì)照組給予常規(guī)降壓、降脂、生活干預(yù)等治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用通心絡(luò)膠囊，發(fā)現(xiàn)治療組中醫(yī)癥狀改善率明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.2腦血管疾病

3.2.1腦出血

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，西醫(yī)基本治療原則為在發(fā)病后1h內(nèi)減緩血流量、清除血凝塊、減輕機(jī)械性和化學(xué)性腦損傷、脫水降低顱內(nèi)壓、調(diào)整血壓、促進(jìn)功能恢復(fù)、防治并發(fā)癥等;中醫(yī)認(rèn)為，腦出血病機(jī)為臟腑功能失調(diào)，氣血逆亂，脈絡(luò)破損，血溢腦脈之外成瘀血而發(fā)病，治療原則以止血活血、通經(jīng)活絡(luò)等為主，腦心通膠囊、疏血通注射液、腦血疏口服液等現(xiàn)代中成藥常用于臨床治療腦出血。齊曉飛等將120例患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組各60例，其中治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用疏血通注射液4mL/d靜滴，連續(xù)15d，發(fā)現(xiàn)第7、21天治療組血腫體積較對(duì)照組顯著縮小(P＜0.05)，而第21天治療組血腫周圍低密度區(qū)較對(duì)照組顯著縮小(P＜0.05)。王連國(guó)等將58例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組各29例，對(duì)照組給予脫水劑、神經(jīng)功能保護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)治療，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用步長(zhǎng)腦心通膠囊，發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組總有效率為86.2%，顯著高于對(duì)照組的65.5%(P＜0.05)。王海利等將87例患者隨機(jī)分為對(duì)照組42例(奧拉西坦注射液)、試驗(yàn)組45例(奧拉西坦注射液+腦心通膠囊)，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組總有效率為77.78%，顯著高于對(duì)照組的52.38%(P＜0.05)。陳尚軍等將67例患者隨機(jī)分為治療組35例、對(duì)照組32例，對(duì)照組采用常規(guī)治療，治療組病情穩(wěn)定3d后在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用腦血疏口服液，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率為80.0%，顯著高于對(duì)照組的62.5%(P＜0.05)。治療組血腫吸收也較對(duì)照組更顯著(P＜0.05)。

3.2.2腦梗死

腦梗死是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死，可通過病灶或腦部神經(jīng)障礙的臨床癥狀判斷，其治療方式的選擇基于發(fā)病后的時(shí)間、臨床亞型、嚴(yán)重程度，西醫(yī)主要采用阻斷和終止腦梗死進(jìn)展、預(yù)防和治療缺血性腦水腫、應(yīng)用腦保護(hù)劑、加強(qiáng)護(hù)理、治療并發(fā)癥、早期和規(guī)范的康復(fù)治療、介入治療等方式;中醫(yī)認(rèn)為，腦梗死屬于“中風(fēng)病”范疇，又稱缺血性中風(fēng)，常采用活血化瘀等療法，腦血康膠囊、龍生蛭膠囊、疏血通注射液等是目前臨床常用的治療腦梗死現(xiàn)代中成藥。阮海娃等觀察腦血康膠囊對(duì)急性腦梗死的臨床治療，治療組112例患者給予腦血康膠囊1個(gè)月，對(duì)照組98例患者給予復(fù)方丹參片治療1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)治療組有效率為91.1%，顯著高于對(duì)照組的73.4%(P＜0.05)。藥理研究表明，龍生蛭膠囊能改善微循環(huán)的血流速度，改善缺血情況，還可使微血管擴(kuò)張，對(duì)腦梗死的療效較好。林洪彬等將80例患者隨機(jī)分為觀察組43例、對(duì)照組37例，觀察組采用西醫(yī)常規(guī)治療加龍生蛭膠囊，對(duì)照組僅采用西醫(yī)常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)觀察組臨床療效、神經(jīng)功能缺損改善、中醫(yī)證候療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。王強(qiáng)等將60例患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，除常規(guī)基礎(chǔ)治療外，治療組給予疏血通，對(duì)照組給予燈盞細(xì)辛，發(fā)現(xiàn)治療2周后治療組有效率為90.0%，顯著高于對(duì)照組的66.67%(P＜0.01)。另有研究表明，疏血通還具有抗凝血、促纖溶、抗血小板聚集、細(xì)胞保護(hù)、調(diào)節(jié)血脂等功能。

4結(jié)語

臨床上常將水蛭與其他中藥組方配伍應(yīng)用，如配伍行氣破氣藥，加強(qiáng)祛瘀消癥之效;配伍清熱涼血藥，治療熱灼營(yíng)血致血瘀者;配伍補(bǔ)虛藥，治療瘀血兼正虛者;配伍清熱藥，治療瘀血化熱者，在心腦血管等疾病的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。4.1活性成分對(duì)水蛭及其制劑臨床療效的影響水蛭富含蛋白質(zhì)、多肽、氨基酸類等生物信息大分子物質(zhì)及其他小分子物質(zhì)，其中水蛭素為20世紀(jì)50年代Markwardt從吸血水蛭唾液腺中成功分離出的酸性多肽，能通過非共價(jià)鍵與凝血酶形成不可逆的復(fù)合物，而中醫(yī)臨床大多以水蛭全體入藥，為螞蟥(寬體金線蛭)WhitmaniapigraWhitman、水蛭(日本醫(yī)蛭)HirudonipponicaWhitman和柳葉螞蟥(尖細(xì)金線蛭)WhitmaniaacranulataWhitman的干燥全體，一般認(rèn)為吸血水蛭含有水蛭素，而非吸血水蛭不含有。水蛭及其制劑大多數(shù)以寬體金線蛭全體入藥，其真正發(fā)揮臨床療效是否為水蛭素目前尚無定論，但可以肯定的是含水蛭制劑在心腦血管疾病中的應(yīng)用范圍廣泛，療效確切，表明水蛭物質(zhì)基礎(chǔ)可能是水蛭素以外的其他成分，或者是多成分綜合作用的結(jié)果。4.2炮制工藝、劑型、給藥途徑對(duì)水蛭及其制劑臨床療效的影響對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)案及已上市中成藥進(jìn)行分析后可知，水蛭傳統(tǒng)炮制工藝涉及燙炒、酒炙等，臨床用藥包括湯劑、散劑、片劑、膠囊劑、丸劑等，水蛭在制劑中以提取物或原粉等多種形式存在，除了口服給藥，也可注射給藥，臨床應(yīng)用以口服為最主要給藥途徑，藥效明確，表明其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究應(yīng)與其臨床給藥途徑和體內(nèi)消化過程相結(jié)合。現(xiàn)代營(yíng)養(yǎng)學(xué)研究證實(shí)，人體攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)消化道中的酶水解后，主要以寡肽(即二肽～十肽，也稱活性肽)的形式被吸收，而以游離氨基酸形式吸收的比例很小，這一發(fā)現(xiàn)對(duì)蛋白類藥物研究開發(fā)具有重要意義。蛋白經(jīng)過高溫處理后，隱藏在蛋白序列中的肽鏈得以釋放，口服后肽鏈暴露出更多的活性位點(diǎn)，在體內(nèi)與消化酶接觸時(shí)可使肽鏈更易被酶解而生成相應(yīng)的活性肽，吸收入血后發(fā)揮藥效，并且已有研究表明不同加工貯存條件對(duì)活性肽的釋放量有較大影響。眾所周知，動(dòng)物藥主要含蛋白及多肽類成分，均具有熱變性，在高溫條件下持續(xù)作用時(shí)易變性，從而使其生物活性喪失，某些理化性質(zhì)和生物化學(xué)性質(zhì)改變，但水蛭在不同炮制工藝、劑型、給藥途徑下對(duì)心腦血管疾病的療效仍然顯著。隨著蛋白質(zhì)工程、生物工程技術(shù)的迅速發(fā)展，深入挖掘水蛭活血化瘀作用機(jī)制及其藥效物質(zhì)基礎(chǔ)具有十分重要的意義。