男，33歲，2022年11月25日初診。

【主訴】右下腹疼痛半天

【現(xiàn)病史】

今晨無明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，咳嗽時加重。現(xiàn)見:右下腹疼痛，不伴放射痛，無發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、汗出等不適。余一般情況可。

舌淡苔薄白中后部膩，脈不詳。

【查體】右下腹壓痛，無反跳痛。

【輔助檢查】

①腹部彩超：提示闌尾腫脹伴化膿包裹可能。

②血常規(guī)：白細胞14.7*10?9/L、中性粒細胞：11*10?9/L、中性粒細胞百分比75%，余大致正常。

③尿常規(guī)：（—）

【西醫(yī)診斷】急性化膿性闌尾炎

【中醫(yī)診斷】腸癰

【中醫(yī)證型】陽明證

【處方】大黃牡丹湯加減

【藥物】

生大黃12g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜子30g 桔梗20g 薏苡仁30g 敗醬草30g 枳實6g 赤芍10g 白芍10g 芒硝6g(另包，烊化)  

*5劑

2022年11月27日回訪，腹痛已減輕。

2022年11月29日回訪，腹痛已無。訴服藥期間大便次數(shù)增多，囑其不必擔心，停藥后可恢復(fù)正常。

2022年12月4日回訪，復(fù)查彩超，闌尾區(qū)未見異常

【按語】

①這個案例比較簡單，癥狀不是很多，很容易歸類于中醫(yī)腸癰的范疇而論治，但是癥狀不多有一個缺點，就是辨證無從下手，例如這個案例，該歸類于哪個證型呢？如果單純看舌苔的話，會誤認為這是一個虛證，那就會南轅北轍了。我個人考慮是這樣的：屬三陰還是三陽？應(yīng)當是三陽，其一，患者壯年，體質(zhì)不弱；其二，發(fā)病急，病程短，腹部拒按。病位在“胃家”，那么就應(yīng)當從陽明來論治。結(jié)合八綱，這個證是屬陽、屬里、屬實，寒熱不顯，可能屬熱但即使屬熱，熱的程度也很輕微。

②這個案例所使用的處方的大黃牡丹湯、薏苡附子敗醬散、枳實芍藥散、排膿散的合方加減，其中，大黃牡丹湯和薏苡附子敗醬散是《金匱要略》記載的治療腸癰的名方。

在這個案例中，我感覺尚有兩點值得商榷，其一，使用大黃牡丹湯治腸癰也是基于一個刻板印象，因為之前有過使用此方治療闌尾炎收效的經(jīng)驗，現(xiàn)在反過頭來想想，拿某方治療某病這種做法是不完全對的，因為一個方劑的針對范圍是有限的，而一個疾病的內(nèi)在病機，是復(fù)雜多變的。例如某例闌尾炎，明顯是一個虛寒證，這個時候再投大黃牡丹湯，那就大錯特錯的。其二是這次診療可能存在病輕藥重的嫌疑，實際上不需要這么多藥物，也能取效。

（1）藥癥對應(yīng)：對癥下藥這個詞語相信很多人都不陌生，它是人們根據(jù)自身癥狀，采集藥物對抗疾病原始的寫照；

（2）藥病對應(yīng)：即使用某味藥治療某種疾病的形式，如杏仁治咳嗽，無論是什么樣的咳嗽，似乎都能加點杏仁。藥病對應(yīng)也是當前很多科研項目的思路，如研究某味中藥單體或其有效成分改善某種疾病的機理；

（3）藥人對應(yīng)：藥人對應(yīng)是基于某種體質(zhì)學(xué)說發(fā)展而來，例如某人看起來皮膚白嫩、易汗出、說話輕言輕語，舌淡苔白脈細，一副文弱書生的模樣，這種體質(zhì)的人就應(yīng)當使用桂枝。聽來有點荒謬但也有很多醫(yī)生說臨床效果尚可。這種思維具體可參黃煌的桂枝體質(zhì)、大黃體質(zhì)、黃芪體質(zhì)等。

（4）方證對應(yīng)：方證對應(yīng)是當下中醫(yī)辨證論治的主流模式，分為兩種情況，一種是經(jīng)方家，他們根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，體會感悟出這應(yīng)當是某個經(jīng)方的使用指征，例如：桂枝湯證、小柴胡湯證；一種是臟腑辨證派，他們根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，歸納出一個核心病機，再施以對應(yīng)的方劑，如脅痛，辨為肝郁氣滯時，使用柴胡疏肝散治療；

（5）方病對應(yīng)：拿某方治療某病，實際上是錯誤的，例如用補陽還五湯治療腦梗，所有的腦梗都能用補陽還五湯治療嗎？明顯這是不可能的。但筆者也見過某些醫(yī)家，在某個方的基礎(chǔ)上，進行藥物的加減，治療某一個系統(tǒng)的疾病，臨床療效還比較好；

（6）方人對應(yīng)：一些經(jīng)方家，在臨床實踐的過程中，發(fā)現(xiàn)某些經(jīng)方，特別適用于某些具有共同特征的人，例如一個患者，表現(xiàn)為虎背熊腰、面部油膩、聲音粗獷、急躁易怒等，這時應(yīng)該使用大柴胡湯進行治療，不管這個人患的是腹痛、或咳嗽、或便秘、或失眠等，筆者覺得這種感性的思維方式有一定的道理，但也不可對其過于偏執(zhí)。

說了這么多，其中上述方法都有其存在的理由與價值，但不可避免的有其局限性。就例如最受歡迎的方證對應(yīng)（臟腑派）思維，在面對某些無證可辨的情況時，應(yīng)當何去何從呢？例如一個人肌酐升高，但沒有任何身體的不適；又或者一個老年人，有冠心病、腎功能不全、慢阻肺、便秘、失眠，那應(yīng)該歸屬于哪個臟腑？

試想古人看病的時候，是否沒有那么復(fù)雜，不像我們現(xiàn)在大多數(shù)臨床醫(yī)生一樣，去深究患者的病機，再去選擇一個合適的方劑，因為病機終究是有限的，充其量一百多個，那患者的情況只有一百多種嗎？

不禁設(shè)想，有這樣一種相對簡單的方式：醫(yī)患交談于診室，患者說癥狀，醫(yī)生寫處方，病位、病性、病機、治法、方劑...在腦海中有個大概印象就可以了，不能要求面面具到，若欲求其全，有時反而會為其所困，達不到預(yù)期目的。

綜上，筆者大膽提出一種思維，那便是處方與人的病理狀態(tài)相對應(yīng)，可能是比較好的辨證模式，這是更高一級別的方人對應(yīng)。

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