中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科（北京 100053）

現(xiàn)行臨床對皮膚病的認識大多限于一種常規(guī)套路、范式，論病因病機大多是臟腑失調(diào)、氣血失和、經(jīng)絡不暢、六淫外感，具體如肝經(jīng)濕熱、腎陽虧虛、氣滯血瘀、血熱生風、血虛生風等，治療上大多采用對應病機的方藥，如龍膽瀉肝湯、血府逐瘀湯、犀角地黃湯、消風散等。我們發(fā)現(xiàn)，久經(jīng)臨床驗證的經(jīng)方在教材中卻不常見，其原因大致有二，一是經(jīng)方結(jié)構嚴謹奇特，往往補虛瀉實，寒熱并用，與現(xiàn)行歸納的病機很難完全對應；二是經(jīng)方治病還有一種特殊的辨治用藥思路——方證對應，即面對任何專科疾病，都從整體出發(fā)，根據(jù)患者表現(xiàn)出的癥狀體征，考慮使用直接對應的相關方藥，如病在太陽考慮桂枝湯、麻黃湯、葛根湯，病在陽明考慮承氣類方，病在少陽考慮小柴胡湯，少陽陽明同病考慮大柴胡湯、小柴胡加石膏湯，病在太陰考慮理中湯，病在少陰考慮麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、真武湯，病在厥陰考慮烏梅丸、當歸四逆湯、柴胡桂枝干姜湯，夾有痰飲考慮茯苓類方、半夏類方，夾有瘀血考慮桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等。正因如此，可能致使這些好方很難寫入教材供大家運用參考。筆者根據(jù)方證對應的診療原則，在學習運用經(jīng)方的基礎上，嘗試將之運用于皮膚疾病的治療，茲列舉驗案三則以供同道參考指證。

1.慢性蕁麻疹醫(yī)案

張某某，男，41歲。2010年6月7日就診。

主訴：皮膚紅斑瘙癢時作2年。患者于2年前吹空調(diào)時發(fā)現(xiàn)全身瘙癢難忍，隨即出現(xiàn)片狀紅斑，大小不等，形狀各異，持續(xù)1h之后能自行消失，不遺留任何痕跡，局部皮膚無色素沉著，曾于某醫(yī)院就診，診斷為“急性蕁麻疹”，予抗組胺藥口服及類固醇類西藥外用（具體不詳），療效不明顯，仍然反復發(fā)作，每當上班進氣溫低的環(huán)境（如開空調(diào)的地鐵、室內(nèi)等）即發(fā)作。經(jīng)人介紹前來就診，刻下癥見：四肢、后背有片狀紅斑，邊界清楚，劇烈瘙癢伴有針刺樣感覺，劃痕癥陽性，無發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，晨起口苦，口不干渴，咽癢，平素容易出汗，胃納正常，睡眠可，二便可，舌淡紅，苔薄膩微黃，左脈浮弦，右脈浮弱，重按則減。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：太陽少陽合病，風邪襲表，兼有表虛。治法：祛風解表，調(diào)和營衛(wèi)，和解少陽。擬柴胡桂枝湯原方，處方：柴胡15 g，黃芩10 g，制半夏10 g，黨參10 g，生姜3厚片，紅棗5枚（切開），桂枝10 g，白芍10 g，生甘草6 g，3劑，水煎服，日1劑。

二診（6月11日）：服藥期間在地鐵上發(fā)作一次，持續(xù)半小時自行消失，口苦明顯好轉(zhuǎn)，出汗仍多，舌脈同前。再擬桂枝湯原方調(diào)和營衛(wèi)，處方：桂枝10 g，白芍10 g，生甘草6 g，生姜3厚片，紅棗5枚（切開），3劑，水煎服，日1劑。

患者共服桂枝湯10劑，癥狀明顯緩解，期間僅于空調(diào)房間中呆4小時而發(fā)作一次，后再未發(fā)，出汗明顯減少，隨訪至今一直未發(fā)。

按蕁麻疹間斷性發(fā)作，類似于柴胡證的“往來寒熱”，也屬于一種“往來”，且晨起口苦，脈浮弦，故病在少陽；平素容易汗出，這是“桂枝體質(zhì)”的特征，兼有身癢，脈浮弱，重按則減，病在太陽，故診斷為太少合病，藥后癥減。二診柴胡證減，故單用桂枝湯和解。值得注意的是，一般認為桂枝湯證的出汗是涼汗，但臨床所見并非完全如此，筆者反復詢問該患者，出汗后并無畏風發(fā)涼感?？赡芴崾竞购蟛粵鲆彩枪鹬ψC，但一般需要排除桂枝的禁忌癥方能安全使用。

2.小兒慢性蕁麻疹醫(yī)案

徐某某，男，10歲。2010年2月10日就診。

主訴：皮膚癢疹時作5年?；颊?年前開始出現(xiàn)全身瘙癢，伴見片狀紅斑，持續(xù)半小時左右自行消失，當時未予重視，后反復發(fā)作并逐漸加重，每當洗臉、洗澡后，所接觸刺激的皮膚隨即出現(xiàn)蒼白的水腫樣風疹塊，邊緣紅暈清晰可見，入夜瘙癢尤甚，難以入眠，必須反復抓撓，某醫(yī)院診斷為“慢性蕁麻疹”，予西藥及養(yǎng)血祛風止癢中藥口服（具體不詳），療效不明顯。經(jīng)人介紹前來就診，刻下癥見：頭面、四肢及后背抓撓后立刻出現(xiàn)風疹塊，劇烈瘙癢，夜間加重，出汗較少，運動后身癢加重，但汗后癢減；晨起干嘔，口氣重，從2歲起即嚴重口干，欲飲冷食涼，吃飯、喝粥時亦需大量飲水，胃口極好，挑食，只吃葷食，不愛吃水果蔬菜，睡眠差，夜間癢醒；大便干燥，氣味重，2至3日一行，小便黃；舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：慢性蕁麻疹；中醫(yī)診斷：癮疹；辨證：陽明熱盛。治法：清熱生津止癢。擬白虎湯加減，處方：生石膏30 g，知母15 g，炒山藥30 g，蟬蛻10 g，生甘草6 g，3劑，水煎服，日1劑。

二診（2月13日）：藥后身癢輕微減輕，口干渴飲依舊，擬用《外科正宗》消風散疏風養(yǎng)血，清熱除濕，處方：荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，苦參10 g，蒼術10 g，知母10 g，生石膏45 g，牛蒡子6 g，通草10 g，當歸10 g，生地25 g，生甘草6 g，5劑，水煎服，日1劑。

三診（2月20日）：患兒服第一劑藥后2h即面紅、出汗、嘔吐，后每天如此，患者堅持服完電話復診，刻下癥見：胃納大減，不欲食葷，飲水減少，身癢依舊，舌苔白厚膩微黃。擬六君子湯合保和丸加減，處方：黨參15 g，炒白術10 g，茯苓15 g，生甘草6 g，陳皮15 g，制半夏10 g，神曲15 g，山楂10 g，炒谷芽10 g，炒麥芽10 g，5劑，水煎服，日1劑。

四診（3月1日）：藥后胃口好轉(zhuǎn)，飲食增加，舌苔轉(zhuǎn)薄白。擬麻黃連翹赤小豆湯加減，處方：生麻黃4 g，連翹10 g，赤小豆10 g，杏仁10 g，生甘草6 g，生姜3厚片，紅棗5枚（切開），5劑，水煎服，日1劑。并鼓勵患者運動出汗。

3劑藥后患者皮膚瘙癢及抓痕均有明顯改善，后一直以本方為基本方進行調(diào)理，癢甚則加蟬蛻10 g，胃納少兼見舌苔厚膩則加半夏10 g，蘇葉10 g?；颊邎猿址痉?月（后兩月為一劑藥分兩天喝），皮膚瘙癢及風疹塊消失，抓痕只遺留輕微痕跡，口干渴欲飲冷好轉(zhuǎn)七成，睡眠正常，大便通暢，每日一行。鼓勵患者改變飲食結(jié)構，多食蔬菜水果，備數(shù)劑中藥家中，瘙癢加重時臨時服用，目前仍在進一步隨訪中。

按該患者病情極其頑固，可能與其長期葷食致使胃熱熾盛有關。初診時予白虎湯山藥代粳米加蟬蛻清熱祛風以試探，藥后初見成效；鑒于初診用大劑量石膏有效，遂于二診時放膽改用白虎湯的變通方消風散以疏風養(yǎng)血，清熱除濕，不料病輕藥重，粗疏僨事，藥后患者嘔吐格拒不納，可能因方中藥物劑量過大，且苦寒敗胃，中焦陽氣受損，導致腐熟水谷功能下降有關；三診時用六君子湯益氣健脾補氣，合保和丸健胃消食，消補兼施，胃氣得復；四診時吸取二診教訓，重新辨別方證，考慮到發(fā)作時風疹塊的形態(tài)特征及皮膚劃痕癥陽性，且該患者出汗較少，汗后瘙癢減輕，認為中醫(yī)辨證屬表閉不開，兼有濕熱不除，表里同病，胃熱熾盛?！秱摗?、《金匱要略》中治療濕邪在表的方劑有麻杏薏甘湯、麻黃連翹赤小豆湯、麻黃加術湯等，至于具體選擇哪一張方子則是辨方證的基本功。麻杏薏甘湯原文主治“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也”，風濕襲表是其病機關鍵；麻黃連翹赤小豆湯原文主治“傷寒瘀熱在里，身必黃”，表有濕熱是其病機關鍵；麻黃加術湯原文主治“濕家身煩疼”，表有風寒濕邪是其病機關鍵。綜合比較分析，可能麻黃連翹赤小豆湯更適合該患者的病情，且方中麻黃開表閉，合杏仁、甘草成三拗湯開宣肺表，連翹清上焦表熱，赤小豆利濕。藥后病情緩解明顯，囑咐患者合理飲食食養(yǎng)善后。

3.皮膚瘙癢癥醫(yī)案

徐某，男，58歲。2010年2月14日就診。

主訴：頭皮瘙癢伴脫屑3年?；颊?年前開始出現(xiàn)頭皮劇烈瘙癢，不停抓撓，頭屑多，每天洗頭亦不能止癢，后于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“瘙癢癥”，予復方酮康唑等外用，療效不顯?；颊呱?、工作極受影響，為之苦惱抑郁，經(jīng)人介紹前來就診?？滔掳Y見：頭皮瘙癢，頭屑多，體格壯實，皮膚發(fā)黃，面色暗紅，頭面略顯油光，睡覺打鼾，不容易出汗，胃納可，睡眠好，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷：皮膚瘙癢癥；中醫(yī)診斷：癢風；辨證：血熱風燥，兼有濕熱。治法：養(yǎng)血祛風，清熱除濕。擬消風散原方，處方：荊芥10 g，防風10 g，蟬蛻10 g，苦參15 g，蒼術10 g，知母15 g，生石膏30 g，牛蒡子10 g，通草10 g，當歸15 g，生地25 g，生甘草6 g，3劑，水煎服兼外洗，日1劑。

二診（2月17日）：電話復診，藥后頭癢依舊，大便變稀，每日3至4次，舌脈未見。百思不解遂向老師請教，老師說可能是麻杏薏甘湯證。擬麻杏薏甘湯原方，處方：生麻黃6 g，杏仁10 g，炒薏苡仁30 g，生甘草6 g，5劑，水煎服，日1劑。

3劑藥后頭癢止，頭屑明顯減少，患者間斷服藥4月（一劑藥分兩天喝）停藥，頭癢基本未作，頭屑極少，新增夏天容易出汗，頭暈，記憶力下降。

按只有皮膚瘙癢而無原發(fā)性皮膚損害者即為瘙癢癥，全身均可發(fā)生，尤其以面、背、四肢為多。該患者皮膚瘙癢發(fā)生在頭皮，用去脂、拮抗真菌等治療未見好轉(zhuǎn)，及至就診時并無太多癥狀可辨，遂按血熱風燥等套路論治，用消風散后出現(xiàn)腹瀉癥狀，提示藥過病所，寒涼傷脾。歐陽衛(wèi)權老師建議用麻杏薏甘湯一試，藥后止癢迅速，說明方證對應。復習文獻，黃煌教授提出的“麻黃體質(zhì)”特征有：患者體格粗壯，面色黃暗，皮膚干燥且較粗糙；惡寒喜熱，易于著涼，著涼后多肌肉酸痛，無汗發(fā)熱；易于鼻塞、氣喘；易于浮腫，小便少，口渴而飲水不多；身體沉重，反應不敏感。咽喉多不紅，舌體較胖，苔白較厚，脈浮有力；多見于體格壯實的中青年和體力勞動者[1]。該患者體格壯實，皮膚發(fā)黃，面色暗紅，不容易出汗，可能就是一種“麻黃體質(zhì)”；頭皮瘙癢，頭屑多為風邪在表，是麻黃藥證之一；頭面略顯油光，可能是表有濕邪，為薏苡仁藥證之一?；颊叻?月后新增夏天容易出汗，頭暈，記憶力下降，可能與過用麻黃、天氣炎熱及年齡有關。

4.結(jié)語

方證對應診療模式是以癥狀體征為治療用藥靶向。在某些疾病中，固定的癥狀體征也常規(guī)律性地出現(xiàn)于某種體質(zhì)類型中，臨證時可以直接針對體質(zhì)用方；某些癥狀體征是確診某疾病的特征癥和必見癥，臨證時可以直接抓住該特征癥而針對疾病用方[2]。因此，“方證”中的“證”包括癥狀體征、體質(zhì)和疾病三方面內(nèi)容。皮膚病的治療大致也有這樣的規(guī)律，案一患者容易出汗，排除石膏證、桑葉證、大黃證等常見方證藥證，就應當高度懷疑桂枝證，實踐表明該患者是較典型的“桂枝體質(zhì)”，案三患者可能是“麻黃體質(zhì)”，不再贅敘。另外，本文所舉驗案只是疾病方證規(guī)律的冰山一角，慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢癥在疾病層次上是否也有一定的方證規(guī)律可循，值得做進一步歸納總結(jié)。

參考文獻：略