高血壓是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管心率與高血壓的發(fā)展和心血管不良事件之間存在緊密聯(lián)系，卻少有相關(guān)指南建議選擇降壓藥物同時(shí)控制心率。究其原因：心率對(duì)外周動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓的影響完全不同。在這里，我們?cè)敿?xì)分析心率與外周動(dòng)脈壓和中心動(dòng)脈壓之間的關(guān)系，以及影響心率的藥物對(duì)血壓和心血管不良事件的影響。

心率和高血壓

在選擇降壓藥物時(shí)把心率考慮進(jìn)去，是因?yàn)橛^察到心率增加是高血壓患者的常見表現(xiàn)，并且心率增快與高血壓的進(jìn)展有關(guān)。在HARVEST研究中, 15% 高血壓患者的靜息心率> 85次/min,約27% 患者心率>80次/min。此外, 有研究證明心率持續(xù)增快是導(dǎo)致高血壓進(jìn)展的有力預(yù)測(cè)因素。法國的一個(gè)大型普通人群研究表明心率與血壓有關(guān)。高血壓患者的心率高于正常血壓患者，中重度高血壓患者的心率增幅最大。在VALUE試驗(yàn)中對(duì)照組和試驗(yàn)組的基線心率升高與心血管事件和全因死亡率增加有關(guān)，而與血壓無關(guān)。其中定義為“高血壓前期”且心率≥80次/min的患者，被發(fā)現(xiàn)全因死亡率增加50％?？傊穆噬吲c血壓升高有關(guān)，并可增加高血壓進(jìn)展以及全因死亡率。

然而，當(dāng)區(qū)分考慮中心動(dòng)脈壓和外周動(dòng)脈壓時(shí)，心率和血壓之間的關(guān)系則更為復(fù)雜。最近的研究表明，中心動(dòng)脈壓和心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)及不良預(yù)后有關(guān)。日常的血壓值是在外周血管測(cè)量獲得的，即通常來自肱動(dòng)脈。但這種測(cè)量沒有考慮血管順應(yīng)性的變化，導(dǎo)致中心壓力和外周壓力測(cè)量之間的差異可高達(dá)20mmHg。而這顯著的差異可能是增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要臨床標(biāo)志。中心動(dòng)脈壓是指主動(dòng)脈根部血管所承受的側(cè)壓力，是來自心室收縮的前向壓力波和來自外周的后向反射的總和，通常通過測(cè)量橈動(dòng)脈血壓來計(jì)算分析所得。測(cè)量脈搏波速度（PWV）可以提供對(duì)中央動(dòng)脈僵硬度的了解，隨著中央動(dòng)脈變硬，反射波更早地返回到中央主動(dòng)脈并“增強(qiáng)”前向波以增加中心動(dòng)脈壓。而由反射波引起的中心動(dòng)脈壓的增加，通常被稱為增強(qiáng)指數(shù)（增大壓力/中心動(dòng)脈壓）。威爾金森等證明，通過增加心率會(huì)降低增強(qiáng)指數(shù)和中心動(dòng)脈壓。類似地，通過輸注異丙腎上腺素增加心率與增強(qiáng)指數(shù)的降低相關(guān)。在PWV增加的受試者中，心率和增強(qiáng)指數(shù)之間的關(guān)系可能更強(qiáng)。而PWV增加可升高中心動(dòng)脈壓而增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，中心動(dòng)脈壓可能是比肱動(dòng)脈血壓更重要的危險(xiǎn)因素。在Strong Heart研究中，中心動(dòng)脈壓與心血管結(jié)局的相關(guān)性高于外周動(dòng)脈壓。在調(diào)整中心動(dòng)脈壓后，可觀察到外周動(dòng)脈壓并不是心血管事件的重要預(yù)測(cè)因子。

β受體阻滯劑對(duì)心率和血壓的影響

高血壓存在冠狀動(dòng)脈疾病和心力衰竭等合并癥的情況下，建議將β-受體阻滯劑作為高血壓患者的治療選擇。除降低血壓外，更重要的目標(biāo)是降低心率和心肌耗氧量。然而，有研究表明，盡管傳統(tǒng)的β受體阻滯劑可能會(huì)降低外周動(dòng)脈壓，但它們?cè)诮档椭行膭?dòng)脈壓方面效果較差。在對(duì)32名患者進(jìn)行的交叉研究中表明，與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、鈣通道阻滯劑和利尿劑相比，阿替洛爾降低中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)的效果較差。一項(xiàng)氨氯地平-纈沙坦與氨氯地平-阿替洛爾聯(lián)合治療24周的393例原發(fā)性高血壓患者的研究顯示，氨氯地平-纈沙坦組的中心收縮壓與增強(qiáng)指數(shù)均降低，兩組肱動(dòng)脈血壓或PWV無差異。這些研究表明，雖然傳統(tǒng)的β受體阻滯劑會(huì)降低心率和外周動(dòng)脈壓，但它們?cè)诮档椭行膭?dòng)脈壓方面效果并不理想。

最近的研究表明，具有血管舒張功能的新型β受體阻滯劑可能會(huì)降低心率、外周動(dòng)脈壓、中心動(dòng)脈壓以及增強(qiáng)指數(shù)。Shah等人證明使用卡維地洛（可同時(shí)作用于β和α1受體,具有血管舒張作用）比阿替洛爾治療可更大程度地降低增強(qiáng)指數(shù)（卡維地洛-0.68％；阿替洛爾4.47％；P=0.04），且兩組間的血壓變化無顯著差異。在另一項(xiàng)研究中觀察到類似的結(jié)果，該研究比較了80例高血壓患者使用奈必洛爾與美托洛爾一年后的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)用奈比洛爾治療比美托洛爾治療的受試者肱動(dòng)脈血壓降低水平?jīng)]有明顯差異，但奈比洛爾治療組中心動(dòng)脈壓的下降程度較大。另一項(xiàng)研究表明奈比洛爾與阿替洛爾相比降增強(qiáng)指數(shù)的效果更明顯。在該研究中，心率的變化與增強(qiáng)指數(shù)呈負(fù)相關(guān)。新型β受體阻滯劑降低中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)的機(jī)制尚不清楚，可能與其通過對(duì)小動(dòng)脈的影響，減少脈搏波反射有關(guān)。

降心率藥物的臨床試驗(yàn)結(jié)果分析

通過長期臨床試驗(yàn)的不同結(jié)果，可分析β受體阻滯劑和心率降低對(duì)中心動(dòng)脈壓和增強(qiáng)指數(shù)的結(jié)果。當(dāng)β受體阻滯劑與降低心率的降壓藥比較時(shí)，由于考慮對(duì)中心動(dòng)脈壓的影響，有可能得到相似的結(jié)果。另一方面，與不降心率的降壓治療方案相比，β受體阻滯劑可能會(huì)增加心血管事件發(fā)生率。在INSEST試驗(yàn)中，超過20000名患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者被隨機(jī)分配到維拉帕米或阿替洛爾治療組。治療2年后，血壓控制水平和心血管事件的比率沒有差異。值得注意的是，雖然維拉帕米具有負(fù)性變時(shí)效應(yīng)，但阿替洛爾組心率降低的更為明顯（ 72.8次/min，69.2次/min，P <0.01）。在NORDIL研究中，沒有心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)地分配給地爾硫卓或阿替洛爾治療組中觀察到類似的結(jié)果。這些試驗(yàn)中多為比較β受體阻滯和鈣通道阻滯，可能是由于兩類藥物對(duì)心率和外周動(dòng)脈壓以及中心動(dòng)脈壓具有相似的影響。另一方面，當(dāng)β受體阻滯劑與不降低心率的藥物（如血管緊張素受體阻滯劑，利尿劑和二氫吡啶類鈣通道阻滯劑）進(jìn)行比較時(shí)，可觀察到β受體阻滯劑與心血管事件發(fā)生率增加有關(guān)。LIFE試驗(yàn)評(píng)估了氯沙坦與阿替洛爾在9193例高血壓患者中的作用，并證實(shí)隨機(jī)分配的受試者心血管疾病和卒中發(fā)生率均下降。MRC試驗(yàn)將高血壓舒張壓<115 mmHg的患者，分別使用利尿劑、阿替洛爾或安慰劑治療。與安慰劑相比，利尿劑治療與中風(fēng)、冠心病風(fēng)險(xiǎn)及心血管事件降低相關(guān)，在阿替洛爾和安慰劑組之間沒有觀察到差異。在ASCOT試驗(yàn)中，在培哚普利-氨氯地平組比利尿劑-阿替洛爾組原發(fā)性心血管事件結(jié)局（中風(fēng)，心血管事件以及全因死亡率）的比率更低。ASCOT子研究表明阿替洛爾與中心動(dòng)脈壓升高和增強(qiáng)指數(shù)增加相關(guān)，較低的心率與中心動(dòng)脈壓及增強(qiáng)指數(shù)增加有關(guān)。雖然以上是少數(shù)研究，但心率降低與中心動(dòng)脈壓升高和心血管不良事件之間似乎存在直接聯(lián)系。基于ASCOT相關(guān)研究表明，高血壓患者心率升高并不是必須要選擇β受體阻滯劑治療。LIFE、MRC和ASCOT試驗(yàn)中觀察到阿替洛爾組心血管事件發(fā)生率下降并不明顯，甚至增加，可能的原因是由于心率降低，這可能會(huì)增加增強(qiáng)指數(shù)和中心動(dòng)脈壓。

結(jié)論

由于多種原因，心率被認(rèn)為是評(píng)估高血壓病情進(jìn)展的一個(gè)組成部分。高血壓患者的心率增加（特別是靜息心率）已被確定為心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，對(duì)于合并心血管病危險(xiǎn)因素的高血壓患者應(yīng)該考慮降低心率治療。需要指出的是：如果降低心率的同時(shí)能夠有效降低外周動(dòng)脈壓及中心動(dòng)脈壓，可以帶來臨床獲益；如果降低心率的同時(shí)只降低外周動(dòng)脈壓，對(duì)中心動(dòng)脈壓沒有影響時(shí)不會(huì)帶來臨床獲益，甚至可能與臨床預(yù)后負(fù)相關(guān)。