浙江明州康復醫(yī)院 浙江 杭州 310000

【編者按】劉長文教授系我國最著名的康復重癥專家，浙江明州康復醫(yī)院首席醫(yī)學專家、浙江明州康復醫(yī)院醫(yī)療院長、浙江省醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會副主任委員、杭州市醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會主委、華東地區(qū)危重病急救醫(yī)學專業(yè)協(xié)作委員會常委、浙江省醫(yī)學會物理醫(yī)學與康復學分會重癥康復學組組長。重癥和兒童重癥康復學科帶頭人。原從事重癥醫(yī)學，目前從事重癥康復專業(yè)，對重癥康復有自己的獨到思考。主編完成【危重癥臟器支持與護理】【危重癥臨床監(jiān)測與處置】和【高危孕產(chǎn)婦重癥監(jiān)測與治療】等著作，均由人民衛(wèi)生出版社出版。領衘編寫浙江省重癥康復專家共識，倡導組織多學科團隊（MDT）參與康復計劃實施，促進患者更好恢復。獲杭州市德技雙馨名醫(yī)師稱號和第四屆中國醫(yī)師獎。

早在20世紀60年代，歐美的醫(yī)學專家就已經(jīng)提出在心內(nèi)科ICU中開展早期康復的重要性^[1]。我國在2010年之后，外科快速康復、重癥康復才逐漸走進了人們的視野。如何界定重癥康復的內(nèi)涵、其工作模式是什么？目前尚無統(tǒng)一認識。

一、目前我國重癥康復大概有三種形式

1.ICU為主的重癥康復：有調(diào)查研究顯示，ICU病人早期康復的實施率仍不足，實施質量不理想，我國ICU病人早期康復尚處于起步階段，ICU是醫(yī)院中一個特別的地方，它主要通過各種生命支持技術最大程度的挽救患者生命。隨著早期重癥康復的介入，它的深度和廣度得到了進一步擴展，逐步開始關注插管對呼吸系統(tǒng)帶來的不良影響，預防因各種并發(fā)癥導致的撤離呼吸機困難和住院時間延長，維持和改善身體功能，提高生活質量以及降低死亡率^[2]。因此，將早期重癥康復目標歸納為：①減少患者對機械通氣的依賴，促進分泌物的排出，預防肺不張，增加肺復張，改善通氣、順應性和通氣血流比，減少呼吸阻力和呼吸做功，優(yōu)化氧合；②改善呼吸和外周肌肉功能；③促進患者身體、精神和認知功能最大程度的恢復，重返生活和工作。但是，ICU中的早期重癥康復由于空間、設備、人力資源和醫(yī)療報銷等方面的限制，在臨床實踐中仍面臨重重困難^[3.4]。ICU環(huán)境中患者通常處于高鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且需要采用多種治療方式。該環(huán)境下各醫(yī)療人員協(xié)調(diào)不充分、治療時間沖突、治療理念不一是重癥康復實施的難點^[5.6]。

2.康復科為主的重癥康復：目前國內(nèi)學者已逐步認識到在ICU開展重癥康復的重要性，但具體臨床應用還在不斷實踐。南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院自2010年就已開設重癥康復，目前該醫(yī)院的重癥康復模式除ICU床旁康復外，還將神經(jīng)內(nèi)外科ICU無需生命救治但仍留置氣管插管及其他支持管道的重癥患者進行集中管理，提供康復治療服務。四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心則通過前移康復為神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學科、心臟內(nèi)科、心臟外科、燒傷科及肺癌中心等科室的重癥患者提供康復服務。干預內(nèi)容包括主動關節(jié)活動度訓練、體位適應性訓練、轉移訓練、步行訓練等；其中較多屬于無需生命救治的慢性危重癥患者（Chronic critical illness CCI）^[7.8.9]。

3.多學科協(xié)作的重癥康復：多學科協(xié)作的重癥康復更加強調(diào)康復醫(yī)學、重癥醫(yī)學及高壓氧醫(yī)學等多學科合作下開展的綜合性干預體系，主要針對ICU部分危重病人，如腦復蘇、重型顱腦損傷、重癥腦卒中、高位脊髓損傷、長期呯吸機支持的呼吸衰竭和ICU獲得性肌無力等患者，組建ICU+高壓氧（Hyperbaric Oxygenation.HBO）+康復的多學科聯(lián)盟重癥早期康復病房（high dependency units .HDU）。多學科協(xié)同工作（multi-disciplinary team，MDT）模式，是在保證醫(yī)療安全的前提下，對患者病情進行充分評估后采用MDT的集束化治療方案開展的一系列早期綜合治療及康復，其主要目的是最大限度地恢復患者的功能，縮短住院時間，促進患者盡早回歸社會^[10]。

二、建立多學科協(xié)作的必要性

多年來ICU緊迫、及時和密切地努力糾正急性臟器功能紊亂使患者生存成為可能，生存率是獨一無二的成功標準，但產(chǎn)生的大量CCI并沒有成熟的治療經(jīng)驗。ICU幸存者給世界范圍內(nèi)衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了很多問題，目前，在美國每年有400萬-700萬人次入住ICU，這些患者中大部分可存活，但幸存者中有10-15%進展為CCI，CCI的特點是持續(xù)臟器衰竭和依賴持續(xù)的生命支持，包括長期使用呼吸機通氣（PMV）的綜合癥和腎臟透析治療（RRT）。目前，每年美國有10萬的CCI患者，每年花費約200萬美元，這一數(shù)據(jù)會隨著老齡和重癥治療需求而繼續(xù)上升。隨著越來越多的重癥監(jiān)護患者生存，更多患者將進入CCI，而不是立即全面恢復^{[11.12.13.14.]}。

近年來隨著較多臨床研究表明顱腦損傷患者早期高壓氧治療（Hyperbaric Oxygenation Therapy HBOT），可明顯提高遠期預后質量，對暫不能脫機患者應在損傷后48h帶呼吸機HBOT^{[15.16.17.18]}。心肺復蘇早期HBOT臨床證明遠期效果明顯，專家建議各種原因引起的心肺復蘇后急性腦功能障礙患者可考慮選擇包含高壓氧的綜合治療，早期帶呼吸機HBOT效果更佳^{[19.20.21.22]}。嚴重的外傷性高位脊髓損傷患者，長期呼吸機使用和臥床會導致嚴重后果。臨床研究表明，早期手術減壓復位和內(nèi)固定有利于術后早期康復鍛煉，有學者認為早期HBOT可提高脊髓損傷患者神經(jīng)功能障礙患者的體育鍛煉能力，HBOT持續(xù)3周，41%的患者肺活量提高10%以上，疲勞相關的代謝并發(fā)癥減少^[23..24.25]。早期康復治療應與疾病治療同時進行，患者入ICU24h后即評估患者生理功能，如穩(wěn)定實施早期康復治療。

2O世紀七八十年代，當我國高壓氧剛剛興起時，國外已有使用艙內(nèi)呼吸機的報道了。如美國Sechrist公司生產(chǎn)的Sechrist500A型呼吸機，國外應用艙內(nèi)呼吸機已有2O余年的歷史，而我國只有幾年，而國產(chǎn)的艙內(nèi)呼吸機更是剛剛起步，隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展和高壓氧醫(yī)學的不斷進步，較多資料証明高壓氧與機械通氣的合二為一，既擴大了高壓氧治療的適應證，又充分發(fā)揮了機械通氣的優(yōu)勢，使危重癥患者的早期高壓氧治療成為可能，高壓艙內(nèi)專用呼吸機的應用將快速推動重癥康復醫(yī)學的發(fā)展^[26.27.]。

上述疾病的綜合治療是單一ICU、高壓氧科和康復科難以完成的.重癥患者的康復醫(yī)療根據(jù)歐美發(fā)達國家的經(jīng)驗，重癥康復是以疾病為中心打破現(xiàn)科室分布壁壘，采用多學科合作治療的集束化方案，對重癥患者實施超早期的綜合康復治療體系，更加強調(diào)臟器康復、肢體康復和精神心理康復。應在有關臨床?？平M織MDT參與制定綜合康復計劃。并由醫(yī)生、治療師和護士等協(xié)調(diào)進行，此外，還要對陪護和家屬進行有關的健康教育。

三、重癥康復的多學科（MDT）組建

為了促進危重病人恢復，在ICU和普通病房之間提供中級護理或高依賴護理單元（high dependency units .HDU）是歐美國家較為廣泛采用的方法，英國ICU“階梯式單元”比較普遍，因為人均ICU床位比較少，在中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立HDU己有20多年的歷史.建立當初是為普通外科，神經(jīng)外科和心臟外科提供術后恢復，并為是否進入ICU提供決策..奧大利亞HDU已在許多醫(yī)院建立，可促進高危手術的快速恢復，減少ICU的工作量。美國醫(yī)院和衛(wèi)生系統(tǒng)對危重癥恢復階段，但仍有持續(xù)臟器衰竭需繼續(xù)治療患者開發(fā)出ICU的替代方案，如美國長期急性治療醫(yī)院（Longterm acute treatment Hospital：LTAC）是ICU的另一種替代方式，美國政府嚴格將LTACs定義為在這里患者平均停留時間≥25天，可準確的定義LTACs是專門為CCI患者設計的病房，這意味著可以在亞重癥監(jiān)護背景下提供ICU病房的所有服務，因為他們明確地不治療急性危重病外，對常期使用呼吸機支持慢性危重癥患者可提供定期運動療法（physical?therapy PT）和作業(yè)治療（Occupational Therapy OT），部分患者接受了高壓氧（HBO）等治療，還可通過多學科團隊（MDT），規(guī)范撤機和早期活動來改善預后，這些方法己證明可改善ICU患者住院時間和預后^{[28  29 30 31 ]}。

重癥康復為主的HDU在硬件設施上，更強調(diào)的是大型康復設備的接入，如高壓氧艙，多功能站立床，運動踏車，減重體力訓練設備等，對醫(yī)生、治療師和護士有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學科基礎知識，更要熟練掌握康復和高壓氧等治療技術。重癥患者早期利用ICU+高壓氧+康復的綜合處理模式，將使早期促醒和遠期功能的恢復成為可能，建立重癥康復為主的HDU，即ICU-HDU-普通病房形成一個完整的治療鏈。

四、多學科協(xié)作重癥康復的實踐

Bessereau J等較早的開展高壓氧與ICU聯(lián)合，對ICU急危重癥，如急性呼吸窘迫綜合征在呼吸機支持下高壓氧治療^[32]，筆者曾對腦血管意外，嚴重顱腦損傷，缺血缺氧性腦病等開展早期呼吸機支持下高壓氧治療1千多例次，未發(fā)生一例重大艙內(nèi)安全事故^[33]。為確保危重癥患者在高壓氧艙內(nèi)治療期間安全，陪艙應是ICU或急診科的醫(yī)護人員，對人機不協(xié)調(diào)，突發(fā)氣胸有一定處理能力。

目前國內(nèi)僅有很少數(shù)醫(yī)院建立了HDU，以多學科協(xié)作對危重癥急性期、亞急性期進行早期綜合康復治療為主的HDU更少^[34]。歐美國家對HDU己有二十多年的發(fā)展過程，HDU根據(jù)不同疾病的需求收治病種也有所不同，如重癥康復、呼吸機脫機中心、慢性臟器功能障礙支持和外科加速康復等^{[35.36，37，38.39]}。HDU的建立進一步推動了重癥醫(yī)學的發(fā)展，使患者在ICU停留時間明顯縮短，同時也促進康復醫(yī)學與臨床醫(yī)學的融合，更加重視多學科共同參與重要臟器整體康復的理念。重癥康復MDT的集束化治療不是治療創(chuàng)新，而是管理方法的改近，采用MDT由ICU、HBO和康復科共同參與治療方案，其總體方案由HDU醫(yī)師最終決定，科室相關人員熟知重癥康復理論和專業(yè)培訓，并有具體執(zhí)行指南或有系統(tǒng)的教育和規(guī)范化管理，有講課計劃，加強對對家屬的教育，提高家屬參與度，并注重遠期療效評估。

重癥康復醫(yī)學應強調(diào)以疾病為中心，多學科合作，對危重患者行超早期的綜合康復治療體系。從重癥康復的視角考慮：康復治療并非單純的物理治療（Physical Therapy PT）、作業(yè)治療（Occupational Therapy OT）和語言治療（Speech Therapy ST）?？祻?/span>（rehabilitation）本意是指綜合協(xié)調(diào)地應用各方面的措施促使患者功能恢復，重癥康復更強調(diào)臟器康復、肢體康復和精神心理康復，樹立綜合性干預體系由多學科合作向多學科交叉融合發(fā)展是今后發(fā)展的趨勢。

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