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重癥康復(fù)與臨床救治應(yīng)“雙管齊下”

 伊旺盛鄭州 2018-07-27

當(dāng)前,我國醫(yī)療行業(yè)正在經(jīng)歷一場前所未有的變革,以個性化醫(yī)療、基因組學(xué)醫(yī)療大數(shù)據(jù)和人工智能為基礎(chǔ)的精準(zhǔn)醫(yī)療正在成為未來醫(yī)療的主要形態(tài)和目標(biāo)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展,康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床更加緊密結(jié)合,相互滲透??祻?fù)醫(yī)學(xué)伴隨社會發(fā)展和需求,在各國逐漸發(fā)展起來的一門新興學(xué)科。中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志于2018年第1期發(fā)表的《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》標(biāo)志著國內(nèi)重癥康復(fù)的一個新起點,推動了“臨床-康復(fù)一體化”模式的融合。




重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展催生了重癥康復(fù)


ICU收治的都是病情危重的患者,以前的ICU我們關(guān)注更多的是搶救成功率,病人心功能改善了,血壓恢復(fù)了,能活下來了,治療的目的就達(dá)到了。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,臨床救治水平不斷提高,應(yīng)對突發(fā)事件的快速反應(yīng)能力不斷增強,救治對象的死亡率降低,生存率提高,生存者的功能恢復(fù)或改善從而成為重癥醫(yī)學(xué)關(guān)注的焦點,其中從救命到了提高生存質(zhì)量。ICU的康復(fù)治療目標(biāo)為防止并發(fā)癥和殘疾的產(chǎn)生,因此在病理生理狀態(tài)下從事康復(fù)預(yù)防性干預(yù)是必要的和可行的,對于已經(jīng)產(chǎn)生的殘疾情況要求康復(fù)治療人員盡可能的采用效果顯著和有效的康復(fù)治療手段,康復(fù)治療策略包括促進(jìn)恢復(fù)及后續(xù)的功能恢復(fù),重癥康復(fù)與臨床救治應(yīng)該同時進(jìn)行。



患者在生命之后存在的三大問題:包括軀體、認(rèn)知和精神問題,尤其是認(rèn)知功能障礙,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量;此外,獲得性衰弱是生存者普遍存在的功能障礙,康復(fù)介入完全必要,這方面的循證研究日益增多,從而肯定了重癥康復(fù)的重要性。


康復(fù)目標(biāo)


重癥康復(fù)是集監(jiān)護(hù)、治療、護(hù)理和康復(fù)為一體,適合生命體征及病情趨于平穩(wěn),但仍需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理和康復(fù)治療的患者。以防止并發(fā)癥,預(yù)防功能退化和功能障礙,改善功能性活動能力和生活質(zhì)量,縮短機械通氣/ICU/總住院時長,降低醫(yī)療支出為目標(biāo)。



重癥康復(fù)與臨床救治的關(guān)注點


臨床救治著眼于機體的結(jié)構(gòu)和功能水平,重點在于維持和恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)以及恢復(fù)各項生理指標(biāo)的穩(wěn)定。重癥康復(fù)干預(yù)則著眼于改善功能,活動與參與能力,并考慮患者的家庭和職業(yè)環(huán)境,以及當(dāng)采取何種措施保證其安全轉(zhuǎn)出ICU。


重癥康復(fù)與臨床救治“齊步走”


由于重癥患者最早是在ICU、急診科重癥觀察室以及相關(guān)臨床??平邮芫戎危虼?,重癥康復(fù)的場所首先就是這些科室。由于康復(fù)醫(yī)學(xué)常被相關(guān)學(xué)科的醫(yī)生誤解為是解決疾病后期功能障礙問題的學(xué)科,因此普遍的想法是對于尚處于生命體征相對不穩(wěn)定的ICU患者來講康復(fù)的介入似乎言之過早。


近些年來ICU在全世界醫(yī)療體系中得到迅速發(fā)展,其救治不再局限于??撇』?,更多患者由于其復(fù)雜綜合病癥涉及多個學(xué)科??祻?fù)要介入,必然需要將陣地從康復(fù)科前移,與臨床學(xué)科的救治實行同步,這是開展重癥康復(fù)的先決條件?;颊邠尵瘸晒?,病情穩(wěn)定后,會從ICU等重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)往臨床科室的普通病房,包括康復(fù)科病房,此時的重癥康復(fù)場所也應(yīng)該隨著患者轉(zhuǎn)向相應(yīng)的臨床科室,實施進(jìn)一步的全方位康復(fù)。這也是“臨床-康復(fù)一體化”模式的核心體現(xiàn)。



重癥康復(fù)的介入時機與手段


需要明確的是重癥康復(fù)的介入時機與介入手段是兩個不同的概念。介入時機強調(diào)的是康復(fù)介入的時間,介入手段關(guān)注的是康復(fù)介入的手段。重癥康復(fù)應(yīng)該在患者入住的24h內(nèi)介入,以與臨床救治同步;而重癥康復(fù)介入的方法和手段則應(yīng)因人而異。

 

危重疾病常出現(xiàn)嚴(yán)重的肌無力、心理及認(rèn)知功能障礙等后遺癥,對患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后產(chǎn)生極大的影響。臨床學(xué)科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科以各種形式緊密合作的骨科康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)、老年康復(fù)、心臟康復(fù)、呼吸康復(fù)、重癥康復(fù)、腫瘤康復(fù)、產(chǎn)科康復(fù)等都逐步開始在各級醫(yī)院出現(xiàn)。這種局面不僅可以極大地提升臨床效果,而且有利于減少無效醫(yī)療,改變醫(yī)療結(jié)局的觀念,同時也為全面實現(xiàn)預(yù)防-治療-康復(fù)三結(jié)合的醫(yī)療方針提供基礎(chǔ)。



規(guī)范評定與治療,同步推進(jìn)重癥康復(fù)臨床研究


要推動重癥康復(fù),從一開始就要強調(diào)規(guī)范評估和治療。《神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》引導(dǎo)現(xiàn)階段重癥康復(fù)。ICU是重癥康復(fù)的第一場所,規(guī)范化評估涉及ICU和康復(fù)科的跨學(xué)科評估,其可信度尤為重要。

 

重癥康復(fù)的安全性和有效性已被臨床證實,但仍需要積極開展設(shè)計合理的循證研究,提供更多、更有效的證據(jù),未來該領(lǐng)域的研究需要研究不同的干預(yù)方式和干預(yù)時間的有效性。由于重癥康復(fù)對象的特性及倫理的限制,很難開展比較康復(fù)治療與對照組療效的研究,但可以觀察在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,給予額外康復(fù)干預(yù),比較額外干預(yù)手段的效能,此研究符合倫理學(xué)的要求,比較容易開展。重癥康復(fù)與臨床救治并駕齊驅(qū),可顯著提高臨床療效,并有利于提高患者的預(yù)后質(zhì)量,值得臨床推廣。


總結(jié)  
重癥康復(fù)的出現(xiàn),證明了康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床學(xué)科的無縫對接,目標(biāo)導(dǎo)向活動的規(guī)范化治療結(jié)合促進(jìn)了專業(yè)間的溝通;重癥康復(fù)的發(fā)展將會進(jìn)一步加快二者的融合,加快“臨床-康復(fù)一體化”的實現(xiàn)。期待著更多、更有意義的與重癥康復(fù)有關(guān)的臨床研究論文的發(fā)表,以便為重癥康復(fù)安全性及有效性提供更多的科學(xué)證據(jù)重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的順利開展、最大化地改善重癥患者的生存質(zhì)量。



來源:國際康復(fù)會議與展覽

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