抗血小板藥物導致消化性潰瘍患者，如何優(yōu)選PPI？

醫(yī)學abeycd 2021-10-13

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孫劍勇

抗血小板藥物已廣泛應用于冠心病的治療及二級預防中，有效降低了心血管疾病的發(fā)生發(fā)展¹。2021年《冠心病心臟康復基層合理用藥指南》指出：若無禁忌癥，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林；對不能耐受阿司匹林者，氯吡格雷可作為替代治療²。對于急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者，無論是否接受經皮冠狀動脈介入治療術(PCI)治療，均可考慮雙聯抗血小板治療(DAPT，即阿司匹林+氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛)³。但是，抗血小板藥物可損傷消化道黏膜，導致消化性潰瘍(PU)、出血等嚴重并發(fā)癥，甚至危及生命^1,4。因此，如何防治抗血小板藥物所致消化道損傷，是臨床研究的重要課題之一。而PPIs作為各大指南推薦的消化道損傷防治首選藥物，如何優(yōu)選尤為重要！

本文將從抗血小板藥物導致消化道損傷/PU的機制、盡早干預消化道損傷的必要性和首選藥物PPI的選擇策略等方面進行論述。

長期從事消化系統(tǒng)常見病、危重病及疑難病的臨床診治工作。

主持或參與省部級課題5項，發(fā)表SCI論文10余篇。

抗血小板藥物導致消化道損傷/PU的機制

阿司匹林可通過局部和全身作用造成消化道損傷，表現為直接刺激、損傷消化道黏膜，和通過抑制環(huán)氧化酶活性，導致前列腺素(PG,主要調控胃腸道血流和黏膜功能)生成減少，從而引起消化道損傷，造成PU和出血^5,6(圖1)。

圖1

氯吡格雷和替格瑞洛等腺苷二磷酸(ADT)受體抑制劑可阻礙新生血管生成和影響潰瘍愈合，進一步加重消化道損傷⁶(圖2)。

圖2

當氯吡格雷/替格瑞洛與阿司匹林聯合用藥(DAPT)時，消化道損傷更為嚴重⁶。

消化道損傷/出血與DAPT治療
持續(xù)時間呈正相關，應盡早干預

國內外指南共識指出：服用DAPT的患者在不足1年及超過1年治療期間的出血風險均與治療持續(xù)時間成比例相關，且消化道損傷多發(fā)生在用藥后12個月內，3個月時損傷達到高峰^6,7。

研究表明：ACS患者PCI術后服用DAPT的患者上消化道出血累計發(fā)生率在12個月內逐漸上升⁸(圖3)。因此，應盡早干預，預防消化道損傷和出血的發(fā)生。

圖3

PPI是預防和治療消化道損傷/潰瘍/出血的首選藥物

國內外各大指南^3,7,9-11推薦：PPI是預防和治療消化道損傷/潰瘍/出血的首選藥物(圖4)。

圖4

一項納入345項研究的大型Meta分析顯示：PPI可有效治療消化道損傷，實現內鏡下潰瘍愈合¹²(圖5)。

圖5

PPI各有不同，與氯吡格雷聯用時
應選擇沒有爭議的PPI

由于部分PPIs會影響同樣經CYP2C19代謝的藥物，如氯吡格雷。因此對于服用氯吡格雷的患者，應遵循藥品說明書，選擇沒有爭議的PPI ¹³。

奧美拉唑和艾司奧美拉唑說明書明確指出應避免與氯吡格雷聯用^14,15；氯吡格雷FDA/EMA說明書也同樣強調避免與奧美拉唑和艾司奧美拉唑聯用^16,17。

雷貝拉唑FDA說明書顯示：與雷貝拉唑聯用，氯吡格雷活性代謝產物平均曲線下面積(AUC)較與安慰劑聯用降低約12%¹⁸。研究亦表明雷貝拉唑可顯著降低抗血小板藥物的活性¹⁹(圖6)，且雷貝拉唑與氯吡格雷聯用顯著增加不良結局風險(OR=2.83, 95% CI 1.96-4.09)²⁰。

圖6

然而，泮托拉唑說明書指出：泮托拉唑與氯吡格雷聯用時，無需調整氯吡格雷劑量²¹。

泮托拉唑是抗血小板藥物聯用的優(yōu)選PPI

1、泮托拉唑不影響抗血小板藥物療效

研究顯示，泮托拉唑不影響阿司匹林+氯吡格雷聯用時的抗血小板療效²²(圖7)；另有研究表明，泮托拉唑對氯吡格雷和替格瑞洛的抗血小板效果無影響²³(圖8)。

圖7

圖8

2、泮托拉唑安全性好，與氯吡格雷等多種藥物聯用時無相互作用

與奧美拉唑、艾司奧美拉唑、雷貝拉唑等PPI相比，泮托拉唑與CYP2C19的親和性最低，潛在藥物相互作用小^24-27(圖9)；且與24種臨床常用藥物聯用時無相互作用^21,28-30(圖10)。

圖9

圖10

結論

阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板藥物可損傷消化道黏膜，導致消化道潰瘍和出血；國內外指南推薦PPI是防治消化道損傷的首選藥物，與抗血小板藥物聯用時應選擇沒有爭議的PPI。泮托拉唑不影響抗血小板藥物的療效，聯用時無需調整氯吡格雷劑量，安全性好，是與抗血小板藥物聯用的優(yōu)選PPI。

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