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ACS合并消化道出血，抗栓治療是否繼續(xù)？阿司匹林和氯吡格雷如何二選一？哪些PPI可以與氯吡格雷聯(lián)用？再出血了怎么辦？看完此文，這4個問題迎刃而解！ 記者 | 渝小蘇 來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道 上周推送的一文中，我們討論了ACS合并消化道出血的4張評分表（可點擊右側(cè)藍字閱讀：4張評分表，教你合理評估ACS合并上消化道出血），今天我們來討論在臨床處理中容易遇到的問題和治療策略。 一 抗栓是否繼續(xù)？一場出血和缺血的博弈 根據(jù)《2016年中國ACS抗栓治療合并消化道出血多學(xué)科專家共識》，臨床上要依據(jù)出血程度和缺血風(fēng)險調(diào)整抗栓治療的策略。 1. 小出血（如BARC＜3型）患者，可以充分止血及監(jiān)測下繼續(xù)服用抗栓藥物； 2. 嚴重出血（如BARC≥3型）或內(nèi)鏡提示高危（Forrest分級I-IIb）的患者，應(yīng)考慮減少藥物種類及劑量。當出血無法控制或可能威脅生命時，應(yīng)立即停藥； 3. 血栓事件高風(fēng)險患者（如裸金屬支架BMS植入≤1個月，或藥物洗脫支架DES植入≤3個月）應(yīng)積極采用內(nèi)鏡下止血治療，并盡可能保留雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。 那么，出血后停用抗血小板藥物的患者，應(yīng)該何時開始抗血小板治療是安全的呢？指南提出，滿足以下條件則考慮出血得到控制，5天后可恢復(fù)使用抗血小板藥物： 1. 血流動力學(xué)穩(wěn)定； 2. 不輸血情況下，血紅蛋白保持穩(wěn)定； 3. 血尿素氮BUN不繼續(xù)升高； 4. 腸鳴音不活躍； 5. 便潛血轉(zhuǎn)陰（非必須條件） 二 阿司匹林or氯吡格雷，孰走孰留？ 我們先談阿司匹林。出于對出血事件的恐慌，很多患者會在消化道出血后停用阿司匹林，但是實際上已經(jīng)有大量研究證明，上消化道出血后長期停用阿司匹林將增加全因死亡率。 2015年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會的指南中，用流程圖的方式展現(xiàn)了不同出血風(fēng)險病變下阿司匹林的處理原則，并建議如有可能，盡量維持阿司匹林的治療。 除此之外，合并有消化性潰瘍并服用PPI的患者，阿司匹林不會影響潰瘍的愈合，而氯吡格雷則明確證明會影響胃粘膜的修復(fù)。因此，對于單用阿司匹林的消化性潰瘍出血患者，不建議使用氯吡格雷替代阿司匹林，而應(yīng)該給予阿司匹林聯(lián)合PPIs的治療。 三 當PPI遇上氯吡格雷 氯吡格雷和許多PPI一樣，都有共同的代謝途徑，即肝細胞色素P450 （CYP2C19），因此，合用PPI可能會導(dǎo)致藥效減弱。 但是，好在不同PPI之間代謝途徑有所不同：泮托拉唑除通過P450系統(tǒng)代謝外，還通過“轉(zhuǎn)硫基旁路”代謝，雷貝拉唑則不直接通過P450系統(tǒng)代謝，二者對P450酶的影響最小。 因此，如果以PPI對CYP2C19的抑制強度來排名，應(yīng)該是：泮托拉唑＝雷貝拉唑＜埃索美拉唑＜奧美拉唑＜蘭索拉唑。臨床上推薦泮托拉唑或雷貝拉唑與氯吡格雷聯(lián)用。 四 再出血，難以回避的“傷” 發(fā)生消化道出血后，再出血是醫(yī)生和患者都難以避免的問題?？傮w來說，約13%的成功止血患者會發(fā)生再出血，而且其中約50%是發(fā)生在成功出血后的前3天。因此，如何做好出血時的急性期管理，對減少再出血風(fēng)險尤為重要。 2008年發(fā)表在Am J Gastroenterol的綜述指出，再出血的預(yù)測因素有以下幾方面： 1. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定； 2. 活動性出血； 3. 潰瘍＞2cm； 4. 潰瘍位于十二指腸后部； 5.潰瘍位于胃小彎。 那么，如何防治再出血呢？以下有4點建議： 1. 高劑量靜脈PPI可降低再出血患者死亡率。 2. 73%的再出血患者可再次通過內(nèi)鏡成功止血。因此，建議再出血后盡早行內(nèi)鏡檢查。 3. 對于難治性出血患者，介入栓塞治療成功率可達93%。因此，再次內(nèi)鏡止血未成功患者可考慮介入栓塞治療。 4. 內(nèi)鏡顯示，無法控制的大出血或經(jīng)內(nèi)鏡和介入栓塞治療仍無法止血的患者，建議行外科手術(shù)治療。 關(guān)于會議： 2017年5月25-28日，“第十一屆東方心臟病學(xué)會議”在上海世博中心召開，會議學(xué)術(shù)內(nèi)容涵蓋心血管疾病預(yù)防、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病介入、心律失常、心力衰竭、結(jié)構(gòu)性心臟病、肺循環(huán)疾病、心血管病影像、血栓相關(guān)病、心臟康復(fù)、精準與再生醫(yī)學(xué)、心血管護理等領(lǐng)域。 東方會力求多角度探討心血管病領(lǐng)域現(xiàn)代科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，大會注重基層需求，注重中青年骨干開展跨學(xué)科和跨地區(qū)聯(lián)合研究，為心血管同仁間切磋技藝、百家爭鳴提供廣泛交流的平臺。《醫(yī)學(xué)界》東方會報道組將持續(xù)為您帶來會議最新熱點報道，敬請期待！ |
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